甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤在临床上非常常见，是近些年来高发的一种疾病，可能与人们的生活环境、饮食、压力、遗传等因素有关，一部分甲状腺肿瘤的患者为良性，而一部分人群为恶性病变，具体应该如何进行区分？是我们今天主要学习的内容，但是有以下几种情况。

第一，环境因素与遗传：

• 甲状腺恶性肿瘤一般是在童年时期头颈部遭受过放射线照射病史或者放射性尘埃接触史
• 良性的一般多无此类病史
• 甲状腺癌家族史的患者患恶性甲状腺瘤几率要比无甲状腺癌家族史患者大
• 男性发生甲状腺结节后恶性的可能性要大于女性，更高一些

第二，症状上进行区分：

• 甲状腺恶性瘤往往会有压迫症状，声音嘶哑，甚至呼吸困难，在排除声带病变的情况下出现发声困难
• 甲状腺瘤增长迅速，而良性一般生长缓慢
• 恶性甲状腺瘤形态往往不规则，质地坚硬，可与周围组织粘连在一起
• 良性的一般形态比较规则，呈卵圆形，和周围的组织界限清晰
• 恶性瘤颈部淋巴结病理检查呈肿大，而良性一般不会

第三，超声的检查：

• 良性的甲状腺瘤一般为多发病灶，病灶与周围有完整的晕环，边界清晰，病灶形态非常规则，内部回声也非常均匀，囊性结节血流并不丰富
• 恶心甲状腺瘤与良性完全相反，形态不规则，边缘不清晰，内部不均匀，往往为低回声结节，可伴有细沙砾样，针尖弥散分布，并且血流非常丰富

小儿结节性甲状腺肿在临床上比较常见，是以结节性甲状腺肿为主要表现，而小儿结节性甲状腺肿在临床上也是应该进行鉴别诊断的，有一些疾病容易和小儿结节性甲状腺肿相混淆，具体的鉴别诊断分为以下几个方面。

与甲状腺肿瘤相鉴别

甲状腺肿瘤包括良性的甲状腺肿瘤和恶性的甲状腺肿瘤，小儿结节性甲状腺肿应该与良恶性肿瘤区别，良性肿瘤与小儿结节性甲状腺肿很难鉴别，临床上需要通过甲状腺彩超以及甲状腺细针穿刺细胞学检查进行区分，甲状腺肿瘤一般较为严重，有的可能会出现近端转移，淋巴结转移，甚至远端转移等。在临床上需要结合甲状腺自身抗体测定、降钙素的测定、甲状腺核素显像等方法进行鉴别。

与颈部畸胎瘤进行鉴别

颈部畸胎瘤经常位于甲状腺当中，这种畸胎瘤有时会被误认为是小儿结节性甲状腺肿，儿童时期容易发生颈部畸胎瘤并且颈部肌胎瘤的发生与小儿结节性甲状腺肿极为相似，同样会出现压迫气管和食管的症状，患儿也会出现呼吸困难、声音嘶哑等情况，进行甲状腺彩超以及甲状腺细针穿刺做病理学检查进行区分有很重要的意义，避免误诊而错误的进行治疗，需要有经验的医生详细的诊断。

总结

小儿结节性甲状腺肿，不单单与以上两种疾病需要相鉴别，还需要与小儿甲亢、小儿甲状腺炎、小儿单纯性甲状腺肿以及小儿其他甲状腺疾病相鉴别，综合的分析，避免误诊，最终采取对症治疗的措施。

一、甲状腺肿大

甲状腺肿大涉及多种疾病，甲状腺肿是甲状腺疾病最常见的现象，是一个形态学名词，并非疾病名。一旦发现甲状腺肿大，必须进一步诊断及评估甲状腺功能是否正常、是否为恶性肿瘤所导致。甲状腺位于颈前部气管前下方，外形轮廓难以辨认。在正常情况下，甲状腺是既看不到又摸不着的。当甲状腺重量超过35克时，望诊能发现腺体的外形，有时还可察觉结节，此时则表明甲状腺已经肿大或者已经生长肿物。

自我辨别甲状腺肿大

怎么判断甲状腺是否肿大？准备个镜子，脖子稍微抬高，后仰，让脖子充分展现在镜子前。对着镜子，看看甲状腺的位置是否有肿大，两侧是否对称、是否有一侧偏大的情况。将食指、中指、无名指三个手指头并拢，从脖子中间和两侧，从上到下轻轻触摸，看有无结节、肿大。咽口水时，再摸一摸甲状腺对应在脖子上的位置，看能否摸到硬硬的小结节或者软软的小鼓包、小肿块。甲状腺肿大的分度是评价甲状腺疾病严重程度和观察治疗效果的一项重要指标。

0 度：无甲状腺肿大；

Ⅰa度：甲状腺可扪及，颈部充分伸展时仍不可见到；

Ⅰb度：甲状腺可扪及，颈部充分伸展时可见到；

Ⅱ度：甲状腺肿大既可以看到，也可以摸到，但在胸锁乳突肌之内。把头转到一侧，就可以看到或摸到那条硬硬的胸锁乳突肌了；

Ⅲ度：甲状腺肿大超过胸锁乳突肌外缘。

在显著消瘦的患者中，甲状腺体(尤其是峡部)比较突出，可误认为是甲状腺肿大，须加注意。如做吞咽动作，可随吞咽动作而上下移动，可与颈前其他包块作鉴别。甲状腺肿大是一种常见的形态性改变，甲亢、甲状腺结节、甲状腺炎，儿童青春发育期碘缺乏等患者均可出现甲状腺肿大，日常中很多食物也可导致甲状腺肿大，须查明病因再治疗。

二、甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤贵在防变，临床上，甲状腺肿瘤分为良性和恶性，一般情况下，甲状腺良性肿瘤并不严重，肿瘤小时没有明显的症状，良性肿瘤对异常增生有一定的限制，对人体的伤害比较轻。良性肿瘤如果没有及时治疗，瘤体会日益增大，个别瘤体较大患者会因为瘤体压迫气管、食管和喉返神经出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。

此外，良性甲状腺瘤有相当部分的恶变率。甲状腺癌是内分泌科门诊中最常见的癌症，其中包括甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌、髓样癌等。最常见的也是恶性危机程度最低的乳头状癌。甲状腺肿瘤若不及时治疗或干预，病程一长，病情加重，气阴两伤，最终阴阳互损，成为难治之病，甚至危及生命。因此，发现甲状腺肿瘤后应尽早到医院接受检查和规范治疗。

在碘充足地区，可触及的甲状腺结节的患病率为5%(女性)和1%(男性)，在地方性甲状腺肿流行区域的患病率可达25%。在普通人群中，通过超声偶然发现甲状腺结节的患病率达20-76%。符合美国甲状腺协会和美国超声学院制定的超声特征和结节大小标准，患者可考虑接受细针穿刺活检。根据细胞学分型，患者的管理方案包括随访、再次穿刺活检、分子学诊断、甲状腺叶切除、或甲状腺全切术。

在组织学检查中最常见的良性甲状腺结节是增生性结节，最常见的甲状腺良性肿瘤是滤泡性腺瘤。最常见的甲状腺癌是分化型甲状腺癌（包括乳头状甲状腺癌与滤泡状甲状腺癌），构成了甲状腺癌病例的90%。间叶性甲状腺癌仅占1-5%，甲状腺未分化癌占1.3-9.8%，两者比例都要远低于分化型甲状腺癌。来源于上皮的典型甲状腺肿瘤的诊断、风险分级、治疗和随访指南都非常明确，但间叶源性甲状腺肿瘤相关指南尚未形成。下文总结了甲状腺间叶性肿瘤现有的医学证据、临床表现、诊断过程、治疗方式和临床结局，希望能给大家一些指导。

临床特征

大部分甲状腺间叶性肿瘤发生在 40-70岁，从整体来讲，年龄范围很广，从出生7个月到97岁都有报道，一部分甲状腺间叶性肿瘤（包括副神经节瘤，腺脂肪瘤，平滑肌瘤，神经鞘瘤，恶性周围神经鞘肿瘤，颗粒状细胞瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤和癌肉瘤）更常见于女性，一部分在男性中更常见(横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤和Ewing家族性肉瘤)，其余肿瘤没有明显的性别差异。

尚未发现家族病史和甲状腺间叶性肿瘤的关联。有报道放射暴露可增加脂肪肉瘤、血管肉瘤和纤维肉瘤的风险；血管肉瘤与乙烯基氯化物/二氧化钍暴露史相关；卡波西肉瘤在HIV感染患者中易见，但其在HIV阴性患者中也有报道。

甲状腺间叶性肿瘤 最常见的临床表现是进行性增大的颈部肿块，常伴压迫症状，如吞咽困难，球状感觉，或声音嘶哑。与肿瘤快速增长相并行的是体重减轻。肿瘤大小不一，大多数甲状腺间叶性肿瘤的直径为5-6cm。有报道一些间叶瘤（比如腺脂肪瘤和血管瘤）可长到20cm以上。大多数甲状腺间叶性瘤患者临床上甲状腺功能正常。

影像学特征

甲状腺肉瘤在影像学检查（超声、CT、MRI）中的表现和其他常见甲状腺结节类似。1997年到2013年一个德国医学中心进行治疗的患者中，纳入8849例各种甲状腺疾病病例进入队列，其中，甲状腺肉瘤占所有患者的0.1%， 90%甲状腺肉瘤的超声显示不均匀的低回声到高回声病变，其中80%的肿瘤边界模糊。在CT扫描中，肿瘤呈低密度；在MRI中，肿瘤在 T2加权图像上显示不均匀的信号增加，在T1加权图像上信号减弱，伴不均匀的增强。

治疗和预后

良性的甲状腺间叶性肿瘤(腺脂肪瘤，平滑肌瘤，良性周围神经鞘肿瘤，血管瘤)预后较好，经半甲状腺切除术或全甲状腺切除术后可治愈，未见术后复发的报道。甲状腺副神经节瘤在30%的病例中表现为局部侵袭性疾病，很少出现肝部和腹膜转移。研究显示，局部侵袭性疾病接受手术后都被治愈，未出现复发，仅有一例患者有基因变异，在甲状腺手术12年后出现局部复发。大部分孤立性纤维瘤是良性的，可以通过手术治愈，仅有2位患者报道有转移。几乎所有研究也显示甲状腺颗粒状细胞肿瘤为良性，仅有一例患者表现为局部进展，最终通过手术治愈。

谈到恶性的甲状腺间叶性肿瘤，治疗和预后就变得复杂了。根据Surov等研究者进行的系统综述，70.4%的恶性甲状腺间叶性肿瘤局限在甲状腺内，没有近处或远处转移。该研究还显示，70%的未分化型多形性肉瘤和57%的脂肪肉瘤会出现气管和食管浸润。纤维肉瘤(12%)和上皮样血管内皮瘤(10.5%)常见淋巴结转移；平滑肌肉瘤(20%) 、骨肉瘤(16.7%)和血管肉瘤(15.4%)常见远处转移。

现有的治疗和随访研究中, 手术是75例(52.8%)患者的唯一治疗方案，53例患者(37.3%)采用了手术联合放化疗。观察时间为0.5个月到120个月，这段时间内，45位(31.7%)患者存活，73位(51.7%)患者死亡。

一些甲状腺恶性血管种瘤的病例报告显示辅助放疗效果非常好，一项研究显示放疗（通常联合雷佐生）后，92%患者达到了局部控制。 阿霉素、异环磷酰胺、表阿霉素和紫杉类药物是甲状腺恶性血管肿瘤的常用化疗药物，可用于新辅助或者辅助治疗。

恶性甲状腺间叶性肿瘤的其他治疗方案包括：阿霉素、异环磷酰胺联合放疗用于脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤；顺铂和阿霉素治疗骨肉瘤；辅助治疗或新辅助治疗使用环磷酰胺、异环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、足叶乙甙（加或不加放疗）用于Ewing肉瘤。脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、Ewing肉瘤预后较好，而恶性周围神经鞘膜肿瘤、恶性血管肿瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤等预后较差。

诊断和管理的指导

甲状腺间叶性肿瘤结节的初步评估应该基于美国甲状腺协会指南中关于超声和穿刺活检的推荐。除了 甲状腺功能和自身免疫性抗体检查作为手术前的常规检查，还应该评估血清中的 降钙素，还可以通过CT和MRI等影像学方法评估远处转移和疾病负担。如果形态学不是典型的髓样甲状腺肿瘤，为了评估降钙素和癌胚抗原，应该将细胞学样本染色。根据超声显示的损伤特征、症状类型和患者年龄，可以考虑再次进行超声和穿刺活检。如果细胞学样本显示有丰富的淋巴细胞，应该用流式细胞术排除是否为甲状腺淋巴瘤，尤其 应该排除桥本式甲状腺炎。

基因检测应该用于所有甲状腺副神经瘤的患者。最有效的方法是检测这些基因有没有删失或者重复：SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2, SDHA, VHL, TMEM127。

如果考虑恶性甲状腺间叶性肿瘤，可以进一步做影像学检查如CT或MRI，评估是否有潜在的转移，也可以发现是否有甲状腺外的原发病灶。临床医生需要重视的是，远处转移来的恶性甲状腺间叶性肿瘤比原发肿瘤更为常见。

管理恶性甲状腺间叶性肿瘤需要多学科合作，有肿瘤科医生、外科医生、内分泌科医生、病理科医生、放射科医生参与。目前尚没有恶性甲状腺间叶性肿瘤的标准治疗方法，因为该类疾病实在太稀少了。通常建议手术切除甲状腺，但由于该肿瘤血管丰富，在术中或术后可能出现致命的出血风险。化疗和辅助放疗也需要按实际情况予以考虑。目前有很多针对血管瘤和肉瘤的靶向疗法正在临床试验中。

参考文献：

Lancet Oncol 2020; 21: e528–37

京东健康互联网医院医学中心

作者:思宇，香港大学公共卫生硕士，现在三甲医院担任科研助理，2020年被佛罗里达大学流行病学博士项目录取。

甲状腺腺瘤为起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，常局限于一侧甲状腺腺叶囊内的圆形或椭圆形肿物，单发、质韧、边界清楚、无压痛，外层有完整的包膜。与周围组织无粘连，可随吞咽上下移动。

肿物生长缓慢，少数有恶变可能，也可发展为功能自主性甲状腺腺瘤，导致甲状腺功能亢进（俗称甲亢）。手术完整切除后即可痊愈，偶有复发可能。

甲状腺腺瘤病程缓慢，肿瘤生长数月到数年甚至时间更长，多被患者或医生查体时发现有颈部肿块，或行颈部超声、颈椎 CT、MRI 或 PET-CT 检查而无意发现，良性肿瘤一般无任何症状。甲状腺腺瘤如伴有甲状腺功能减退或者甲状腺功能亢进时则出现相应症状。

多数良性甲状腺腺瘤仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘治疗，或者其他治疗手段。

甲状腺位于颈前部，形状像一只蝴蝶，由左右两侧的甲状腺叶和中间的峡部构成。

甲状腺结节

甲状腺结节是指局部甲状腺细胞生长异常导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。不同检查手段提示甲状腺结节征象不同。甲状腺查体时甲状腺结节表现为视诊或触诊发现的甲状腺肿块。B 超检查甲状腺结节表现为局灶性回声异常区域。

病因：良性跟恶性两大类: 1）增生性结节性甲状腺肿
2）肿瘤性结节
3）囊肿
4）炎症性结节

诊断：绝大多数甲状腺结节无症状，通过各种检查发现。诊断的核心是明确良恶性，提示结节为恶行病变可能的临床证据：

• 儿童期有颈部放射线暴露史
• 有甲状腺髓样癌或 MEN2 家族史
• 年龄小于 20 岁或大于 70 岁
• 男性
• 结节增大
• 伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难
• 质硬、形状不规则、固定的结节
• 伴颈部淋巴结肿大

辅助检查：

• 甲状腺功能绝大多数甲状腺恶性肿瘤甲状腺功能处于正常。TSH 被抑制的甲状腺结节提示结节可能为功能自主性结节。需进行甲状腺核素显像确诊。
• 甲状腺自身抗体检查 TPOAb 及 TGAb 水平检测对诊断桥本氏甲状腺炎很有帮助。但部分桥本氏甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
• 甲状腺球蛋白 Tg 水平测定血清 Tg 测定对鉴别甲状腺性质意义不大。不用于术前结节性质判定，但可用于甲状腺分化癌术后随诊监测肿瘤的复发和转移。
• 血清降钙素水平的测定甲状腺结节患者降钙素水平明显升高时，可诊断甲状腺髓样癌。
• 甲状腺超声检查为甲状腺结节大小和数目较敏感方法。不仅可用于结节性质的判别，还可用于超声引导下甲状腺穿刺定位、治疗和随诊。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。
• 高清晰超声提示结节恶性病变的超声特征有： 1 微小钙化 2 结节边缘不规则 3 结节内血流紊乱。三者提示结节恶性病变的特异性高，但敏感性低。同时存在两种以上征象，或低回声结节合并一种征象时敏感性及特异性均较高。
• 甲状腺核素显像将结节分为热结节、温结节和冷结节，热结节几乎均为良性，冷结节恶性率为 5%-8%。因此甲状腺核素显像只对热结节有诊断意义，对判断结节的良恶性帮助甚少。适用于甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者。
• 甲状腺 MRI 和 CT 检查对发现甲状腺结节、判断性质不如 B 超，但发现和评价胸骨后甲状腺肿有独特的诊断价值。
• 甲状腺细针戏曲细胞学检查 FNAC 是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备手术或采用非手术放射治疗者均应行 FNAC。
• FNAC 可能因不能获得满意的标本而失败，原因有： 1 操作技术不够熟练；2 细胞学家经验不足；3 标本中细胞数目过少或是没有细胞；4 标本被稀释或为囊性液体。结果有： 1 良性病变；2 恶性病变；3 交界性病变；4 不能诊断。

治疗：治疗方法根据超声特诊和 FNAC 结果而定。

• 恶性结节的处理绝大多数恶性肿瘤首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性程度极高，诊断时即有远处转移，单纯手术难于达到治疗效果，故应选择综合治疗方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊应采取化疗和放疗方法。

良性结节的处理绝大多数良性结节无需治疗，只需定期随诊。必要时做超声检查和重复 FNA。

• L-T4 抑制治疗目前有争议；
• 手术治疗甲状腺结节出现局部压迫症状，或伴甲亢，或结节进行性增大或 FNA 提示交界性病变时，可行外科手术治疗；
• 超声引导下经皮酒精注射 PEI 治疗主要用于甲状腺囊肿或结节合并囊性变。治疗前一定要排除恶性可能；
• 碘 131 治疗治疗目的为去除功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能。用于自主性高功能腺瘤和毒性结节性甲状腺肿且体积小于 100ml 或者不适宜手术或者手术治疗复发者，不适用于有巨大的甲状腺结节者，禁用于孕妇及哺乳期妇女。

可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理经 FNAC 不能明确者应重复 FNAC 检查。重复仍不能确诊，尤其对那些结节较大、固定者，需手术治疗；

儿童和妊娠时甲状腺结节的处理妊娠期发现的甲状腺结节与非妊娠期处理相同。但妊娠期禁止甲状腺核素显像检查和放射碘治疗。FNAC 可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如结节为恶性的，在妊娠的 3-6 月手术较为安全，否则，手术应选择产后进行。

儿童甲状腺结节较少见，恶性率高于成人，同样应进行 FNAC，结节提示恶性或可疑恶性时应采取手术治疗。

甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤指甲状腺新生物，是最常见的内分泌肿瘤。分为原发性上皮细胞性、原发性非上皮细胞性和继发性肿瘤三大类。恶性肿瘤肿以分化型滤泡细胞肿瘤最常见，乳头状癌占甲状腺恶性肿瘤的 80%。

治疗：

• 手术治疗
• 碘 131 治疗
• 放疗
• 甲状腺素抑制治疗
• 化疗

随诊：

• 甲状腺超声检查
• 血清 Tg 测定
• 诊断性全身碘 131 扫描
• 其他影像学检查包括 CT、MRI、骨扫描和 PET。

随诊策略：目的是监测和处理肿瘤的复发和转移。

转移和复发的治疗：分化型甲状腺癌复发和转移的治疗方法有手术、碘 131 治疗 i、放疗、化疗和实验性药物治疗等。

超声检查在甲状腺结节的术前诊断、鉴别诊断和术后随访中非常重要，但是超声结果的准确性依赖于超声设备性能和超声医师的临床经验。

为尽可能纠正超声报告的差异化，做到甲状腺超声报告的规范化，美国放射学会（ACR）推荐TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲状腺影像报告和数据系统，对甲状腺超声报告进行规范化。甲状腺超声影像报告和数据系统（TI-RADS）从5个角度对超声征象汇总，包括形状、纵横比、回声、内部结构、后方回声改变、边界、边缘、有无囊性变、钙化和血流等多个超声特点进行评分，来评价甲状腺肿瘤的恶性程度。评估级别：1级（0分）：正常甲状腺；2级（2分）：良性病变(无恶性病变)；3级（3分）：可能良性结节(<5％恶性)；4级（4-6分）：可疑结节(5％一80％恶性)，包括4a(5％～10％恶性)和4b(10％～80％恶性)亚型；5级（≥7分）：可能恶性结节(>80％恶性)；6级：恶性，已经活检证实。

因此，对于大多数人来说，甲状腺超声检查提示结节TI-RADS≤3级，良性的可能性很大，而TI-RADS≥5级的恶性可能性较大，对于TI-RADS为4级的患者，可以选择穿刺或手术冰冻病理进一步明确。

甲状腺疾病

甲状腺疾病

弥漫性病变: 增生甲状腺炎肿瘤

结节性病变: 结甲

良性肿瘤

恶性肿瘤

甲状腺的发生

主要起源于内胚层，由正中原基发育而成，另外两外侧原基发育成甲状腺滤泡旁细胞和小部分甲状腺组织

约在胚胎第 2-3 周开始发育, 第 11 周发育基本完成

在甲状腺胚胎发育阶段，甲状腺舌导管如果未完全消失，其中大多继续发育成甲状腺锥状叶，而部分可形成异位甲状腺组织或甲状舌骨囊肿

甲状腺发育异常

多见于胚胎时期甲状腺正中原基下降不足或过多所致，异位的甲状腺多位于正中线上。

舌部甲状腺：多位于舌根部盲孔附近或埋

于舌肌之中,可引起吞咽困难

舌下甲状腺：多位于舌骨上下

胸内甲状腺：可位于气管、食管内、纵膈

内或主动脉弓旁（可以是唯一的腺体）