星形细胞瘤

低级别胶质瘤通常在年轻成人中发生，平均年龄约为40岁。该疾病的典型症状包括癫痫和长期存在的症状。然而，患者也可能出现占位效应的症状，如头痛、肢体无力等局灶性症状、行为和个性改变、视觉功能缺失、语言障碍。虽然突然出现颅高压和占位效应引起的症状和体征不常见，但仍需注意。

毛细胞型星形细胞瘤生长于大脑或小脑半球，其典型影像学表现是强化结节及与肿瘤相连的囊腔。这种肿瘤也可位于视路或中脑被盖，但囊性变不常见。弥漫性低级别星形细胞瘤通常位于幕上额区，CT表现为等密度或低密度占位性病灶，伴轻微强化或不强化。而在MRI上则表现为T1加权相呈不强化的低信号，T2加权相呈高信号。少枝胶质瘤在CT上可见钙化，其MRI表现类似其它低级别胶质瘤，像弥漫性低级别星形细胞瘤一样，该肿瘤通常也不强化。

尽管根据MRI或CT的“典型”表现，诊断为低级别胶质瘤而进行活检或切除，一般可得出一致的病理学结论，但在准确性方面，仅根据MRI或CT表现进行肿瘤分级尚存局限性。研究表明，随着病人年龄的增加，高级别胶质瘤的发生率呈现递增趋势。因此，常规影像学在正确判断低级别胶质瘤的组织学改变方面仍存在局限性。

虽然多数非毛细胞型低级别胶质瘤在CT或MRI上无强化表现，但近1/3的肿瘤可表现一定程度的强化。这种强化通常为小的斑片状。若CT或MRI出现明显强化，尤其伴中央区坏死者，一般提示为进展性肿瘤。对一些病理诊断为低级别胶质瘤的病人来讲，造影剂强化被认为是一种不良的预后因素。研究者提出应把影像学上的强化看作是微血管增殖的大体表现，且该肿瘤应属恶性。

诊断明确的低级别少枝胶质瘤病人在随访和监护过程中可能出现恶变，临床上表现病情恶化征象，影像学检查见肿瘤生长速度加快。若以前没有强化表现的低级别胶质瘤出现新的强化灶，应特别当心肿瘤恶变。三维磁共振波谱（MRS）可用于肿瘤代谢性改变的影像研究，应用这种方法确定的肿瘤生物活性体积与肿瘤解剖体积（T2加权相测定的体积）之间呈相关性。因此，作者提出基于CNI测定的肿瘤生物活性体积有助于确定立体定向活检和手术切除的肿瘤范围。动态增强MRI研究低级别胶质瘤的预后和肿瘤血管生成的关系，发现放疗后肿瘤内高血容量的部分可出现早期复发，且大于40Gy放疗后的6-12个月可出现正常脑和肿瘤的血容量下降（平均下降30%）。这些变化在不强化的肿瘤也可测出，提示应用动态增强MRI有助于发现那些血管形成增加的肿瘤，并提示预后不良。

一位46岁的女性患者因头晕和四肢乏力入院。初步检查显示，患者的神志清醒，双瞳等大等圆，颈椎活动轻度受限，四肢肌力四级，感觉障碍，病理反射弱阳性。进一步的头颈磁共振检查揭示了颈髓内的占位病变，颈髓明显受压伴水肿，肿瘤强化不明显，边界不清。

在神经电生理监测下，结合超声吸引，医生成功切除了肿瘤。术后一月，复查磁共振显示肿瘤已被完全切除，颈髓逐渐恢复正常体积。患者的四肢活动自如，神经症状明显改善。

脑干肿瘤是一种罕见的颅内肿瘤，占所有颅内肿瘤的1.4%。这类肿瘤主要由神经胶质细胞组成，其中最常见的是星形细胞瘤和极性成胶质细胞瘤。其他类型包括少枝胶质细胞瘤、室管膜胶质瘤、髓母细胞瘤、血管瘤、囊肿、畸胎瘤、结核瘤和转移性肿瘤等。儿童和青少年是高发人群，特别是5-9岁的儿童。儿童患者通常有分化较差的极性成胶质细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤，而成年患者则以星形细胞瘤为主。儿童患者的病程短暂，进展迅速；成年患者的病程长，进展缓慢。

脑干肿瘤的症状可以分为一般症状和局灶性症状两类。一般症状包括后枕部头痛、性格改变和排尿困难等。局灶性症状则取决于肿瘤的位置。中脑肿瘤可能导致颅内压增高、精神和智力改变、动眼神经交叉性偏瘫综合症、四叠体综合症和Benedikt综合症等。桥脑肿瘤是最常见的类型，占所有脑干肿瘤的一半以上，多见于儿童。早期儿童可能出现复视、易跌跤等症状；成年人可能出现眩晕、共济失调等症状。90%以上的病人有颅神经麻痹症状，约40%的病人以外展神经麻痹为首发症状。延髓肿瘤的首发症状通常是呕吐，可能被误诊为神经性呕吐或神经官能症。病人可能有不同程度的头昏、头痛，然后出现后组颅神经麻痹的症状，如吞咽困难、进食呛咳、讲话鼻音、伸舌不能等。

低级别胶质瘤是一种原发性中枢神经系统肿瘤，通常处于休眠状态。虽然大多数情况下最终结局是毁灭性的，但在特定情况下，手术、放疗和化疗可以有效治疗。对于大型或有广泛神经症状的肿瘤，立即手术是必要的治疗方案，可以明确诊断并减少肿瘤体积，缓解症状。对于那些症状短暂且对周围结构没有产生占位效应的小肿瘤患者，建议早期手术切除或严密观察，直到出现肿瘤加速生长、转变为高级别胶质瘤、难治性癫痫发作或进行性神经损害时再进行手术切除。对于可切除的肿瘤，安全条件下的最大范围切除比部分切除或活检更有利。然而，单纯手术并不能治愈低级别胶质瘤，所有患者最终都需要辅助治疗（放疗和/或化疗）。在选择术后即刻治疗时，需要考虑肿瘤相关症状、临床因素和分子预后特征。对于年轻的、经历全切除或尽全切除后的、IDH突变型的低级别胶质瘤患者，建议手术后观察随访。对于大多数有明显肿瘤残留或多个其他早期进展危险因素的、IDH突变型低级胶质瘤患者，立即术后治疗是合适的。对于IDH野生型弥漫性低级别星形细胞瘤患者和有胶质母细胞瘤样的分子显型的病人，建议立即术后辅助治疗。放疗+化疗比单个一种更为有效。初始治疗后复发的患者，手术、放疗和化疗均有再次使用的可能，需要根据复发的位置和程度以及既往治疗的历史给予个性化的治疗选择。毛细胞型星形细胞瘤相比于弥漫性星形细胞瘤拥有更好的预后，外科切除用于确定诊断和初始治疗，全切除后能做到治愈。放疗通常被保留用于那些不能切除的但有症状的或呈现进行性生长的患者。

神经胶质瘤是颅内最常见的肿瘤类型，星形细胞瘤是其中最普遍的亚型，占39.1%。多形性胶质母细胞瘤和室管膜瘤分别排名第二和第三，占25.8%和18.2%。男性比女性更容易患上神经胶质瘤，尤其是在多形性胶质母细胞瘤和髓母细胞瘤中。20-50岁是神经胶质瘤的高发年龄段，30-40岁是发病率最高的年龄段。10岁左右的儿童也构成了另一个小高峰。

不同类型的神经胶质瘤有其特定的好发年龄和部位。例如，星形细胞瘤在壮年中更为常见，多形性胶质母细胞瘤则主要发生在中年人群。室管膜瘤多见于儿童和青年，而髓母细胞瘤大多数发生在儿童。星形细胞瘤通常出现在成人大脑半球或儿童小脑中；多形性胶质母细胞瘤几乎都发生在大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤主要发生在大脑半球；髓母细胞瘤则几乎都发生在小脑蚓部。

脑胶质瘤和脑转移瘤是威胁人类生命的两大神经系统肿瘤，具有高发病率和治疗难度。其中，脑胶质瘤占原发颅内肿瘤的45%，且多数为恶性。根据WHO的分类，脑胶质瘤被分为四级：毛细胞性星形细胞瘤（一级）、黄色瘤样星形细胞瘤（二级）、间变性星形细胞瘤（三级）和多形性胶质母细胞瘤（四级）。三级和四级被认为是恶性胶质瘤，容易复发。

间变性星形细胞瘤的平均发病年龄约为40岁，而多形性胶质母细胞瘤的平均发病年龄约为53岁，男性患者多于女性，男女比例为1.5：1。早期症状通常不典型，患者可能出现癫痫、反应迟钝、计算力差、语言不清、一侧肢体无力、幻嗅、失神及随地大小便等精神行为异常。特别需要注意的是，老年人和小孩这两大群体最容易被误诊。

病理学诊断仍然是脑胶质瘤的“金标准”。虽然影像学检查（如头部CT或MRI）是最初的诊断手段，但不能完全确定肿瘤的恶性度高低。因此，最后的病理学诊断是必要的。对于位置深、位于重要区域的肿瘤，立体定向活检可以用于组织学诊断，但可能存在获取标本量少、不能完全反映肿瘤整体情况的问题。因此，病理诊断需要结合临床进行综合分析，以确定恰当的治疗方案。

恶性脑胶质瘤极少发生颅外转移，但由于其浸润性生长和强烈的侵袭性，手术难以彻底切除肿瘤，复发率极高。目前，手术的原则是在安全的前提下最大范围切除肿瘤。放疗是另一个重要的辅助治疗手段，主要针对恶性胶质瘤术后残留的肿瘤细胞，最大限度控制肿瘤复发。

总的来说，胶质瘤治疗的主要难点在于如何解决肿瘤复发。未来的研究需要解决的问题包括：如何在安全前提下最大范围切除肿瘤，如何克服放疗抵抗，如何解决化疗的耐药性，以及如何寻找新的靶点等。

在基因时间的分享中，我们聚焦于cIMPACT-NOW的更新要点，探讨了自2016年中枢神经系统肿瘤新分类以来的各项更新建议。这些更新涵盖了从NOS及NEC的使用说明到弥漫中线胶质瘤的诊断标准、IDH突变型星形细胞瘤的特征、IDH野生型弥漫星形胶质细胞瘤的分子特征以及与IDH突变型星形细胞瘤预后不良的分子标记物等多个方面。

首先，我们详细解读了弥漫中线胶质瘤的诊断标准，包括弥漫性生长、中线位置、胶质瘤和H3 K27M突变四个特征。同时，对于IDH突变型星形细胞瘤，我们强调了不需要检测1p19q共缺失状态即可诊断的重要性。

其次，我们探讨了IDH野生型弥漫星形胶质细胞瘤的分子特征，包括EGFR基因扩增、7号染色体扩增和10号染色体缺失、TERT启动子的突变等，并提出了相应的诊断建议。

此外，我们还介绍了IDH野生/H3野生型弥漫胶质细胞瘤的分子特征，例如BRAFV600E、FGFR1变异、MYB/MYBL1重排等，并指出这类患者预后较好，肿瘤较为惰性，很少向高级别进展。

最后，我们讨论了若干与IDH突变型星形细胞瘤预后不良的分子标记物，旨在帮助医生更好地理解和诊断这种疾病。

胶质瘤是一种起源于神经间质细胞的肿瘤，包括神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞。这种疾病通常在20至50岁的人群中出现，高峰期在30至40岁之间，女性的发病率约为男性的1.85倍。以下是几种常见的胶质瘤类型：

1. 星形细胞瘤：这是最常见的神经上皮肿瘤，主要位于白质内，呈浸润性生长。它可以发生在中枢神经系统的任何部位，成人多见于大脑半球，儿童多见于小脑。恶性星形细胞瘤生长活跃，可能侵犯多个脑叶，甚至越过中线侵犯对侧。临床表现包括颅高压症状和局灶症状。

2. 胶质母细胞瘤：也称多形性胶质母细胞瘤，是一种高度恶性的胶质瘤。它的发病率仅次于星形细胞瘤，好发年龄为40至50岁，生长快，病程短。治疗通常采用综合治疗方法，包括手术、放疗和化疗。

3. 极性成胶质细胞瘤：多见于儿童，年龄分布在3至35岁之间。这种肿瘤质地坚韧，边界不太清楚；生长缓慢，组织学形态比较良性。临床病程较长，病变好发于脑干、视神经与视交叉和基底节，引起相应的局灶症状。治疗包括手术切除和放射治疗。

4. 髓母细胞瘤：这是高度恶性肿瘤之一，可以沿蛛网膜下腔播散转移。它主要发生在小脑蚓部，10岁以前的儿童更易患上。临床表现包括颅压高症状、小脑症状、共济失调和平衡障碍。治疗方法包括手术、全脑和脊髓轴放疗以及化疗。

5. 室管膜细胞瘤：由覆盖脑室的室管上皮长出，可能凸入脑室内或长入脑白质中。这种肿瘤见于各年龄段，但儿童的发病率较高，男女的发病率相等。临床上无特异症状。治疗通常包括手术切除、放疗和化疗。

6. 少支胶质细胞瘤：多见于中年成人，男女的发生率相等，常位于大脑半球的后半部。这种肿瘤生长缓慢，病程较长。有时可见肿瘤钙化。治疗方法包括手术切除、放射治疗和化疗。

欧洲神经肿瘤学协会（EANO）最近发布了一份指南，旨在为成年患者的星形细胞瘤和少突神经胶质瘤（包括胶母细胞瘤）提供诊断和治疗建议。该指南是基于2016年世界卫生组织（WHO）对中枢神经系统肿瘤的分类和自2014年以来的科研进展编制的，并整合了能够改变临床实践的临床试验结果。

该指南强调了多学科讨论的重要性，包括神经外科医师、放射肿瘤学家和神经科学家在内的专家团队。手术前，建议给予皮质类固醇以减少肿瘤相关性水肿，除非存在禁忌症或怀疑是原发性脑淋巴瘤或炎性损伤。对于活检或切除，应避免在没有组织学诊断的情况下进行姑息治疗的决定，除非活检被认为风险太高或预后不利于治疗。

在组织学分类和分子诊断方面，肿瘤组织应使用福尔马林固定并嵌入石蜡中进行常规组织学染色和其他免疫组织化学和分子分析。诊断过程遵循WHO分类，并整合组织学肿瘤分型，使用四级WHO分级方案（WHO I-IV级）进行肿瘤分级，为临床医生提供有关肿瘤生物学行为的信息，从而为患者的预后结果和组织分子生物标志物提供依据。

四种分子生物标志物是诊断和治疗胶质瘤的核心：IDH突变，1p/19q共缺失，组蛋白H3-K27M突变和O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化。IDH突变，1p/19q编码和组蛋白H3-K27M突变已被并入经修订的WHO肿瘤分类，而MGMT启动子甲基化状态指导化疗的治疗决定。

在治疗方面，手术治疗、放射治疗和药物治疗都有详细的指导建议。预后因素包括年龄、状态和切除程度等。有利于更长寿命的分子标志物，如IDH突变和1p / 19q编码，现在是世界卫生组织分类的核心。

在神经分子病理学中，针对弥漫性胶质瘤的诊断和分类一直是一个复杂而又重要的话题。特别是关于1p/19q检测的标准和应用范围，存在着一些争议和误解。近年来，随着研究的深入和国际共识的形成，我们对此有了更清晰的认识。

首先，需要明确的是，并非所有的弥漫性胶质瘤都需要进行1p/19q检测。根据2016年CNS肿瘤分类的蓝皮书，如果肿瘤含有“星形胶质细胞成分”，并且出现1p/19q共缺失和IDH突变，应该诊断为少突胶质细胞瘤或混合性少突-星形细胞瘤。然而，纯星形细胞瘤在组织学上不需要进行此项检测。

然而，Acta Neuropathologica发表的一篇评论文章对此提出了不同的观点。他们认为，即使是组织学上表现为星形细胞分化特征的弥漫性胶质瘤，如果同时具有1p/19q共缺失和IDH突变，也应该被诊断为少突胶质细胞瘤。这一观点扩大了1p/19q检测的适用范围，强调了分子标志物在肿瘤分类中的重要性。

此外，cIMPACT还解释了两个常见的诊断问题。首先，诊断弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，需要满足四个条件：弥漫性生长、位于CNS中线部位、胶质瘤的组织学改变、以及存在H3K27M突变。其次，对于具有IDH突变的弥漫性胶质瘤，如果免疫标记ATRX核表达缺失和/或p53广泛且强阳性，不需要进行1p/19q检测就可以诊断为弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型（WHO I I级）或间变性星形细胞瘤，IDH突变型（WHOIII级）。

总的来说，随着分子病理学技术的发展和国际共识的形成，我们对弥漫性胶质瘤的诊断和分类有了更深入的理解。正确应用1p/19q检测和其他分子标志物对于提高诊断准确性和制定有效治疗方案至关重要。