走马观花之泌尿系疾病：膀胱癌（下）

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叶海云

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膀胱癌的分类：

移行细胞癌 95%

乳头状 70%
非乳头状 30%

非移行细胞癌 5%

鳞状细胞癌
腺癌
肉瘤
小细胞癌
转移癌

膀胱癌的分期采用 TNM 分期：

Ta 非侵润乳头状癌
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织
T2a 肿瘤侵犯浅肌层
T2b 肿瘤侵犯深肌层
T3 肿瘤侵犯膀胱周组织

T3a 镜下
T3b 肉眼

T4a 肿瘤侵犯前列腺，子宫或阴道
T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁

膀胱癌 TNM (8th Edn. 2017 )

T (Primary tumour )

TX 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤
Ta 非侵润乳头状癌
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织
T2a 肿瘤侵犯浅肌层
T2b 肿瘤侵犯深肌层
T3 肿瘤侵犯膀胱周组织

T3a 镜下
T3b 肉眼

T4a 肿瘤侵犯前列腺，子宫或阴道
T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁

膀胱癌的风控策略：

非肌层侵润性肿瘤分为低风险，中风险，高风险。AUA/SUO，EAU 指南 EORTC 风险评估依据：肿瘤数量，复发率，T 分期，原位癌，肿瘤分级。

膀胱癌的预防：

2019 年，少量证据示多吃蔬菜水果降低风险。黄色蔬菜，胡萝卜，富硒食物，枸橼酸类水果，十字花科蔬菜，有一定的预防作用。有限证据示茶有预防作用。多饮水，有防癌作用。

膀胱癌的筛查：

至 2019 年，无证据示有效的筛查方法。

膀胱癌的治疗：

取决于分期。非肌层侵润性癌： TURBT，膀胱内灌注化疗或免疫治疗。肌层侵润性癌： II 期/IIIA 期，根治性膀胱切除术+新辅助化疗，或 TURBT 加化疗，部分膀胱切除+新辅助化疗。IIIB/IVA:顺铂为基础的化疗加根治性膀胱切除，再化放疗或观察。Stage IVB (不能切除肿瘤): 对症治疗。转移: 顺铂为基础化疗。不能耐受顺铂者，以卡铂为基础的化疗。化疗禁忌者： PD L1 阳性者可用检查点抑制剂。鳞癌和腺癌: 根治性膀胱切除术。非肌层侵润性癌，TURBT，既诊断也可治疗。肌层侵润性癌，二次电切，染色膀胱镜检。近一半高级别肌层侵润性癌，首次电切后有残留。

膀胱癌化疗：

膀胱灌注化疗，电切后即刻灌注 1 次有效，药物有丝裂霉素，表柔比星，吡柔比星，吉西他滨。电流增强技术，射频加热技术，协同化疗作用。

膀胱癌的免疫治疗：

卡介苗膀胱灌注，较膀胱化疗灌注好，副反应较大。BCG 种类 (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172 )。BCG 感染，三联抗结核药，6 个月，吡嗪酰胺耐药，不选。

TURBT 后随访：

低风险者，3 个月复查膀胱镜，1 年，此后每年 1 次膀胱镜，5 年。中风险，3 个月 1 次膀胱镜，1 年，3-6 个月 1 次膀胱镜，5 年，以后，每年 1 次膀胱镜。复发者，每 3 个月 1 次膀胱镜，2 年，每 6 个月 1 次膀胱镜，5 年，以后，每年 1 次膀胱镜。

T1G3/High grade：

淋巴侵犯，根治性膀胱切除。

肌层侵润性癌：

膀胱部分切，膀胱全切+尿流改道，原位膀胱。治疗方案取决于患者意见，年龄，肾功能，病灶位置。双侧盆淋巴结清扫，基本应清除髂外、髂内和闭孔淋巴结。并发症多，术后 90 天内，50-65%有各种并发症。手术死亡率 7% 。即使根治性切除后，50%在 2 年后出现远处转移。

膀胱癌的新辅助化疗：

术后 5 年生存率从 45%提高至 50%。化疗方案甲氨喋呤+长春新碱+阿霉素+顺铂(MVAC )和吉西他滨+顺铂 (GC )。辅助化疗对高分期患者无显效。

T2 或原位癌：

特定患者可行 3 模疗法，电切，化疗，放疗。

膀胱部分切除术：

孤立肿瘤，无原位癌。可新辅助化疗，部分切除，淋巴结清扫。脐尿管腺癌，可行脐尿管及脐全切+膀胱部分切除。

膀胱转移性癌：

一线治疗，顺铂为基础化疗，部分缓解 39-65%，完全缓解 12-35%。不能耐受化疗者，阿特珠单抗 Atezolizumab 或 Pembrolizumab 帕博利珠单抗。如有骨转移，二磷酸盐，地舒单抗预防骨髂并发症。二线治疗，紫杉醇单药化疗，长春氟宁单药化疗，吉西他滨，培美曲唑, 草酸铂, 异环磷酰胺化疗。靶向治疗：厄达替尼，反应率达 40%。5 种免疫治疗药物在美国获批：抑制 PD-1 或 PD-L1，帕博利珠单抗 Pembrolizumab，纳武单抗 nivolumab, Avelumab, atezolizumab 和德瓦鲁单抗。监测与反应：增强 CT,骨扫描。

膀胱癌预后：

5 年生存率，非肌层侵润性癌 95%，肌层侵润性癌 69%。非肌层侵润性癌，70%复发，30%进展为肌层侵润性癌， (T1 or T2, N0 )，78%，(T3, N0 ) 47%，(N+, irrespective of T stage ) 31%。局部进展和远处转移，无化疗，中位生存期 3-6 个月。有化疗（顺铂基础），中位生存期 15 个月。5 年生存率 5-year 仍 15%。预后因素：高龄，高级别，病理分期，淋巴结转移，淋巴血管侵犯，切缘阳性，淋巴结阳性率。

膀胱癌对生活质量影响：

根治性膀胱切除后，排尿和性功能障碍，尿袋外观影响，家庭和社会关系，收入，整体健康，焦虑和抑郁。年轻，单身者易出现治疗后心理问题。

膀胱癌的流行病学：

2017 年，全球膀胱癌致 196,000 死亡，2018 年，6/10 0000，新发，2/10 0000，死亡。黎巴嫩发病率最高，吸烟与石化空气污染有关男性比女性高 4 倍，雄激素受体可能有关，非洲血吸虫病，鳞状细胞癌高，女性进展快，预后差。在中国，膀胱癌，在所有肿瘤中，发病率排第 14 位，致死率，排 16 位，2018 年，82,300 新发。38,200 死亡。大部分非肌层侵润性癌 (75%)，肌层侵润性癌(25%)，原位癌 2.4%。