脑损伤

一、颅脑损伤分类及损伤机制

• 颅脑损伤可分为闭合性和开放性。

闭合性颅脑损伤包括：头皮血肿（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿），颅骨骨折（单纯线性骨折、凹陷性骨折、粉碎骨折、无内开放颅底骨折），脑损伤。其中脑损伤又可分为： 1.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤，原发性脑受压包括单纯凹陷骨折、乒乓凹陷骨折；2.继发性脑损伤：脑水肿、颅内出血、血肿形成。

开放性颅脑损伤包括：

• 非火器伤：开放性头皮损伤（擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤），开放性颅骨损伤（头皮及颅骨开放，硬脑膜完整），开放性脑损伤（头皮及颅骨开放，硬脑膜破裂，颅底骨折并脑脊液漏，气颅伴不同程度脑损伤）；
• 火器伤：头皮伤，颅脑非穿通伤，颅脑穿通伤；其中颅脑穿通伤又可分为盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。

脑外伤损伤机制包括： 加速性损伤、 减速性损伤、挤压损伤、挥鞭样损伤、胸部挤压伤、冲击伤、对冲伤、旋转损伤。

二、颅脑损伤分级标准

GCS 评分包括：

• 轻型： GCS 13~15 分，意识障碍<30 min；
• 中型： GCS 9~12 分，意识障碍<12 h；
• 重型： GCS 3~8 分意识障碍>12 h, 或持续昏迷。

若其作为颅脑损伤的分级标准则具有局限性， 评定标准只考虑睁眼、语言及运动 3 个方面，缺少神经损害、影像学等指标。

目前临床使用的颅脑损伤分级标准综合了患者临床症状和影像学指标等， 可分为：

• 轻型：指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折；表现为昏迷<30 min，仅有轻度头晕、头痛等自觉症状，无阳性神经体征；
• 中型：指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者；表现为昏迷<12 h，有轻度神经系统阳性体征，体温呼吸脉搏血压轻度改变；
• 重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿； 表现为昏迷>12 h，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷， 有明显神经系统阳性体征，体温呼吸脉搏血压有明显改变；
• 特重型：指重型中更急更重者；表现为脑原发伤重，伤后深昏迷， 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、 休克等；已有晚期脑疝，包括瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

三、脑震荡概述

现状：

脑震荡是颅脑损伤中最普遍的一种类型，在颅脑损伤中程度最轻、最容易被忽视，但脑震荡患者在门诊中占比很大。 目前国内对脑震荡的研究和重视程度较低， 在国内许多神经外科学或创伤学专著中，对脑震荡这一章节着墨甚少，许多观念仍停滞在 20 世纪水平，随着社会发展，有必要对脑震荡进行重新的认识和更深入的探讨。在国外，随着竞技运动的兴起， 对运动相关性脑损伤的关注度日益增加；同时频发的暴力恐怖事件和局部冲突战争，使人们对其导致的平民和军人相关性脑损伤也高度重视；在这些脑损伤中，轻型脑损伤占据了绝大部分。因此， 人们再次将目光聚焦到脑震荡等轻型颅脑损伤的研究领域， 无论是大众传媒还是专业学术机构对脑震荡的关注度日益增加， 其所引发的话题也经常成为焦点。在此背景下，对于脑震荡病理生理和诊断治疗的研究获得了长足的进展。

定义：

脑震荡传统定义是头部外伤后立即出现短暂的脑功能损害表现， 但没有器质性的神经病理改变的一种轻型脑损伤。2012 年运动相关性脑震荡国际学术会议中， 将脑震荡定义修改为脑组织在生物机械力作用下发生一系列复杂病理改变， 即出现短暂且可恢复的神经系统功能障碍， 而常规影像学检查没有异常发现的一组临床综合征状群。

致伤机制：

目前没有统一定论，可分为以下几种：

• 颅内压力学说；
• 脑血管学说；
• 脑脊液冲击学说；
• 剪应力学说；
• 生物化学学说。

临床表现：

• 意识障碍：常见表现，伤后立即出现（<30 min）。
• 认知功能障碍，近事遗忘（逆行遗忘）、精神恍惚、定向力障碍、注意力不集中、记忆力下降、回答问题迟钝、重复语句。
• 情绪障碍：烦躁、易怒、悲伤、忧郁、恐惧、情绪化、倦怠、神经质等。
• 睡眠障碍：思睡、睡眠时间减少、入睡困难、失眠等。
• 自主神经功能紊乱：头痛、恶心、呕吐、头晕、皮肤苍白湿冷、血压下降、脉搏细弱缓慢，一般随意识恢复而逐渐消失；患者可遗留眩晕、心悸、耳鸣、烦躁和抑郁等症状，3~5 d 逐渐恢复。

脑震荡致伤原因：

受伤瞬间脑干移位、扭曲，网状结构功能损害；镜下可见神经细胞内结构受损，脑充血、肿胀。目前有研究将脑震荡归于轻度的弥漫性轴索损伤。

临床常用诊断标准和分类：

标准：

• 脑外伤病史；
• 短暂意识障碍<30 min；
• 逆行性遗忘；
• 无神经系统阳性体征；
• CT、MRI 无明显异常。

诊断分类：

• 脑外伤后神经反应（无意识障碍）；
• 脑外伤后综合征（伤后症状持续 3 个月以上）；
• 脑外伤后遗症。

诊断标准的局限性：

• 伤后立即发生短暂意识丧失和逆行性遗忘是国内诊断脑震荡的传统观念，并作为特异性的诊断依据在临床应用。
• 近年来国外学者对脑震荡诊断标准中的意识障碍颇有争议，认为脑震荡患者并非一定出现意识丧失，特别是对轻、中度伤者的诊断，更侧重于逆行性遗忘与神志和精神症状的结合。
• 自主神经功能紊乱症状以及脑脊液压力和化验检查正常对疾病的诊断只起到一定的参考作用，缺乏诊断特异性。

治疗原则与注意事项：

治疗原则：

• 以休息静养（清淡饮食，作息规律，避免过度用脑，减少阅读、看电视电脑等） 并配合神经营养和脑血管调节药物治疗为主。

注意事项：

• 无论何种类型的脑震荡，均应建议休息 7~14 d；
• 留诊住院观察或交代病情变化随诊；
• 急性期可镇静镇痛治疗；
• 头痛呕吐严重者可适当脱水治疗，必要时复查 CT 或 MRI 以防漏诊；
• 作好心理医疗工作，解除患者思想顾虑，树立治愈信心。

脑电图是临床上的一种精密仪器，它是通过接在人类的头皮上，然后将脑部的一些自发性的节律活动捕捉下来，再记录下来，从而可以使临床医生更好地分析。

另外，如果在临床上高度考虑癫痫发作的患者，或者是近期感冒后出现了头疼，考虑合并有中枢神经系统感染的患者，亦或者是一些年纪大可能合并有痴呆的患者，这个时候都建议患者完善脑电图检查，从而进一步评估其脑功能状态，再指导患者下一步的检查以及治疗。

如果有阳性，提示脑电图有异常，可能需要患者再进一步完善磁共振，及腰穿等有创检查，明确颅内的病变。

创伤后患者在康复之后会长期存在一种自主神经功能障碍，这种病症被称为创伤性后遗症。主要表现为头痛，神经过敏，易怒，注意力不集中，记忆障碍，眩晕，失眠，疲劳等。但是从检查中看不出什么异常。若此组症状持续3个月以上，且未见改善，则为脑外伤后综合征。此类患者多为轻、中度闭合性颅脑外伤，无严重神经功能障碍。

误解1

事实上，颅脑损伤后病人在康复期间，首先要做的是功能锻炼和康复。颅脑损伤病人的康复应从急性期延续到恢复期，甚至终生，有些颅脑损伤病人在康复期仍然卧床不能下地活动，在卧床期间，许多照顾病人的家人都“不敢动”，但是，长期卧床不仅会损害病人的皮肤完整性，还可能引起关节肌肉挛缩，使病人不能像正常人那样活动，所以，在康复期甚至卧床期间，都应该帮助病人进行系统而有效的肢体活动，为病人肢体功能的恢复奠定基础。

误解2

在头部受伤之后，头部出血想要被充分吸收就需要很长的时间，即使出院或症状消失了，也不能代表头部出血被完全吸收了，且出血很可能会复发。因此，建议在出院后的第1到3个月内，回医院复查恢复情况。

误解3

颅脑损伤后的恢复往往需要很长时间，我国大多数综合性医院、神经外科专科医院都在承担“治疗与护理”的职能，而颅脑损伤后的恢复往往进入“康复医学”的范畴，在颅脑损伤稳定后，病人应听取医生的意见，适时出院或转院，进行系统的康复和功能锻炼。由于一些交通事故引起的创伤，往往会因一些赔偿和赔偿责任等问题，病人及其家属在病情已稳定后可回家休养时迟迟不愿出院，而医院内环境比较复杂，各种细菌病毒多见，尤其是年老体弱并有其它疾病的病人，一旦出现肺炎等问题，反而得不偿失。

误解4

颅脑损伤后，有不同程度的后遗症表现，如语言障碍、听觉障碍、肢体活动障碍、记忆力减退、失眠、易怒等，绝大多数后遗症都不能靠“养育”来改善，康复期家属在照顾病人的同时，应视情况尽量维持病人的社会属性，让病人尽其所能，鼓励病人参与正常的工作和生活，使病人在康复期能够干预创伤所致的心理障碍。

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脑震荡是临床常见的轻型颅脑损伤，具有出现后很快出现短暂的意识障碍并忘记近期发生的事情的特点，多见于交通事故、工伤事故和各种暴力案件。

受伤以后有短暂的昏迷病史，昏迷时间一般为几分钟，最长不超过 30 分钟。患者醒过来以后有轻微的头痛，甚至是有恶心呕吐，具体的受伤经过完全无法回忆，表现为逆行性遗忘。大约在休息一个星期左右症状可以完全缓解，头颅 CT 和头颅核磁共振检查没有任何阳性发现。

目前常用的治疗方法是注意休息，避免劳累，营养神经药物的应用，常用的营养神经药物有吡拉西坦、胞二磷胆碱等。对于出现头疼，可以常规应用止疼类药物，对于有恶心、呕吐可以一些给予止吐药物的应用。对于有失眠的情况，可以给予地西泮等药物的治疗。经过这些处理，病人症状一般都会缓解。

众所周知，糖尿病的患者饮食控制非常重要，对于血糖高的人群控制总热量的摄入是非常有必要的，但是也有一些“糖友”控制饮食的方法是错误的，往往过度控制，这样就会带来很多危害，不但没有起到良好的控制作用，反而可能会对人体造成更大的伤害，今天我们就来讲一讲关于糖友饮食控制过度的害处有哪些？

第一，低血糖，这是糖尿病患者饮食控制过度最常见的一种情况，由于在饮食控制中存在误区，过分的控制主食，甚至根本不吃主食，但是对蛋白质和脂肪并没有严格的控制，如果糖尿病的患者碳水化合物进食量过少，这样可能会使体内缺乏葡萄糖而出现低血糖，轻微的低血糖可能会出现心慌，气短，多汗等症状，严重的低血糖会出现休克或者昏迷甚至死亡，后果非常严重，一定要记住合理控制饮食。

第二，脑损伤，长期不当的控制饮食，会使人体的能量长期不足，这可能会使人体各个器官的功能受到一定不可逆的损伤，尤其是对人体的神经系统会产生不可逆的损害，当然对脑组织也有一定的损害，因为脑是人体对能量需求最敏感以及最旺盛的器官，长期的能量不足必然会使脑细胞受损，导致患者出现反应迟钝的情况，而对于老年人可能会诱发老年痴呆的发生。

第三，继发性感染与饥饿性酮症，糖尿病患者如果长期过度的节食会造成能量的不足，能量不足就会导致体内蛋白质缺乏，这样一来就可能会导致机体免疫力下降，非常容易并发感染，尤其是足部一旦感染很容易出现糖尿病足。而饥饿性酮症也是比较常见的，长期的饥饿能量不足，代谢产物中丙酮类物质增加，这时可能会出现相关的症状，比如恶心呕吐，四肢乏力，甚至昏迷等情况，后果非常严重。

高压氧治疗神经损伤有一定的效果。

神经系统分为中枢神经系统和外周神经系统。

外周神经系统的恢复相对更容易，比如只是神经纤维的断裂，通过手术或者重新连接，功能可以达到一定的恢复。

中枢神经系统的恢复相对更难，因为它的功能精密性更高，受影响的核团各方面都比较大，机制比较复杂。要完整恢复，可能要很长的周期，甚至没办法达到受损害之前的状态。但是经过高压氧治疗能得到改善。

所以神经损害的病人，还是主张早期做高压氧治疗。缺血、缺氧性脑损害，40 分钟就不可逆转，如果缺血、缺氧的脑细胞全部死亡，则治疗没有意义。

脑震荡是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。

临床表现:伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。有的仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。

同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉搏弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤近期的情况不能回忆，多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心慌、怕光、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周，少数持续时间较长。

治疗：一般不需要特殊治疗，卧床休息 5—7 天，根据情况用一些，镇静，镇痛的药物，做好解释工作，消除畏惧心理，多数在两周内恢复正常。

植物人是指大脑皮层的功能丧失，而脑干的功能相对保留，就是指丧失了主动意识、对外界语言及声光刺激的反应以及主动表达的能力，而呼吸和心跳等基础生命活动仍然存在的情况，具体表现为患者呈现出睁眼昏迷的情况，也就是患者可能会存在自发睁眼的现象，甚至其眼睛会不自主的追随旁边的物体，但是患者不能与人交流，不能对外界语言进行有意识的反应。

这种情况下，患者的呼吸多比较平稳，而且可以存在正常的睡眠和觉醒周期。若上述症状持续一个月，就可以判断为患者目前处于植物状态。统计证明，在精心护理和亲情呼唤等情况下，部分处于植物状态的患者可以苏醒。所以，植物状态的预后存在差异。临床上，可以综合患者的脑电图、头颅核磁共振检查等来判断患者是否有苏醒的可能。

概述：脑循环综合治疗仪又名脑循环功能治疗仪，是"BC 脑细胞介入修复疗法"中的主要治疗仪器，理论上可以调整病人的大脑供血，为脑损伤部位供给氧气，加速修复脑损害，促进患者的神经功能恢复，提高智力，从而为缺血、缺氧性脑瘫的非药物治疗，提供了一个新的治疗手段。

适用范围：适用于脑梗死各期、脑出血恢复期、脑外伤促醒、脑外伤恢复期、中风预防、脑供血不足(颈椎病导致椎动脉供血不足等)偏头痛、失眠、认知功能障碍、老年性痴呆、抑郁症等等。眼底动脉缺血，眼疲劳等眼科疾病。

禁忌症：

• 急性出血期的患者(如:脑出血急性期、凝血机制障碍等)
• 体内植入金属物的患者（有颅内血管金属支架植入者）
• 严重心脏病或体内装有心脏起搏器的患者
• 患有恶性肿瘤的患者
• 治疗部位有皮肤溃烂的患者
• 严重心肾功能衰竭的患者
• 有颅内感染或颅内肿瘤患者