原发性肝癌

全球约有20亿人曾感染乙肝病毒（HBV），其中3.5亿人为慢性感染者。每年有100万人死于HBV感染引起的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌（HCC）。HBV基因组结构复杂，包含4个开放读码框架（C、P、S、X区），每个框架编码不同的抗原。HBV病毒复制过程中，病毒DNA会形成超螺旋的共价、闭合、环状DNA分子（cccDNA），它是HBV前基因组复制的原始模板，对病毒复制和感染状态的建立至关重要。

聚合酶链反应（PCR）是一种分子生物学技术，通过温度变化和DNA聚合酶的作用，在体外使目标DNA迅速大量扩增。荧光定量PCR技术因采用荧光标记，可以实时监测病毒的复制状态，成为判断病毒存在与活动的最直接敏感指标。定量检测使全程动态观察病毒含量成为可能，对选择抗病毒治疗时机、预估治疗反应、治疗后随访和检测复发、确定是否耐药和药物效果评价意义重大。

然而，乙肝病毒对肝细胞的破坏并不存在正比例关系。免疫系统、细胞因子对受感染肝细胞的攻击才是造成肝细胞损害的主要原因。因此，血清中HBV DNA载量与肝损害的严重程度需要结合多种因素综合分析，才能确定合理的治疗方案。

肝癌在早期阶段通常不易察觉，但当肝病患者出现以下症状时，应引起高度警惕：（1）食欲不振、恶心、腹部不适、腹泻、消化问题等；（2）持续的疲劳感和体重下降；（3）肝区的隐痛或胀痛不适；（4）口干苦、发热、盗汗等；（5）黄疸、尿液颜色变深；（6）牙龈、鼻腔出血；（7）右上腹或中上腹部触摸到硬块。

中医治疗原发性肝癌的主要原则是疏肝理气、健脾益气、养血柔肝等。对于早期肝癌，西医手术切除是首选治疗方法，中药可以提高手术耐受性，降低手术死亡率；对于中晚期肝癌，中医药治疗是主要手段，配合微创治疗如介入、射频等，可以延长患者的带瘤生存时间。

一位73岁的男性患者因上腹部疼痛不适一周入院，AFP值为527ng/ml。经过两次介入栓塞治疗后，AFP值恢复正常，肿瘤稳定缩小。介入栓塞治疗作为非手术治疗的首选方法，适用于不能手术切除的中晚期肝癌、转移癌，包括巨块型肝癌、多发结节型肝癌、外科手术失败或术后复发者、肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉分流造成门静脉高压出血等情况。该治疗方法也可用于肝肿瘤切除术前，以缩小肿瘤、明确病灶数目；对于不适合或不愿意进行手术、射频或微波消融治疗的小肝癌患者同样有效；此外，介入栓塞治疗还能控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿，并可预防肝癌切除术后复发。

在临床实践中，射频消融治疗（RFA）被广泛应用于原发性肝癌的治疗，并且显示出确切的疗效。这种治疗方法主要针对小于3cm（部分学者将其放宽至5cm）的肝脏肿瘤，且病灶个数不超过3个。对于符合这些条件的患者，射频消融治疗可以达到与手术切除相似的治疗效果。

经皮穿刺肝脏肿瘤射频消融治疗是一种利用影像学手段（通常是超声或CT）来准确定位肿瘤，并精确引导射频消融针穿刺到肿瘤部位的技术。通过射频波的能量使局部温度升高，从而“烧死”肿瘤。然而，肿瘤定位和引导穿刺的准确性、局部能否形成足以杀死肿瘤的高温以及位于肝脏边缘的肿瘤可能会影响治疗效果和安全性。

对于肿瘤紧贴大的血管或位于肝脏边缘的情况，开腹手术或腹腔镜手术可以用来阻断临近血管的血流，分离保护邻近的结构和器官，从而解决经皮穿刺射频消融的局限性。

在接受消融治疗前，患者的身体状况必须能够耐受，包括体力状况、肝功能情况和凝血功能等。消融治疗同样属于局部治疗，要求病变局限，如果肿瘤已经出现扩散转移或病灶太多，则不适合进行此治疗。

肝脏肿瘤射频消融治疗后，肿瘤是否被完全灭活是医生和患者最关心的问题。最主要的判断方法是通过增强的影像学检查，包括增强CT、增强MRI和超声造影检查。如果肿瘤完全没有强化，即没有血液供应，就可以判断为完全灭活。必要时需要进行多项检查相互印证，提高判断的准确率。

对于消融治疗前肿瘤标记物升高的患者，治疗后肿瘤标记物的下降也是辅助判断的指标之一。疗效判断的时间应听从治疗医师的建议，一般在消融治疗后1周至1个月左右进行。如果消融疗效不满意，可以追加再一次的消融治疗。已经取得满意疗效的患者应该至少每三个月进行复查，因为肝癌的复发非常常见，规律的复查能够及早发现问题，及早进行治疗。

刚做完消融治疗的患者需要注意观察可能出现的合并症，如发热、疼痛、感染和呃逆等。多数经过保守治疗可以缓解。但如果消融治疗损伤临近消化道（如胆囊、结肠等），可能会造成严重的合并症，如消化道穿孔、弥漫性腹膜炎等，需要尽快就医。

原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是一种常见的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。由于其起病隐匿、早期无明显症状，多数患者在确诊时已处于局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后不佳。

肝癌的主要病因因素包括肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等。此外，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化也可能是肝癌的诱因。

常规监测筛查指标主要有血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查（US）。对于高危人群，建议每隔6个月进行一次检查。AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。

肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。

主要临床表现包括：肝区疼痛、食欲减退、消瘦乏力、发热、肝外转移灶症状、黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。肝癌的浸润和转移主要有肝内转移和肝外转移两种形式，常见并发症包括上消化道出血、肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）、肝癌结节破裂出血以及继发感染等。

肿瘤标记物是指在肿瘤细胞中含量异常增高或仅在肿瘤细胞中存在的物质。这些标记物可以帮助医生进行早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移等。以下是20种常见的肿瘤标记物及其相关信息：

1. AFP（甲胎蛋白）是原发性肝癌的最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查。成人血AFP值升高可能表示患肝癌的风险。AFP含量的显著升高通常提示原发性肝细胞癌，且其动态变化与病情有一定的关系。AFP值异常高者一般预示预后不佳，其含量上升则提示病情恶化。AFP还可以用于监测其他类型的癌症，如生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌、某些消化道癌等。

2. CEA（癌胚抗原）是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系，且在肿瘤术后复发的敏感度极高。CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访，连续观察血液或其他体液中的CEA浓度能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。

3. CA125（癌抗原125）是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物，迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125测定和盆腔检查的结合可提高试验的特异性。CA125水平的升高是女性生殖系肿瘤复发的信号。

4. CA15-3（癌抗原15-3）是乳腺癌的最重要的特异性标志物，30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3大于100U/ml时，可认为有转移性病变。

5. CA19-9（癌抗原19-9）是胰腺癌、胃癌、结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，CA19-9浓度与这些肿瘤大小有关。胰腺癌患者85%-95%为阳性，CA19-9测定有助于胰腺癌的鉴别诊断和病情监测。

6. CA72-4（癌抗原72-4）是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，且对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。

7. CA242（癌抗原242）是一种新的肿瘤相关抗原，对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性。CEA与CA242联合检测可提高敏感性，并能提供有价值的预后信息。

8. CA50（癌抗原50）是胰腺和结、直肠癌的标志物，CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率，对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位。CA50对恶性胸水有很高的阳性检出率，而良性胸水尚无阳性报道，故CA50的检测对鉴别良、恶性胸水亦有较大的应用价值。

9. CYFRA 21-1（非小细胞肺癌相关抗原）是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物，尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断、疗效观察、预后监测有重要意义。CYFRA 21-1也可用于监测横纹肌浸润性膀胱癌的病程，特别是对预计膀胱癌的复发具有较大价值。

10. NSE（神经元特异性烯醇化酶）被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60-80%的小细胞肺癌患者NSE升高。NSE也是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。

11. SCC（鳞状细胞癌抗原）是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测中有助于提高诊断的灵敏性和特异性，例如：子宫颈癌、肺癌（非小细胞肺癌）、头颈部癌、食管癌、鼻咽癌以及外阴部鳞状细胞癌等。

12. TPSA（总前列腺特异性抗原）是前列腺癌的特异性标志物，血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断，是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。

13. FPSA（游离前列腺特异性抗原）检测主要适用于未经治疗、TPSA值为2-20ng/ml病人，通过FPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。FPSA/TPSA比值低于0.15高度怀疑前列腺癌，其诊断敏感性为90.9%，特异性为87.5%。

14. AFU（α-L-岩藻糖苷酶）是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患（包括良、恶性肿瘤）。AFU检测可作为肝癌的早期辅助诊断指标，并能提供有价值的预后信息。

15. EBV-VCA（EB病毒抗体）阳性、鼻咽癌家族史、鼻咽癌的高发区、身体免疫力低下，都可能是患鼻咽癌的高危因素。EBV-VCA抗体临床意义：VCA-IgA≥1:10为阳性，说明感染过EB病毒；VCA－IgM≥1:5为阳性，说明有近期感染；VCA－IgG≥1：80以上者，说明EBV被激活或激活了其它病毒基因及某些细胞基因。

16. TSGF（肿瘤相关物质）联合检测是一种可以简便快速地用于恶性肿瘤早期辅助诊断的新型的肿瘤标志物。TSGF对癌症早期检测具有一定的优势，在人群防癌健康检查中应用TSGF的检测及动态跟踪，可有效排除假阳性的干扰，提高检测的准确性。

17. SF（铁蛋白）升高可见于下列肿瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400μg/L。

18. β2-MG（β2-微球蛋白）是恶性肿瘤的辅助标志物，也是一些肿瘤细胞上的肿瘤相关抗原。在恶性血液病或其它实质性癌瘤中，突变细胞合成和分泌β2-MG，可使病人血清中浓度显著上升。血清β2-MG不但可以在肾功能衰竭、多种血液系统疾病及炎症时升高，而且在多种疾病中均可增高，故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。

19. POA（胰胚胎抗原）是胰腺癌的又一新型、敏感、特异的新标志物，胰腺癌的POA的阳性率为95%。POA的血清含量大于20U/ml，当肝癌、大肠癌、胃癌等恶性肿瘤时也会使POA升高，但阳性率较低。

20. PROGRP（胃泌素前体释放肽）是一种新的小细胞肺癌标志物。PROGRP作为小细胞肺癌标志物有以下特点：针对小细胞肺癌的特异性非常高；较早期的病例有较高的阳性率；健康者与患者血中浓度差异很大，因而检测的可靠性很高。

以上肿瘤标记物的正常参考值请参照相关标准或咨询专业人士。

根据最新的流行病学调查结果，中国人群中乙肝表面抗原携带率已从1992年的9.75%下降至7.18%，其中1-4岁儿童的携带率最低，为0.96%，而15-59岁人群的携带率仍高达8.57%，尤其是15-25岁的年轻人更是高达10%。这表明，虽然乙肝在中国已经得到一定程度的控制，但15-25岁人群的免疫工作进展缓慢。因此，接种乙肝疫苗对于预防乙型肝炎、肝硬化和原发性肝癌的发生和发展至关重要，也是对抗乙肝最有效、最经济的方法。

接种乙肝疫苗需要三次，每次1毫升（5-10ug基因重组）。第一次接种应在新生儿出生24小时内完成，其他人可以随时接种；第二次接种应在新生儿满一个月时进行，其他人在接种后一个月进行；第三次接种应在新生儿满六个月时进行，其他人在接种第一次后六个月按时接种。成人也可以按照0、1、6的方案进行接种。

如果意外接触了乙型肝炎病毒感染者的血液和体液，应立即检查乙肝三系和肝功能，并在三个月和六个月内复查。如果未接种过乙型肝炎疫苗，或者虽然接种过但乙型肝炎表面抗体水平不够，应立即注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并在一个月和六个月后分别接种第二针和第三针。如果已经接种过乙型肝炎疫苗，且已知乙型肝炎表面抗体水平足够，可以不进行特殊处理。

如果接种乙肝疫苗后不能产生应答，可以将剂量加大到20个单位（最大可以到40个单位），并一定要按疗程完成接种，直至产生抗体。乙型肝炎表面抗体的持续时间因人而异，1年或10多年不等。接种乙肝疫苗产生的乙肝抗体一般可提供10-15年的有效保护。但每个接种者的情况不同，一旦监测发现抗体降至低水平或完全消失，是否需要再次接种疫苗，主要是根据乙肝三系检测结果决定何时再打乙型肝炎疫苗，多数建议3年内加强1次为好。

肝癌和肠癌肝转移是两种不同的疾病。原发性肝癌是指肝脏本身的细胞发生癌变，分为肝细胞性癌和肝内胆管细胞癌。肠癌肝转移则是指癌细胞从肠道通过血行或淋巴转移到肝脏并在肝脏内生长、繁殖。两者的原发部位完全不同。

在症状方面，肠癌肝转移早期并无特异性症状，多数是在随访、复查过程中发现。相比之下，原发性肝癌早期会出现肝区疼痛、梗阻性黄疸、腹水等症状。然而，肠癌肝转移的症状也会随着病情进展而出现，包括厌油腻、乏力、梗阻性黄疸、血栓形成、肝功能异常、腹水等。

从影像学检查来看，原发性肝癌多是不规则的原发病灶，肿块相对孤立；而转移病灶数量较多，是多发的，多见于肠癌、胃癌、乳腺癌等。如果CT、核磁等影像学检查发现肝脏占位多发，且有明显的牛眼征，需高度怀疑转移性肝癌。

在治疗方面，原发性肝癌的治疗手段较多，包括手术切除、肝脏移植、射频消融等。对于肠癌肝转移病灶多出现在肠癌晚期，如果可以切除首选手术，如果不能，主要是全身化疗、局部放疗、靶向治疗等为主。需要根据肠癌原发灶的情况，能否手术，综合评估后，选择手术、放化疗、靶向、免疫治疗等。

肠癌肝转移的存活时间取决于多种因素，包括肝转移灶的大小、数目、是否可以完整切除或局部毁损等。通过积极治疗，可以提高患者的存活率。需要进行联合会诊，通过结直肠外科、肝胆外科、介入科、肿瘤内外科等来评估制定治疗方案。

对于原发性肝癌合并门静脉癌栓和或腔静脉癌栓的患者，外科治疗是一个重要的选择。然而，为了确保手术的安全性和有效性，必须满足一定的条件。

病人一般情况

• 病人整体状况良好，没有明显的心肺肾等重要器官的结构性疾病。
• 肝功能正常，或者仅有轻微损害，根据肝功能分级属于A级；或者肝功能分级属于B级，经过短期的护肝治疗后，肝功能恢复到A级。
• 肝储备功能基本在正常范围内。
• 没有无法切除的肝外转移性肿瘤。

局部病变情况

• 根据原发性肝癌肝切除手术适应证的标准，肿瘤被认为是可切除的。
• 癌栓充满门静脉主支或主干，进一步发展可能很快危及病人的生命。
• 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。

在满足上述条件的情况下，可以考虑进行门静脉主干切开取癌栓术同时作姑息性肝切除。如果需要半肝切除，可以在开放门静脉残端取癌栓，不必切开门静脉主干取栓。如果癌栓位于二级以上门静脉分支内，可以在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如果手术中发现肿瘤不可切除，可以在门静脉主干切开取癌栓术后，选择性地进行肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。对于合并腔静脉癌栓的患者，可以在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。

原发性肝癌（简称肝癌）是中国最常见的恶性肿瘤之一，具有发展迅速、生存期短、并发症多和生活质量差等特点，因此被称为“癌中之王”。然而，随着新型诊断技术的应用，肝癌的早期诊断率有所提高。早期诊断对于肝癌患者的预后至关重要，可以使得“不治之症”转变为“部分可治之症”。

对于疑似肝癌的患者，首先应进行AFP检测。如果AFP值大于400ug/L，并排除妊娠、活动性肝病和生殖腺胚胎性肿瘤等疾病，同时B超发现肝脏实质性占位病变，那么可以初步诊断为肝癌。如果B超未发现占位病变，应考虑进行CT或MRI检查，一旦发现明确的实质性占位即可作出诊断。

如果AFP值在200um/L到400um/L之间，首先进行B超检查。如果有肝脏实质性病变，应高度怀疑为肝癌。如果B超未发现占位病变，应定期随访AFP水平。如果AFP不断升高，肝癌的可能性大，应进一步进行CT和MRI检查，如能检出占位病变，诊断成立。如果随访中AFP水平逐渐下降至20ug/L以下，且影像学检查未见占位者，多为活动性肝病，可以排除肝癌。

如果AFP值在20ug/L到200ug/L之间，应进行AFP异质体分析和相关的血清酶学检查（如GG-T，ALP等）。如果结果为阳性，应继续随访，并做影像学检查。