来源：dukehealth 作者：Debbe Geiger
杜克大学外科医生已成功实施超过100例肝动脉灌注泵手术
一款化疗输注泵正在为那些转移性结直肠癌已扩散至肝脏、并可能被告知无其他治疗选择的患者争取更多生命时间。杜克健康的外科肿瘤医生是首批在FDA批准后植入肝动脉灌注（HAI）泵的医生，他们也是美国少数具备提供这种高度专业化治疗的训练和经验的外科医生之一。
“多数人希望能够尽可能长久地生活，并保持最佳的生活质量，”杜克健康的外科肿瘤医生迈克尔·利茨基（Michael Lidsky）博士说。“肝动脉灌注可以实现这一目标。现在泵已获得FDA批准，我们希望更多人能够获得这种治疗及其带来的益处。
肝动脉灌注的作用
当结直肠癌扩散时，常常会在肝脏形成转移性肿瘤。如果可能，医生会手术切除肝脏肿瘤，化疗则用来摧毁剩余的癌细胞。有时，由于肿瘤的位置或大小，无法切除，或现有的治疗无法减缓病情。在这种情况下，一些患者被医生告知化疗是唯一的选择，甚至更糟的是，医生可能会告诉他们再无其他办法。
然而，还有另一种选择。这种选择并不广泛可用，因为它需要在外科和医学肿瘤学方面的专业训练。
肝动脉灌注通过植入在腹壁的泵输送化疗药物。“我们使用导管通过肝动脉直接向肝脏的转移性肿瘤输送高剂量的化疗药物，”杜克大学外科肿瘤医生彼得·艾伦（Peter Allen）博士表示。尽管HAI泵将化疗药物直接输送到肝脏的浓度是全身化疗的数百倍，但并没有增加超出全身化疗的副作用。
如果肝脏肿瘤可以切除——医生称之为“切除”——则可以在手术时植入泵，以延缓或防止癌症复发。如果肝脏肿瘤无法切除，则可以植入泵以帮助控制肿瘤，甚至更好的是缩小其大小，以便将来能够手术切除。
杜克外科医生在HAI泵方面的专业知识
自2018年底开始提供该手术以来，利茨基和艾伦博士及其杜克同事已在转移性结直肠癌患者中植入超过100个泵。在许多情况下，他们还与杜克的外科肿瘤医生萨比诺·扎尼（Sabino Zani）博士合作，后者采用微创技术，包括机器人手术方法来植入泵。这种微创方法比传统手术所需的切口更小，使患者住院时间更短，恢复更快。
改善患者的可及性和治疗效果
尽管肝动脉灌注仅在少数中心可用，利茨基博士希望随着FDA的批准，这种情况会有所改变。他共同领导一个来自全球的项目联盟，进行研究以进一步证明HAI泵的有效性，并更好地识别适合该手术的患者。“该联盟的目标是进一步改善HAI的治疗效果，帮助建立新的HAI中心，并使泵更广泛地提供给患者，”他说。
肝动脉灌注装置
肝动脉灌注装置向肝脏输送高剂量的化疗药物。
转移性肝癌的良好预期结果
早期结果令人鼓舞。到目前为止，杜克团队已经成功将无法手术切除的肿瘤转变为可以切除的肿瘤，给予了那些被告知只有不到一年生命的人更多的时间，并能够防止或延缓肝癌的复发。
参考来源：Chemotherapy Pump Helps People with Metastatic Liver Cancer Live Longer.September 15, 2022.dukehealth
本内容仅供医学知识科普使用，不能替代专业诊疗
文章于11月26日有修订
胆道癌是一种常见消化道肿瘤，根据国家癌症中心数据，我国每年新发胆道恶性肿瘤约5.28万人，死亡4.07万人[1]。据了解，转移后患者五年生存率低于5%。当地时间11月20日，FDA加速批准一种胆道癌新药[2]，一起来看看这个药能为肿瘤患者带来什么？这个新药名为Ziihera（zanidatamab-hrii），用药的方式是通过静脉输液的形式，用于特定胆道癌成人患者，这里的特定的意思是说，用于既往接受过治疗的、不可切除或转移性的HER2阳性的胆道癌。目前这类胆道癌治疗方式有限。
68%患者肿瘤减少，柳叶刀子刊背书
这个新药是美国首个获批用于胆道癌的HER2靶向双特异性抗体。FDA本次的加速获批，基于这个新药的临床试验，试验的结果还发表在《柳叶刀▪肿瘤学》（The Lancet Oncology）上。
疗效
研究最终纳入了87名患者，患者接受新药治疗约1.8个月后，41.3%的病情有了改善，大多数（68%）患者的肿瘤大小有所减少；且这种疗效持续时间比较长，33名患者持续到一年多（12.9个月）。
总体来讲，患者病情没有恶化的时间（无进展生存期）约5.5个月，9个月时总体生存率为69.9%[3]。
该怎么看待这次新药获批？纪念斯隆凯特琳癌症中心副主任James Harding说道：“作为一名胆道癌和肝癌的肿瘤医生，我的工作经验证实了这些患者目前还存在很多没有满足的需求，新药具有抗肿瘤活性，可以为胆道癌患者提供新选择，我期待能为胆道癌患者继续开发新药！”
安全性
新药的安全性方面，接受治疗的患者最常见的不良反应是腹泻（约占37%）、输液相关反应（约占33%）。
此外，药物安全信息还提及下列注意事项，医生在给患者用药时，也会给患者做好用药交待：
1.孕妇禁用 该药可能对孕妇和胎儿造成伤害。如果怀孕期间使用，可能导致羊水过少、肺发育不全、骨骼异常和新生儿死亡。
2.需要检查左心室功能 该药可能导致左心室射血分数（LVEF）下降。因此在用药前医生会让做相关检查。
3.输液相关反应和腹泻 该药通过输液形式进入我们体内，可能引起输液相关反应。该药还可能引起严重腹泻，根据严重程度决定要不要停药。
治疗不如预防，这些人可考虑做一次超声检查
虽然有很多新药，但治疗癌症真的不如提前筛查。根据《胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识（2023）》的建议，有胆道恶性肿瘤危险因素的人群，建议至少每6个月去做一次肝胆胰超声和血清肿瘤标志物检查！
1.一表读懂胆道恶性肿瘤危险因素
2.一表读懂超声检查和血清肿瘤标记物检查
近年来，细胞治疗产品为严重及难治性疾病提供了新的治疗方法，相关研究和临床试验越来越多，有助于理解细胞疗法在我们体内发挥作用的机制。为了更安全地应用细胞疗法，近期，国家药监局药审中心发布《细胞治疗产品临床药理学研究技术指导原则（试行）》的通告。
1.细胞疗法包括哪些？
药审中心对细胞治疗产品进行了分类，主要包括两类。一类是干细胞产品，主要指起源于人的成体干细胞、人胚干细胞和诱导多能干细胞，经过扩增、基因修饰、诱导分化等一系列体外操作，获得的干细胞及其衍生细胞产品。
另外一类是免疫细胞治疗产品，主要包括：肿瘤浸润淋巴细胞治疗产品 ：这些是从肿瘤组织中提取的淋巴细胞，经过体外扩增后回输给患者，用于攻击肿瘤细胞。嵌合抗原受体T细胞治疗产品（CAR-T） ：这是一种基因工程方法，通过将特定的抗原受体（CAR）引入T细胞，使其能够识别并攻击特定的肿瘤细胞。T细胞受体工程化修饰T细胞治疗产品（TCR-T） ：这种方法涉及对T细胞的受体进行基因工程改造，以增强其识别和攻击肿瘤细胞的能力。此外，还包括基于自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞或树突状细胞等的其它免疫细胞产品，包括下列几种：
- 细胞因子诱导杀伤细胞：通过细胞因子刺激产生的具有杀伤肿瘤细胞能力的细胞。
- 嵌合抗原受体NK细胞治疗产品：通过基因工程改造NK细胞，使其能够识别并攻击特定的肿瘤细胞。
- 嵌合抗原受体巨噬细胞治疗产品：通过基因工程改造巨噬细胞，使其能够识别并攻击特定的肿瘤细胞。
2.取自体干细胞回输有什么好处？吃其他药，接受细胞疗法要不要停药？
根据文件内容，指导原则明确了细胞疗法研究目的，“尽量在一定剂量范围内，去探索细胞治疗的安全耐受程度和初步有效性”。还明确了细胞疗法的适用人群，“不建议选择健康受试者，应结合产品作用特点、疾病严重性和病情进展等确定适宜的研究人群。”
此外，指导原则还总结了很多大家关心的小问题。
取自体干细胞回输有什么好处？
“间充质干细胞和自体诱导多能干细胞及其衍生物具有低免疫原性，异体诱导多能干细胞、异体和异种胚胎干细胞及其衍生物可能诱导免疫应答，故而增加其安全性。”也就是说，取自自体的干细胞免疫原性低，相对而言不会产生免疫排斥反应，更安全。
吃其他药，接受细胞疗法要不要停药？
指导原则提及“细胞治疗产品通常情况下不需要单独开展传统的药物相互作用研究。受试者在接受细胞治疗的同时可能使用其它药物控制病情，应从药物机制等方面预判细胞治疗产品与其它合并用药之间潜在的相互影响。”
也就是说，如果打干细胞期间在吃一些最常见的降压药、降糖药，可以不用停药。同时，如果药物可能影响免疫系统，和免疫细胞疗法结合要做好预判，咨询医生。
除了越来越多规范的技术指导文件，细胞疗法近年来也有很多政策的支持：
2024年9月7日，商务部、国家卫生健康委、国家药监局三部委联合发布《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，在北京、上海、广东和海南特定区域允许外商投资企业从事人体干细胞、基因诊断与治疗技术开发和技术应用，以用于产品注册上市和生产。所有经过注册上市和批准生产的产品，可在全国范围使用。
2024年11月14日，默克等6家外商投资企业变更经营范围，可以在上海自贸区正式开展细胞与基因治疗的相关业务。此外，据浦东新区科经委介绍，还有2家企业已明确在上海自贸区张江片区范围内新设外资企业，开展细胞和基因治疗业务。相信未来细胞疗法能造福更多人！
参考文献
国家药监局药审中心关于发布《细胞治疗产品临床药理学研究技术指导原则（试行）》的通告（2024年第49号）.
一、引言
肺部肿瘤是一种严重威胁人类健康的疾病，手术在其治疗中常常占据重要地位。然而，在手术之前，医生和患者常常面临一个关键的抉择：是先进行穿刺活检明确病理后再做手术，还是直接进行手术？这两种方案都有各自的特点，了解它们的利弊对于做出合理决策至关重要。
二、穿刺活检后再手术
（一）穿刺活检的方法
目前临床上常用的肺部穿刺活检方法包括经皮肺穿刺活检和支气管镜下活检等。经皮肺穿刺活检是在 CT 等影像学引导下，将穿刺针经皮肤插入肺部病变部位获取组织标本。支气管镜下活检则是通过支气管镜进入气道，对可及范围内的病变进行取材。这些方法都能够在相对微创的条件下获取肿瘤组织。
（二）优点
1. 明确病理类型
病理诊断是肿瘤诊断的“金标准”。通过穿刺活检，可以准确确定肿瘤是良性还是恶性，是小细胞肺癌、非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌等不同亚型）还是其他罕见类型的肿瘤。不同的病理类型其治疗方案和预后有很大差异。例如，小细胞肺癌通常以放化疗为主，手术仅在特定情况下使用；而腺癌和鳞癌等非小细胞肺癌，如果没有远处转移，手术是重要的治疗手段。明确病理后，医生可以制定更精准的个体化治疗方案，包括手术方式的选择（如肺叶切除、楔形切除等）以及术后是否需要辅助治疗（如化疗、靶向治疗等）。
2. 评估肿瘤基因特征
对于肺癌，尤其是非小细胞肺癌中的腺癌，穿刺活检获取的组织还可以进行基因检测。基因检测结果可以指导靶向治疗药物的选择。如果检测到特定的驱动基因突变，如 EGFR 突变、ALK 融合等，患者可能有机会使用靶向药物，其疗效显著且副作用相对较小。这种在术前明确基因状态的做法可以更好地规划整个治疗流程，提高治疗效果。
3. 避免不必要的手术
如果穿刺活检结果显示为良性病变，如炎性假瘤、错构瘤等，患者就可以避免不必要的手术创伤。这些良性病变通过药物或定期观察等保守治疗方法可能就可以得到妥善处理，从而减少了手术相关的风险和并发症。
（三）缺点
1. 出血风险
无论是经皮肺穿刺还是支气管镜下活检，都可能导致出血。经皮肺穿刺可能引起肺内出血，严重时可导致咯血，甚至大咯血危及生命。支气管镜下活检也可能引起气道内出血，影响呼吸功能。虽然医生会采取各种措施来预防和处理出血，但这种风险仍然存在。
2. 气胸风险
经皮肺穿刺活检过程中，穿刺针穿过胸壁和肺组织，可能会导致气体进入胸腔形成气胸。少量气胸可能无症状，但严重的气胸可导致肺压缩，引起呼吸困难，需要进行胸腔闭式引流等处理。
3. 肿瘤种植转移风险
尽管这种情况相对罕见，但理论上穿刺活检有可能导致肿瘤细胞沿着穿刺针道种植转移。不过随着穿刺技术的改进和操作规范的提高，这种风险已经被控制在较低水平。
4. 假阴性结果
由于取材部位或取材量的限制，穿刺活检可能出现假阴性结果，即未能检测到肿瘤细胞，但实际上患者患有肿瘤。这可能会导致误诊，延误治疗或使医生选择不恰当的治疗方案。
三、直接手术
（一）优点
1. 减少肿瘤扩散机会（理论上）
直接手术避免了穿刺活检可能带来的肿瘤细胞扩散风险，包括针道种植转移和气胸等导致肿瘤细胞在胸腔内播散的可能性。对于一些生长迅速、侵袭性强的肺部肿瘤，这种做法在理论上可以更快地切除肿瘤，减少肿瘤细胞进入血液循环或淋巴系统的机会。
2. 一次解决问题（部分情况）
如果肺部肿瘤在影像学上高度怀疑为恶性，且具备手术指征，直接手术可以在一次操作中切除肿瘤，并同时进行淋巴结清扫等。对于一些患者来说，可以减少等待病理结果和再次手术安排的时间和心理负担。
（二）缺点
1. 手术盲目性增加
如果没有术前的病理诊断，医生在手术中的决策可能存在一定的盲目性。例如，对于一些边界不清的肺部病变，可能无法准确判断是良性还是恶性，以及肿瘤的具体类型。这可能导致手术切除范围不够或过度切除，影响患者的术后肺功能和生活质量。
2. 无法进行术前基因检测和个体化准备
直接手术无法在术前进行基因检测，也就无法为术后可能需要的靶向治疗做好准备。如果术后病理结果显示患者适合靶向治疗，但术前没有进行基因检测，可能会导致术后治疗方案调整的延迟，影响患者的治疗效果。
3. 可能增加不必要手术的比例
与穿刺活检明确病理后再手术相比，直接手术可能会使一部分良性病变患者接受了不必要的手术。虽然在手术中可以通过快速冰冻病理检查来初步判断病变性质，但这种方法也存在一定的误差率，而且如果是良性病变，患者已经经历了手术创伤。
四、如何选择
（一）考虑肿瘤的影像学特征
如果肺部肿瘤在影像学上表现典型，如具有毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征等恶性特征，且位置合适，医生可能更倾向于直接手术。但如果影像学表现不典型，如呈类圆形、边界光滑等，穿刺活检可能是更好的选择来明确诊断。
（二）患者的身体状况
对于身体状况较差、不能耐受多次操作或有严重心肺功能障碍的患者，直接手术可能需要谨慎考虑。因为穿刺活检的并发症可能对他们的身体造成较大影响，而直接手术如果切除范围过大，术后恢复也可能面临困难。而对于身体状况较好的患者，可以综合考虑两种方案的利弊。
（三）医院的技术水平
穿刺活检需要一定的技术和设备支持，如 CT 引导下的穿刺技术和专业的病理诊断团队。如果医院在穿刺活检方面经验丰富、技术成熟，穿刺活检后再手术的方案可以更安全地实施。同样，医院的手术团队水平对于直接手术的安全性和效果也至关重要。
五、结论
肺部肿瘤术前选择穿刺活检后再手术还是直接手术是一个复杂的问题，需要综合考虑肿瘤的影像学特征、患者的身体状况和医院的技术水平等多方面因素。穿刺活检后再手术可以明确病理和基因特征，但存在出血、气胸、肿瘤种植转移和假阴性结果等风险；直接手术可减少肿瘤扩散机会（理论上），但手术盲目性增加且无法进行术前基因检测等。医生和患者应充分沟通，权衡利弊，以选择最适合的治疗方案，提高肺部肿瘤的治疗效果和患者的生活质量。同时，随着医疗技术的不断发展，穿刺活检和手术技术都在不断改进，未来有望进一步优化这一决策过程。
1. 均衡饮食：肿瘤患者的饮食应当均衡，涵盖蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等主要营养成分。蛋白质是细胞修复和免疫功能的基础，高质量的蛋白质来源包括鱼、禽肉、豆类和乳制品。
2. 增加蛋白质摄入：肿瘤患者在治疗过程中会消耗大量营养物质，建议每天摄入1-1.5克/公斤体重的蛋白质。
3. 健康脂肪：应包含橄榄油、坚果、鱼油等富含Omega-3脂肪酸的食物，这些食物不仅能提供能量，还具有抗炎作用，能够帮助减轻肿瘤引发的炎症反应。
4. 维生素和矿物质：维生素C和E具有强大的抗氧化作用，有助于减少自由基对身体细胞的损害。锌和硒等矿物质对免疫功能的正常运作起到支持作用。应确保饮食中含有丰富的水果、蔬菜和坚果，以满足这些微量营养素的需求。
5. 饮食多样化：肿瘤患者应该尽量多样化饮食，这样可以吸收更多种类的营养素，帮助身体更好地恢复。选择清淡易消化的食品如清汤、米粥、鸡蛋羹等，少吃辛辣、油腻食品。
6. 避免某些食物：肿瘤患者需要避免某些食物，如过多的糖分和加工食品可能会促进体内炎症反应，而高脂肪食物可能影响肠道健康和体重管理。应尽量选择新鲜、天然的食材，减少高糖、高脂肪和加工食品的摄入。
7. 定期营养评估：为了确保饮食方案的有效性和个性化，定期的营养评估和调整也是非常必要的。医生和营养师可以通过监测患者的体重、营养指标和治疗副作用，及时调整饮食方案。
8. 避免饮食误区：肿瘤患者不应认为吃得越有营养，肿瘤会长得越快，这是一个误区，肿瘤细胞生长速度与患者摄入的营养无关，饥饿只会让患者身体消耗更快，加速疾病恶化。
9. 专业营养支持：当肿瘤患者因任何原因导致摄食量下降，不能维持正常营养需求及健康体重时，必须接受专业的营养支持，包括口服营养补充及肠外营养支持。
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