原发性肝癌

肝癌通常可分为原发性肝癌和继发性肝癌两大类。其中原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝癌，其中肝细胞癌占到 85%~90%以上 。与原发性肝癌相比，继发性肝癌更为常见，在我国两者比例为 2: 1~4: 1，在西方国家高达 20: 1 以上。

肝癌按照病理形态、肿瘤大小、生长方式可分为如下几种：

• 按照病理形态，可分为巨块型、结节性和弥漫型。
• 按肿瘤大小，可将其分为四类：微小肝癌（直径≤2 cm）、小肝癌（＞2 cm，≤5 cm）、大肝癌（＞5 cm，≤10 cm）和巨大肝癌（＞10 cm）。
• 按生长方式分为：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型和弥漫型。

根据癌细胞分化的程度分为四级：Ⅰ级为高度分化；Ⅱ、Ⅲ级为中度分化；Ⅳ级为低度分化。

        导语：原发性肝癌是指发生于肝细胞或者肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌中的绝大多数人，胆管细胞癌不足5％  本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能不能早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。

       流行病学：近年来，原发生肝癌的发病率在全球范围内均不有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。东亚的发病率最高，然后依次为非洲撒哈拉地区，东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。男女比例为2.7：1。我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球55％，死亡率仅次于肺癌，位居第二。

                   病因和发病机制

原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。根据流行病学的调查，多认为与下述易患因素有关：

1   肝硬化

       约70％的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，且多数是慢性乙型和慢性丙型肝炎发展而成的结节型肝硬化。虽然抗病毒治疗有助于阻止慢性乙型和慢性丙型肝炎进展为肝硬化，不过一旦形成肝硬化，即使采用规范化的抗病毒治疗，其仍然有进展为肝癌的风险。当HBV或HCV感染与酒精或者非酒精性脂肪性肝病并存，肝癌发生的风险性更大。由酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，原发性胆汁性肝硬化以及血色病等导致的肝硬化也是肝癌发生的危险因素。

2   病毒性肝炎

      病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和慢性丙型肝炎最为常见。我国肝癌患者HBV的检出率高达90％，而在欧美及日本的肝癌患者中的HCV检出率最高。

      HBV诱发肝癌的机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合，HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HB∨的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。

       HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。基因1型HCV感染者较其他基因型感染者易发生肝癌；HBV／HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性增加；血清肝炎病毒水平长期处于高水平者更易发展为肝癌。

3   酒精性肝病

    长期饮酒促进肝脏活性氧自由基（ROS）的释放及NF～kB的产生，后者是炎症相关肿瘤的启动因子，可以促进细胞间黏附分子～1（ICAM～1），血管细胞黏附分子～1（∨CAM～1）以及血管内皮生长因子（VEGF）等促肿瘤生成或促肿瘤转移分子的表达。另外，长期大量饮酒（＞50～70g／d），还可通过诱发肝硬化的机制，进而促进肝癌的发生。

4   非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

    以往并未将NAFLD作为肝癌发生的独立危险因素，认为其诱导肝硬化的几率小，所以很少导致肝癌。但是近年来研究发现NASH与代谢综合征协同作用可不经过肝硬化的病理过程而直接增加肝癌发生的风险。

5   家族史及遗传因素

     屯原发性肝癌的高发地区，家族史是原发性肝癌发生的重要危险因素。流行病学调查表明某些具有诱发肝癌风险的隐性等位基因的存在可能与机体能否清除或抑制HBV感染相关；CYP450，GSTM1，NAT2以及p53基因遗传多态性也与肝癌的家族聚集現象有一定关联。此外，携带低活性Th1细胞因子基因和高活性Th2细胞因子基因的个体肝癌发生的风险性明显增加。

6   其他危险因素

      长期受黄曲霉素B1（AFB1）污染食物影响而发生的肝癌通常不经过肝硬化过程。AFB1在肝脏中先经微粒体CYP450酶系代谢，然后再经过谷胱甘肽转移酶和其他肝脏2相代谢酶类降解而完成生物转化过程。谷胱甘肽转移酶M1基因在遗传上的多态性使不同个体对摄入AFB1生物转化的能力存在差异。生活在AFB1高污染地区并存在GSTM1纯合子缺失者发生肝癌的风险性增加。

        此外，某些化学物质和药物如亚硝胺类，偶氮芥类，有机氯农药，雄激素以及某些类固醇均是诱发肝癌的危险因素。HBV或HCV感染者若长期服用避孕药可增加肝癌发生的风险性。

导语：原发性肝癌起病隐匿，早期症状常不明显，故也称亚临床期。一旦出現典型的临床症状和体征时一般已属中晚期。

四大主要体征

1   肝大

为中晚期肝癌的主要体征，最为常见。多在肋缘下被触及，呈局限性隆起，质地坚硬。

①右叶肝癌则表现为剑突下包块。

②如肿瘤位于肝实质内，肝表面可光滑，伴或者不伴明显压痛。

③肝右叶隔面肿瘤可使右侧隔肌明显抬高。

2   脾大

常为合并肝硬化所致。肿瘤压迫或门静脉，脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾大。

3   腹水

腹水为草黄色或血性，多数是在肝硬化的基础上合并门静脉或肝静脉癌栓所致。肝癌浸润腹膜也是腹水的常见原因。

4    黄疸

多为晚期征象，以弥漫型肝癌或者胆管细胞癌为常见。

①癌肿广泛浸润可以引起肝细胞性黄疸。

②当侵犯肝内胆管或者肝门淋巴结肿大压迫胆管时，可以出現梗阻性胆汁淤积。

5     其它

由于肿瘤本身血管丰富，再加上癌肿压迫大血管，故可在肝区出現血管杂音。肝区摩擦音提示肿瘤侵及肝包膜。肝外转移时则有转移部位相应的体征。

原发性肝癌的并发症

• 肝昏迷
• 上消化道出血
• 癌肿破裂出血
• 继发感染

临床表现

• 肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛（肿瘤生长致肝被膜张力增加）或牵扯右肩背部
• 肝肿大：进行性肿大，质硬、边缘不规则、表面不平呈结节状。为中晚期常见体征
• 全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可有贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血等

诊断

警惕：

• 中年以上
• 有肝病病史
• 原因不明的肝痛、进行性肝肿大、消瘦

常用诊断方法

血清标志物检测

• 甲胎蛋白（AFP）测定：持续≥ 400µg∕L（虽有相对专一性，但注意：有 30％肝癌病人可为阴性）
• 血液酶学及其他肿瘤标记物检查缺乏特异性，结合 AFP 分析有助提高肝癌的诊断率

癌症是全球第二大死亡原因，对人类健康构成严重威胁。

原发性肝癌(PLC )是全球最常见的癌症死亡原因之一，在所以癌症发病率中排名第五，死亡率排名第三。PLC 包括三种病理类型：肝细胞癌(HCC )、肝内胆管癌(ICC )和 HCC-ICC 混合型。2021 年，美国预计将有 42230 例 HCC 和 ICC 新病例和 30230 例新死亡病例。在中国男性和女性癌症死亡率因素中排名分别为第二和第三。肝炎、非酒精性脂肪肝、肥胖、糖尿病和酗酒都是常见的危险因素。

PLC 常见的治疗方法包括手术切除、肝移植、化疗和消融。化疗是晚期肝癌的首选。经导管动脉化疗栓塞(TACE )是临床实践中的首选方法。然而，术后也存在着复发、肝供体缺乏、耐药、化疗药物的长期毒性作用、恢复不良等挑战。迫切需要开发一种安全有效的治疗方法。许多临

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤和肿瘤致死病因之一，分别排在第四位和第二位，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型 3 种不同病理学类型，其中 HCC 占 85% ～ 90%，因此规范中的肝癌指 HCC。

规范肝癌的诊断和治疗对于提高肝癌患者的诊疗水平，改善患者生存质量非常重要。原卫生部和国家卫生计生委曾于2011年和2017年印发肝癌诊疗规范，在诊疗过程中发挥了重要作用。

结合肝癌诊疗理念的变化，以及新药品和新技术的发展，中华人民共和国国家卫生健康委员会对《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》进行修订，形成了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》供临床使用。本规范于2020年1月6日在卫健委官网公布。

本文选取了其中的重点进行分析和解读，希望可以帮助大家更好得了解。

肝癌的高危人群

高危人群重点筛查，有助于肝癌的早发现、早诊断和早治疗，对提高肝癌的生存率有很大帮助。建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。 以下是肝癌的高危人群：

1. 感染乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）；

2. 过度饮酒；

3. 非酒精性脂肪性肝炎；

4. 长期食用被黄曲霉毒素污染的食物；

5. 各种其他原因引起的肝硬化；

6. 有肝癌家族史。

如果年龄＞40岁且为男性患肝癌的风险更大。

肝癌筛查的方法：肝脏超声检查+血清甲胎蛋白（AFP）。

肝癌影像学检查要点分析

1. 超声检查（US）

超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。

彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系

超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。

超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约为5 mm的肝癌，更好地协同手术治疗（证据等级3级）。超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息（证据等级3级）。

多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用。

2.X线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）

动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

目前肝脏动态增强CT除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是对经动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，广泛应用于临床。

肝脏多模态MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势，且具有形态结合功能（包括扩散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态MRI检出和诊断直径≤50px肝癌的能力优于动态增强CT（证据等级1）。

使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）可提高直径≤25px肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性（证据等级2）。多模态MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴结转移等方面较动态增强CT也更显优势。

3. 数字减影血管造影（DSA）

DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。

DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系、以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。

4.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）

PET/CT的优势在于，对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移；再分期，因为PET/CT影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感准确。

除了PET/CT，单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高（证据等级3）。

正电子发射计算机断层磁共振成像（ PET/MRI）：1次PET/MRI检查可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度。

5.穿刺活检

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1）。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型、为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。

肝癌血液学分子标志物

血清 AFP 是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清 AFP ≥ 400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清 AFP 轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。对血清 AFP 阴性人群，可借助血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA II）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）行早期诊断。

肝癌的病理学诊断

肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为肝癌。病理学检查申请单应提供病人的HBV/HCV感染史、肿瘤血清学分子标志物以及影像学检查等相关信息。

肝癌的病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理学检查和病理报告等部分组成。

肝癌的临床诊断标准及路线图

需要结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。

肝癌诊断路线图

典型表现：增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉或平衡期强化下降，呈快进快出强化方式。不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和平衡期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。

肝癌的分期

肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。结合中国的具体国情及实践积累建立中国肝癌的分期方案（CNLC），可分为：

CNLC Ia 期：体力活动状态（performance status，PS）评分 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径 ≤ 125px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC Ib 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径 ﹥ 125px，或 2 ～ 3 个肿瘤、最大直径 ≤ 75px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，2 ～ 3 个肿瘤、最大直径 ﹥ 75px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤数目 ≥ 4 个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移；

CNLC IIIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移；

CNLC IV 期：PS 3 ～ 4，或肝功能 Child-Pugh C 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。

肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段。

中国肝癌临床分期及治疗路线图

外科治疗要点解析

肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

肝切除术要点分析:

1.肝切除术的基本原则：

彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；

安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。

2. 一般认为肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15 ﹤ 30% 是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的 40% 以上（肝硬化病人）、或 30% 以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。

3. 肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前 TACE、术前适形放疗等方法可能提高 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌的切除率。

4. 肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。

5. 对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前 TACE 使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和 ALPPS 使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。

6. 对于不可切除的肝癌，术前可使用 TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能提高疗效。

肝移植术要点分析：

1.肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。

2. 推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。

3. 肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。

4. 肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。

局部消融治疗要点解析

1.局部消融治疗适用于 CNLC Ia 期及部分 Ib 期肝癌；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级 Child-Pugh A 级或 B 级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径 3 ～ 175px 的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合 TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。

2. 对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA 的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径 ≤ 50px 肝癌，RFA 的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA 可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。

3. PEI 适用于直径 ≤ 75px 肝癌的治疗，局部复发率高于 RFA，但 PEI 对直径 ≤ 50px 的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于 RFA。4. 消融治疗后约 1 个月，复查动态增强 CT 或 MRI，或者超声造影，以评价消融效果。

TACE 治疗要点解析

1.TACE 是肝癌非手术治疗最常用的方法之一，应严格掌握 TACE 治疗的适应证和禁忌。

2. TACE 治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。

3. 合理的使用栓塞剂：常规 TACE 以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。

4. 栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。

肝癌放射治疗要点解析

1.CNLC Ia、部分 Ib 期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。

2. CNLC IIa、IIb、IIIa 期肝癌病人，TACE 联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。

3. CNLC IIIb 期肝癌病人部分寡转移灶者，可行 SBRT 放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。

4. 部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。

5. 肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐 ≥ 30 ～ 60Gy/3 ～ 6 次，常规分割放疗一般为 50 ～ 75Gy，照射剂量与病人生存密切相关。

6. 图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。

肝癌外放射治疗正常组织具体耐受剂量参考

立体定向放疗：

（1）肝功能Child-Pugh A级，放疗分次数3～5次，正常肝体积[（肝脏体积-大体肿瘤体积，Liver-Gross tumor volume （GTV）]＞700 mL或＞800 mL，Liver-GTV平均剂量分别＜15 Gy或＜18 Gy；放疗分次数6次，Liver-GTV体积＞800 mL，平均剂量＜20 Gy；每次肿瘤分割剂量4～8 Gy，Liver-GTV平均剂量＜23 Gy为安全剂量（证据等级2）。

（2）亚洲肝癌病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量；目前文献及专家共识认为，放疗分次数3-5次，胃和小肠最大剂量均应﹤22.2～35Gy，最佳﹤30Gy。

（3）放疗分次数3-5次，双肾平均剂量最佳＜10Gy，脊髓最大剂量﹤21.9～30Gy，最佳﹤18～23Gy。

常规分割剂量放疗：

（1）肝功能Child-Pugh A级，Liver-GTV平均剂量＜28～30 Gy；肝功能Child-Pugh B级者，肝脏对射线的耐受量明显下降，最佳＜6 Gy， 避免肝功能Child-Pugh C级病人行肝区放疗。

（2）胃和小肠最大剂量均应﹤54Gy，胃V45＜45%，小肠V50≤5%。

（3）双肾平均剂量≤15Gy，如一侧肾脏平均剂量大于19Gy，则另一侧肾脏尽量避开；脊髓最大剂量﹤45Gy。

系统治疗要点解析

1.晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。

2. 姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：①合并有血管侵犯或肝外转移的 CNLC IIIa、IIIb 期肝癌病人；②虽为局部病变，但不适合手术切除和 TACE 的 CNLC IIb 期肝癌病人；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次 TACE 后肝血管阻塞和（或）TACE 治疗后进展的病人。二线姑息治疗方案可选择瑞戈非尼。

3. 在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。（本文节选自「原发性肝癌诊疗规范（2019）」）

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤和肿瘤致死病因之一，分别排在第四位和第二位，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型 3 种不同病理学类型，其中 HCC 占 85% ～ 90%，因此规范中的肝癌指 HCC。

规范肝癌的诊断和治疗对于提高肝癌患者的诊疗水平，改善患者生存质量非常重要。原卫生部和国家卫生计生委曾于2011年和2017年印发肝癌诊疗规范，在诊疗过程中发挥了重要作用。

结合肝癌诊疗理念的变化，以及新药品和新技术的发展，中华人民共和国国家卫生健康委员会对《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》进行修订，形成了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》供临床使用。本规范于2020年1月6日在卫健委官网公布。

本文选取了其中的重点进行分析和解读，希望可以帮助大家更好得了解。

肝癌的高危人群

高危人群重点筛查，有助于肝癌的早发现、早诊断和早治疗，对提高肝癌的生存率有很大帮助。建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。 以下是肝癌的高危人群：

1. 感染乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）；

2. 过度饮酒；

3. 非酒精性脂肪性肝炎；

4. 长期食用被黄曲霉毒素污染的食物；

5. 各种其他原因引起的肝硬化；

6. 有肝癌家族史。

如果年龄＞40岁且为男性患肝癌的风险更大。

肝癌筛查的方法：肝脏超声检查+血清甲胎蛋白（AFP）。

肝癌影像学检查要点分析

1. 超声检查（US）

超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。

彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系

超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。

超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约为5 mm的肝癌，更好地协同手术治疗（证据等级3级）。超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息（证据等级3级）。

多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用。

2.X线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）

动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

目前肝脏动态增强CT除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是对经动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，广泛应用于临床。

肝脏多模态MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势，且具有形态结合功能（包括扩散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态MRI检出和诊断直径≤50px肝癌的能力优于动态增强CT（证据等级1）。

使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）可提高直径≤25px肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性（证据等级2）。多模态MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴结转移等方面较动态增强CT也更显优势。

3. 数字减影血管造影（DSA）

DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。

DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系、以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。

4.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）

PET/CT的优势在于，对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移；再分期，因为PET/CT影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感准确。

除了PET/CT，单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高（证据等级3）。

正电子发射计算机断层磁共振成像（ PET/MRI）：1次PET/MRI检查可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度。

5.穿刺活检

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1）。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型、为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。

肝癌血液学分子标志物

血清 AFP 是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清 AFP ≥ 400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清 AFP 轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。对血清 AFP 阴性人群，可借助血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA II）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）行早期诊断。

肝癌的病理学诊断

肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为肝癌。病理学检查申请单应提供病人的HBV/HCV感染史、肿瘤血清学分子标志物以及影像学检查等相关信息。

肝癌的病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理学检查和病理报告等部分组成。

肝癌的临床诊断标准及路线图

需要结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。

肝癌诊断路线图

典型表现：增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉或平衡期强化下降，呈快进快出强化方式。不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和平衡期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。

肝癌的分期

肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。结合中国的具体国情及实践积累建立中国肝癌的分期方案（CNLC），可分为：

CNLC Ia 期：体力活动状态（performance status，PS）评分 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径 ≤ 125px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC Ib 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径 ﹥ 125px，或 2 ～ 3 个肿瘤、最大直径 ≤ 75px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，2 ～ 3 个肿瘤、最大直径 ﹥ 75px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤数目 ≥ 4 个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移；

CNLC IIIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移；

CNLC IV 期：PS 3 ～ 4，或肝功能 Child-Pugh C 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。

肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段。

中国肝癌临床分期及治疗路线图

外科治疗要点解析

肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

肝切除术要点分析:

1.肝切除术的基本原则：

彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；

安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。

2. 一般认为肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15 ﹤ 30% 是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的 40% 以上（肝硬化病人）、或 30% 以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。

3. 肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前 TACE、术前适形放疗等方法可能提高 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌的切除率。

4. 肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。

5. 对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前 TACE 使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和 ALPPS 使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。

6. 对于不可切除的肝癌，术前可使用 TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能提高疗效。

肝移植术要点分析：

1.肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。

2. 推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。

3. 肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。

4. 肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。

局部消融治疗要点解析

1.局部消融治疗适用于 CNLC Ia 期及部分 Ib 期肝癌；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级 Child-Pugh A 级或 B 级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径 3 ～ 175px 的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合 TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。

2. 对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA 的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径 ≤ 50px 肝癌，RFA 的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA 可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。

3. PEI 适用于直径 ≤ 75px 肝癌的治疗，局部复发率高于 RFA，但 PEI 对直径 ≤ 50px 的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于 RFA。4. 消融治疗后约 1 个月，复查动态增强 CT 或 MRI，或者超声造影，以评价消融效果。

TACE 治疗要点解析

1.TACE 是肝癌非手术治疗最常用的方法之一，应严格掌握 TACE 治疗的适应证和禁忌。

2. TACE 治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。

3. 合理的使用栓塞剂：常规 TACE 以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。

4. 栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。

肝癌放射治疗要点解析

1.CNLC Ia、部分 Ib 期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。

2. CNLC IIa、IIb、IIIa 期肝癌病人，TACE 联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。

3. CNLC IIIb 期肝癌病人部分寡转移灶者，可行 SBRT 放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。

4. 部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。

5. 肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐 ≥ 30 ～ 60Gy/3 ～ 6 次，常规分割放疗一般为 50 ～ 75Gy，照射剂量与病人生存密切相关。

6. 图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。

肝癌外放射治疗正常组织具体耐受剂量参考

立体定向放疗：

（1）肝功能Child-Pugh A级，放疗分次数3～5次，正常肝体积[（肝脏体积-大体肿瘤体积，Liver-Gross tumor volume （GTV）]＞700 mL或＞800 mL，Liver-GTV平均剂量分别＜15 Gy或＜18 Gy；放疗分次数6次，Liver-GTV体积＞800 mL，平均剂量＜20 Gy；每次肿瘤分割剂量4～8 Gy，Liver-GTV平均剂量＜23 Gy为安全剂量（证据等级2）。

（2）亚洲肝癌病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量；目前文献及专家共识认为，放疗分次数3-5次，胃和小肠最大剂量均应﹤22.2～35Gy，最佳﹤30Gy。

（3）放疗分次数3-5次，双肾平均剂量最佳＜10Gy，脊髓最大剂量﹤21.9～30Gy，最佳﹤18～23Gy。

常规分割剂量放疗：

（1）肝功能Child-Pugh A级，Liver-GTV平均剂量＜28～30 Gy；肝功能Child-Pugh B级者，肝脏对射线的耐受量明显下降，最佳＜6 Gy， 避免肝功能Child-Pugh C级病人行肝区放疗。

（2）胃和小肠最大剂量均应﹤54Gy，胃V45＜45%，小肠V50≤5%。

（3）双肾平均剂量≤15Gy，如一侧肾脏平均剂量大于19Gy，则另一侧肾脏尽量避开；脊髓最大剂量﹤45Gy。

系统治疗要点解析

1.晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。

2. 姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：①合并有血管侵犯或肝外转移的 CNLC IIIa、IIIb 期肝癌病人；②虽为局部病变，但不适合手术切除和 TACE 的 CNLC IIb 期肝癌病人；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次 TACE 后肝血管阻塞和（或）TACE 治疗后进展的病人。二线姑息治疗方案可选择瑞戈非尼。

3. 在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。（本文节选自「原发性肝癌诊疗规范（2019）」）

 
 
2022-06-02
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那是一个普通的午后，阳光透过窗帘的缝隙，斑驳地洒在客厅的沙发上。我坐在那里，手里拿着那份CT报告，心情沉重得像压了一块大石头。

“医生说压迫血管，小城市不敢开刀。”我低声自语，声音里带着一丝无奈和恐惧。我是个普通的上班族，平时身体健康，怎么就突然检查出肝脏肿瘤呢？而且，医生的话让我感到一丝绝望。

我深吸一口气，努力让自己平静下来。我知道，现在最重要的是找到治疗方法。我挂了肝胆外科的号，去了京东互联网医院。

“请问病人以前患过什么肿瘤吗？”医生的声音很温和，但我的心里却像被针扎了一下。

“疑似肝脏肿瘤。”我回答，声音里带着一丝颤抖。

医生仔细地看了我的CT报告，然后说：“从CT报告看肝内肿块确实较大，不知良性恶性。”

我摇了摇头：“是的，不知道是良性还是恶性。”

医生沉默了一会儿，然后说：“从报告CT描述看应该是恶性的，但也提出不排除转移瘤。”

听到这里，我的心沉到了谷底。我紧紧地握住拳头，指甲深深地陷进了肉里，却感觉不到疼痛。

“这种要切除的话难度高吗，能治疗好吗？”我问道，声音里带着一丝希望。

医生看着我，眼神里充满了同情：“如果是原发性肝癌，首选根治性方式有手术切除，只有手术切除了，才有治愈的可能，这要先去肝胆外科会诊，医生对病人及病情评估，能手术就要手术。”

我点了点头，心里充满了希望。我决定先去找外科医生看看，看看能否手术。

“先挂肝胆外科去医院看看，根据情况做安排，您是这意思吧？”医生问我。

我点了点头：“对，先去找外科医生看看能否手术。”

离开医院的时候，我感到一阵疲惫。我不知道自己的未来会怎样，但我相信，只要我努力，就一定能够战胜病魔。

我想起了那句老话：“健康没有小事，平日里大家也要多注意身体，出现不适要及时就医，不方便的话就去京东互联网医院，真的方便！”

我决定，无论未来怎样，我都要坚强地活下去。