专家

在刚过去的清明假期，全国各地景区迎来了客流高潮，处处车流如织、人气爆棚。无数网友返乡祭祖之余，或去洛阳踏青赏牡丹，或去泉州簪花游，或去打卡天水麻辣烫、淄博烧烤，享受撸串啤酒小龙虾……然而，高尿酸的朋友节假日外出旅游、打卡各地网红小吃时，总是担心痛风急性发作，游兴难尽。外出旅游如何预防痛风发作？盛夏畅享“热辣滚烫”有哪些注意事项？今天这篇文章就帮你解除痛风发作的后顾之忧。 准备好了吗？吃喝要痛快，不要痛风 很多认为痛风发作是没有控制好饮食，管不住嘴引起的，这句话不全对。 大家常说的痛风发作，一般是指急性痛风性关节炎，是由于尿酸盐结晶沉淀于关节腔内而引起的炎性反应，表现为关节红肿、皮温升高、明显触痛、关节活动受限等症状[1]。痛风发作起病急骤，来去如风，大多数痛风者上床睡觉时还好好的，后半夜气温和体温低时，突发痛风关节剧烈疼痛难忍而疼醒。 高嘌呤饮食和饮酒是痛风发作的常见诱发因素之一。夏天高温天热，许多年轻人晚上喝啤酒冷饮，大快朵颐麻辣海鲜和烤串，睡觉时再吹着整夜的空调。嘴巴一时爽，但身体却遭殃，摄入那么的高嘌呤食物和大量饮酒让尿酸急速攀升，晚上又吹空调导致关节着凉、尿酸结晶沉淀，多管齐下，痛风怎么能不发作呢？ 不过，高尿酸血症才是痛风的根本原因[1]，血尿酸越高，越容易形成结晶，也越容易发生痛风，此外，导致血尿酸突然剧烈波动的因素，都会诱发痛风。高嘌呤饮食、饮酒、着凉受寒、剧烈运动、劳累、情绪变化、感染及服用某些药物等均是诱发痛风急性发作的重要原因[1]，饮食不节只是其中的一个导火线。 想要吃喝痛快不要痛风，我们要明白真正的 “吃好”不是暴饮暴食，而是科学合理的饮食，讲究的是健康的平衡膳食。那痛风和高尿酸血症的朋友该怎么吃健康吃喝呢？《成人高尿酸血症与痛风食养指南（2024年版）》推荐了4个食养原则[2]，我们帮你总结了下： 一、吃的总原则： 挑着吃，样要多，控制总热量和嘌呤摄入量。 推荐常做的事： （1） 每天保证谷薯类、蔬菜和水果、畜禽鱼蛋奶、大豆和坚果的摄入，食物品种每天应不少于12种，每周不少于25种； （2） 每天多食新鲜蔬菜，推荐每天摄入至少500g，深色蔬菜应当占一半以上； （3）坚持低嘌呤膳食，严格控制膳食中嘌呤含量，鸡蛋蛋白、牛奶等嘌呤含量较低，可安心食用。 推荐少做或不做的事： （1）少吃冰激凌、生冷海鲜等生冷食品； （2）动物内脏（肝、肾、心等）、腊腌熏制的肉类、带壳的海鲜（贝类、虾蟹等）、肉汤等不宜食用。 二、喝的总原则 多喝水，喝够奶，少喝酒和含糖饮料。 推荐常做的事： （1） 在心、肾功能正常情况下应当足量饮水，每天建议2000～3000毫升。优先选用白水，也可饮用柠檬水、淡茶、无糖咖啡及苏打水； （2） 每天摄入300毫升以上或相当量的奶及奶制品。 推荐少做或不做的事： （1）不饮酒或限制饮酒； （2）避免过量饮用浓茶、浓咖啡等； （3）限制果糖含量较高的冷饮，常见的肥宅快乐水、奶茶冷饮、果汁，咱能远离就远离吧～ 减少痛风复发，尿酸持续达标是关键 预防痛风发作最有效的措施是通过饮食控制以及持续的尿酸药物治疗，实现血尿酸水平持续达标，这才是预防痛风发作的根本。 血尿酸持续达标的直接好处是减少痛风的急性发作次数、减少尿酸盐结晶、延缓关节和肾等重要器官的损害。间接好处是可以改善代谢综合征的其他症状，如高血压、高血脂、肥胖及高血糖等。 尿酸持续达标有“达标”和“持续”两层含义，“达标”也就是达到血尿酸标准值，一般的高尿酸血症和痛风患者长期控制在360μmol/L以下，合并痛风发作次数≥２次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎等并发症的痛风患者，应进一步控制在300μmol/L以下[1]。由于痛风尚无法根治，大部分痛风及高尿酸血症患者的疗程需数年、数十年，乃至需要终身进行降尿酸药物治疗。

那么怎么实现尿酸持续达标呢？降尿酸药主要有两大类：抑制尿酸合成的、促进尿酸排泄的。抑制尿酸合成类药物主要有别嘌呤醇、非布司他。肾功能正常的朋友，选用别嘌呤醇时，最好要做HLA-B*5801 基因检测，阳性者禁用。如果不适合用别嘌呤醇，或者使用别嘌呤醇无法达到血清尿酸目标值者，更换为非布司他或促进尿酸排泄药物（苯溴马隆等），或者联合使用。非布司他比别嘌呤醇降尿酸效果更好，不良反应更少，肾功能不全的患者也可以安全使用[1]。控制尿酸后可逐步减少服用量，维持20 mg的最低有效剂量，预防痛风效果更好。 目前促进尿酸排泄的药物苯溴马隆使用较多，主要还是因为在痛风患者中，尿酸排泄增多型患者占90%以上，而且苯溴马隆促进尿酸排泄的能力要强于其他降尿酸药物，所以在使用别嘌醇或非布司他无法达标时，或者有摄入火锅、烧烤、海鲜、啤酒等高嘌呤食物时，就需要考虑使用苯溴马隆加速尿酸排泄，同时多喝水多排尿，预防痛风发作。 总之，高尿酸血症和痛风的朋友，要想全心享受盛夏旅游的美食文化，我们要把功夫下在平时，遵医嘱规范服用降尿酸药物，预防痛风复发，避免血尿酸波动，平稳控制血尿酸水平达标。在五一等假期外出旅游时，也要多饮水，少食高嘌呤食物，尽量不饮酒，避免剧烈运动、着凉受寒，千万不要因为抵不住各种诱惑，导致尿酸值狂飙，让身体在痛风边缘疯狂试探。 审核专家：首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心副主任，主任医师，张宝玉   参考文献

1.冯文文，崔岱，杨涛.《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》要点解读.临床内科杂志.［DOI］10.3969 /j.issn.1001-9057.2020. 07.022 2.成人高尿酸血症与痛风食养指南（2024年版）.http://www.nhc.gov.cn/sps/s7887k/202402/4a82f053aa78459bb88e35f812d184c3.shtml

最近，王大娘遇到一件烦心事：她因为赶公交车买菜，下楼梯不小心摔了一跤，结果腰疼得站不起来了！去医院做了CT和双能X线吸收（DXA）方法的骨密度检查，接诊的骨科专家说是腰椎压缩性骨折，跟骨质疏松有很大关系，做完椎体成形手术后，还需要长期的抗骨质疏松药物治疗。 王大娘百思不得其解：我天天补钙晒太阳？为啥还会骨质疏松、骨折啊？ 实际上，补钙和维生素D，多晒太阳，只是骨质疏松的基础治疗措施，要想最大化降低骨质疏松骨折风险，只靠补钙等基础措施是不够的，必要时还需要联合抗骨质疏松药物，以改善骨量和骨质量，提高骨强度，降低骨折风险[1]。 防治骨质疏松的关键：降低骨“流失”的速度 骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征[2]。骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，类似王大娘这类绝经后女性，特别容易发生骨质疏松性骨折，相比一般的骨折，它的治疗难度和危害更大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。 很多老年朋友和王大娘一样，有着“缺啥补啥”的传统养生观念。确实，钙是构成骨骼的主要成分，在骨吸收和形成过程中，钙和维生素D非常重要。但骨质疏松的发生并不完全是因为单纯缺钙，主要是由于骨代谢失衡，即骨质流失速度超过骨质形成速度。 正常情况下，人体的骨骼处于不断重塑的动态平衡：成骨细胞不断吸取血液中的钙，合成骨质，以形成新的骨骼；破骨细胞不断分解老化的或受损的骨骼，为新的、更强壮的骨质腾出空间，这个循环重塑的过程就是骨代谢[2,3]。 人体的骨量约30岁左右达到峰值骨量，之后破骨细胞分解旧损骨骼的速度，快于成骨细胞合成新骨骼的速度，人的骨量就会开始走下坡路，最终发生骨质疏松，就和树干被掏空一样。所以，治疗骨质疏松的关键，就是调节骨代谢的平衡，抑制破骨细胞分解破坏骨头的速度减少骨质吸收，或者是促进成骨细胞增加新骨的形成，才能逐步增加骨量、骨密度和骨硬度。否则随着年龄的增长，尤其是到了老年阶段，骨质“形成”的速度，远远比不上骨质“流失”的速度快，骨量就会越来越少。 特别是绝经期的女性，由于失去了雌激素维持骨代谢平衡的保护作用，导致骨量加速流失，在绝经后的头5年中女性往往会出现骨质大量流失的现象，妇女骨丢失最终可达峰值骨量的30%～40%。这也是为什么女性更容易受骨质疏松“青睐”的原因。根据全国骨质疏松症流行病学调查显示，目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约7000万[2]。 因此，科学的骨质疏松防治应以补充钙剂和维生素D为基础，再与抗骨质疏松药物相结合，骨密度就可以增加，骨头会变得结实，骨折风险也会明显下降。 双膦酸盐家族：避免一“折”再“折”的秘密武器 双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，能够特异性结合到骨重建活跃的部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收[2]。此外，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折及再骨折的发生率[1]，因此其在抗骨质疏松治疗中占有非常重要地位。

国内指南明确指出，符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者，对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐 （如利塞膦酸钠等），对于口服不耐受或出现不良反应者可选择注射类双膦酸盐药物[2] 。 不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，使用方法也各不相同，选择双膦酸盐也有技巧。其中，利塞膦酸钠是临床上较常使用的抗骨质疏松症口服药物之一，在国内被批准用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症，在美国FDA的获批适应证中还增加了两种：男性骨质疏松和糖皮质激素骨质疏松。 作为第三代双膦酸盐的佼佼者，利塞膦酸钠抗骨吸收的作用更强、活性更强，临床使用的剂量更小，其吸收功效比为1:5000。用药3个月可提升全身骨密度，6个月可降低全身体骨折风险。利塞膦酸钠不良反应更少，对上消化道、肾及骨骼安全性更好。   对于正在服用钙剂的朋友，如果联合利塞膦酸钠治疗，还能够显著改善骨质疏松伴疼痛患者的骨代谢水平，提高骨密度并减少骨痛程度[5]。 想要药物吸收好，这个姿势很重要 双磷酸盐类药物若服用方法不当，不仅会影响疗效，还会产生诸多不良反应，因此在长期用药中也有小窍门，下面我们就以利塞膦酸钠为例，介绍口服双磷酸盐类药物的正确服用方法： （1）清晨空腹前服药：清晨空腹时用一满杯白开水（至少约200ml）送服药物，用药后至少半小时内不要进食、喝饮料（包括矿泉水）或服用其他药物，否则可能会降低双膦酸盐类药物的吸收。 （2）服药后别“躺平”。服药后半小时内不能躺卧或斜靠着，应保持上半身直立（站立或坐位），服药时应整片吞服而避免嚼服。目的是最大程度地降低反流的风险，减少对食道的伤害和提高药物的生物利用度。 （3）固定时间服药：利塞膦酸钠有两种规格：5mg日服，35mg周服，如果1周服用1次，应每周固定选择一天服用。如果日服1次，宜每天清晨第一时间空腹单独服用。 （4）漏服：如果出现漏服周制剂，则当天停药，请在第二天早晨补服用一片，此后再恢复至根据原先排定的日期每周固定一天服药，每周一片。但需注意，无论服用周制剂还是日制剂，均不得在同一天服用2片。 （5）疗程：抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持1年[2]。口服双膦酸盐类药物治疗的患者，在药物治疗5年后，若骨折风险不高，可考虑进入药物假期（即间断治疗，指的是在长期使用某种药物达到满意疗效后，暂停用药一段时间）；若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10年［2］。美国临床内分泌医师学会(AACE)联合美国内分泌学院（ACE）指南同样推荐，中、高骨折风险的骨质疏松患者口服双膦酸盐5～10年，然后根据骨折风险评估调整[4]。 树木会老去，岩石会风化，骨量同样也会随年龄悄无声息地流失。因此，防治骨质疏松不只是到了老年才去应对的事，我们从年轻时就要有忧患意识，与骨质疏松做好持久战的思想准备，及早预防，一旦发现就将基础治疗和骨质疏松治疗贯穿始终。 祝愿我们每个人都有一副强健的骨骼，远离骨折的困扰！ 审核专家：北京积水潭医院骨质疏松科 副主任医师 陈海翎   参考文献

[1]骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版）.中华骨科杂志2022年11月第42卷第22期.DOI: 10.3760/cma.j.cn121113-20220704-00377

[2]原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.DOI: 10. 3969/j.Issn.1674-2591. 2022. 06. 001 [3]破骨细胞与骨质疏松症的关系研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2015,21(11):1420-1424. [4] https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)42827-7/fulltext [5]钙剂辅助利塞膦酸钠治疗老年骨质疏松伴疼痛的疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2023,43(17):4203-4206.  

早上起床后关节僵硬？ 只要变天关节就痛？ 走路时腿一瘸一瘸的？ X片里显示骨头上长了“骨刺”？ …… 别担心，这些折磨人的情况可能是“骨关节炎”在搞事情！ 骨关节炎在中老年人群中很常见，我国40岁以上人群的骨关节炎总体患病率已高达46.3%[1]，但大部分人对它的认知却是冰山一角，今天就给大家盘点在骨关节炎认知上的常见误区，希望能帮助你和家人在骨关节炎防治中少走一些弯路。 防治骨关节炎，这些误区你不要踩雷 骨关节炎（osteoarthritis，OA）就是一种常见的关节退行性疾病，严重影响人的生活质量。不但可以导致关节疼痛、畸形与功能障碍，还可显著升高心血管事件、下肢深静脉血栓、髋部骨折及死亡率的风险[1]。人体的关节就像是汽车的轴承，使用时间越长越容易磨损出故障，如果认识、养护的方法还不正确，那就更容易出问题。 以下是家族群里关于骨关节炎高频误传的错误知识，不知道你和家人踩了几条？ 误区一：膝关节痛是由骨刺引起的 错！ 骨关节炎疼痛的原因有很多，比如炎症因子（如白细胞介素-1，IL-1）的刺激、软骨磨损累及到神经等。此外，骨关节炎会“吞噬”膝关节的软骨层，软骨层退化，骨与骨的直接碰撞及摩擦会产生剧烈疼痛感。 所以，抗炎镇痛、修复软骨和受损关节，综合多种手段延缓骨关节炎疾病进程，才能减轻骨关节炎患者的疼痛。 误区二：关节炎吃药只能止痛，要想除根还得做手术 错！ 对于骨关节炎，临床上一般采用阶梯化的治疗，药物治疗是减轻症状、减缓退变的重要手段之一。

例如缓解骨关节炎症状的慢作用药物——双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等；镇痛消炎的非甾体类抗炎药（NSAIDs）——塞来昔布、双氯芬酸、依托考昔等，这些药物是骨关节炎治疗中必不可少的武器。               误区三：骨关节炎是老年人才得的病，年轻人不需要关注 错！ 骨关节炎确实是中老年人高发的疾病，但它也可发生于青年人。人体30岁后，关节软骨开始退化，骨关节就像汽车的轴承，不要等出问题后再去4S店维修。 另外，很多年轻人体重超重，势必增加关节负重，加速关节的退化。还有的年轻人喜欢跑步和爬山，不合理和过度使用关节，也会增加关节负荷和磨损，进而造成骨关节炎。所以，为了避免将来关节遭罪，保护关节要趁早。 误区四：骨关节炎是缺钙，补钙就行 错！ 骨关节炎的原因并不是缺钙，而是关节表面的软骨发生退变磨损，和骨质疏松是两码事。骨关节炎“痛在关节，病在软骨”。它的养护重点不是补钙，而是在镇痛的基础上保护和修复软骨，延缓骨关节退化进程。 慢就是“快”，安全止痛、延缓退变 骨关节炎最常见的症状是关节疼痛，局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）是膝关节 OA 疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。 除了上述药物，国内外指南还推荐了一种叫“双醋瑞因”的慢作用药物，也能治疗骨关节炎[1]。骨关节炎患者之所以疼痛，是由于有多种炎症因子，如白细胞介素-1(IL-1)的参与［1,2］，双醋瑞因就是白细胞介素-1（IL-1）抑制剂类药物，具有抑制滑膜炎症，且有镇痛、抗炎、解热作用，可有效减轻骨关节炎疼痛［2,3,4］。 有研究发现，双醋瑞因用药后从2周起就能改善骨关节炎症状，4~6周表现明显，镇痛效果与NSAIDs相当[2,3]。相比NSAIDs药物，它不存在胃肠道溃疡风险。 因此，指南建议，骨关节炎疼痛患者如果需要长期用药，可在医生的指导下服用双醋瑞因[2]。建议在开始服药的第2~4周，可与其他镇痛药物、NSAIDs联用，这样减轻疼痛、改善关节功能作用更强，胃溃疡副作用更小。 有的患者喜欢使用膏药、中药贴剂来减轻疼痛，也可以与双醋瑞因内服相结合，短期外用膏贴缓解疼痛，长期服用双醋瑞因延缓关节炎进展。 骨关节炎还有一个棘手的问题是软骨磨损。双醋瑞因除了缓解症状，还有诱导软骨生成、抑制软骨降解、促进软骨合成的潜力[4]。因此，指南建议在轻中度骨关节炎患者中，联合延缓病情进展类药物和软骨保护剂[4]，例如氨基葡萄糖与双醋瑞因强强联合，修复软骨、改善骨关节炎症状及关节功能的疗效维持时间更长。 由于双醋瑞因兼顾止痛、修复软骨、延缓骨关节炎疾病程等多重效果，欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济学会（ESCEO）骨关节炎管理临床指南推荐双醋瑞因作为骨关节炎治疗的一线药物。 双醋瑞因这样服用效果更好 关于双醋瑞因胶囊的使用应注意以下几点： 1.疗程和剂量：双醋瑞因疗程不应短于3 个月，每日 1~2 次，每次 1 粒，饭后服用[4]。饭后服用可以提高它的吸收率。 2.联合用药：双醋瑞因治疗后 2-4 周显效，建议在开始给药的第2～4 周可与其它止痛药或NSAIDs联合应用[4]。若连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月(后遗效应)。 3.不良反应：轻度腹泻是双醋瑞因最常见的不良反应，一般会在开始治疗后的两周内出现，多数情况下会随着继续治疗而减轻。如果不良反应大，可以先小剂量开始，建议在治疗开始的前4周每日1粒，晚餐后口服；患者对药物适应后，剂量便应增加至每日2次，餐后口服。 总之，目前骨关节炎的药物治疗已逐渐从较单一的抗炎、镇痛、缓解症状转向多方位的改善病情治疗，贯穿于有症状患者的全治疗过程。骨关节炎患者千万别抱着拖延、忌讳用药的错误思想：“腿疼我忍忍，严重了再做手术去除骨刺，或者一劳永逸地换成人工关节。”不早期用药干预，后期残疾风险很高，一定要重视早防早治、遵医嘱接受规范的药物治疗。 本文审核专家：邹海波，主任医师，北京中日友好医院骨科   参考文献： [1] 中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）.中华骨科杂志, 2021,41(18) : 1291-1314 [2]中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)[J],中华骨科杂志,2020,40(8):469-476. [3] Diacerein: Benefits, Risks and Place in the Managementof Osteoarthritis. An Opinion-Based Report from the ESCEO.Drugs Aging (2016) 33:75–85.DOI 10.1007/s40266-016-0347-4 [4]骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(07):32-43.  

我们都知道糖尿病和肝脏疾病，但是往往没人能把这两者联系到一起，让人意想不到的是这两者之间存在关联，也相互影响，其实肝脏是一个重要器官，在人类健康中具有多种不同作用。本文重点介绍肝脏如何调节血糖水平，肝脏不好为什么影响血糖以及肝病患者如何控制血糖。 一、肝脏是如何调节血糖的？ 一提到高血糖，我们常想到暴饮暴食或嗜甜，却忽略了肝脏在血糖调节中的关键作用。 肝脏可储存、释放甚至合成葡萄糖，是人体糖代谢的重要器官。 当我们进食后经过分解后成为葡萄糖，在肝细胞中合成肝糖原储存。通常，正常空腹血糖浓度(3.9～6.0mmol/L)、餐后血糖(3.9～7.8mmol/L)、随机血糖(＜11.1mmol/L)。当血液中血糖不足时，肝糖原即可分解为葡萄糖释放入血，以保持血糖的稳定平衡[1,2]。 二、肝脏不好为什么会影响血糖？ 当肝脏疾病或肝功能损伤时，肝糖原的合成能力不足，储备减少，导致餐后的血糖升高；另外，肝脏是胰岛素作用和降解的主要器官，约50%胰岛素在肝脏降解清除。 肝脏不好时，胰岛素降解减少，使得过多的胰岛素进入全身各组织，容易发生低血糖，尤其是空腹时，特别见于严重肝脏疾病（暴发性肝炎、肝癌或严重肝硬化）[3]。 三、肝病患者如何控制血糖？ （一）生活方式 控制体重：减重是控制血糖的重要手段，对于超重和肥胖者，通过调整饮食、增加运动等方式来改善血糖水平至关重要。 规律作息：建立良好的作息习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累对血糖的不良影响。 谨慎饮食：选择清淡、均衡的饮食，减少高脂、高胆固醇的食物，如炸鸡、动物内脏、奶油蛋糕等，同时限制高糖食物和饮料的摄入，戒烟戒酒。 放松身心：减少压力、焦虑和抑郁等负面情绪，及时进行心理沟通，缓解负面情绪，保持情绪稳定、精神愉快，积极配合治疗和护理。 （二）药物治疗[1,4-6] 1.注射针剂 (1)胰岛素 建议尽早使用，其可降血糖、保护胰岛功能及改善机体高血糖代谢状态。宜选用短效或速效胰岛素，可较好地模拟和替代餐时胰岛素分泌，防止餐前低血糖的发生。 因胰岛素在肝脏代谢，使用不当容易发生低血糖，应密切监测，肝功能较差者更需谨慎。 (2)利拉鲁肽 可抑制食欲，减轻体重，改善脂肪肝的组织学特征。不推荐用于重度肝功能受损者，对于轻、中度肝功能异常者不需进行剂量调整。 2.口服降糖药物 口服降糖药物可用于不愿或不宜使用胰岛素的患者。 药物 推荐 注意事项 双胍类 (如二甲双胍)可增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗及肝癌的发生风险，延长患者的生存，是首选的口服降糖药物。对于肝功能进行性下降的患者需慎用。 α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）可降低餐后血糖，降低血氨浓度，减少肝性脑病的发生。常见胃肠道不良反应如胃胀、腹胀等，在肝功能不全且伴有严重肾功能损害的患者中禁用（肌酐清除率<25 ml/min）。   噻唑烷二酮类（如吡格列酮）可改善胰岛功能、降低胰岛素抵抗、改善肝脏脂肪变性和炎症，其单独使用不会引发低血糖。 在乙肝合并糖尿病患者中，减少肝硬化和肝癌的发生。  禁用于有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高>正常上限2.5倍者。 DPP-4抑制剂（利格列汀）可刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、抑制胃排空、降低食欲，其单独使用不会引发低血糖，且无肝、肾毒性。可能引起关节痛，不推荐用于有胰腺炎病史者。 胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）可促进胰岛素释放，且低血糖发生风险大，不推荐应用。可引起低血糖和体重增加，有肝、肾毒性，严重肝肾功能不全者等禁用。 SGLT2抑制剂（如恩格列净）可以降低血糖、保护胰岛功能，还有助于改善脂肪肝，特别适用于患有脂肪肝并发糖尿病的患者。重度肝功能不全的患者禁用。 （三）其他治疗 1.减肥手术：作为非药物治疗，不仅能减轻体重、减少胰岛素抵抗和逆转糖尿病，还能改善肝脏坏死性炎症和纤维化。但应权衡其潜在的不良影响，结合生活方式干预和药物治疗，做出综合考量。 2.肝移植：使肝病患者葡萄糖耐量和胰岛素敏感性迅速恢复正常，但手术时机及手术方式需要根据病情而定。   参考文献 [1]葛均波，徐永健，等. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018. [2]周春燕，药立波.生物化学与分子生物学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018. [3]朱大年，王庭槐. 生理学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018. [4]中国医药生物技术协会慢病管理分会.肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识[J].中华糖尿病杂志,2022,14(8):749-763. [5]史玲, 郑淑萍, 宋建玲, 等. 继发性血糖升高的原因（二）：肝源性糖尿病 [J] . 中华全科医师杂志, 2020, 19(5) : 462-464. [6]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4) : 315-409.  

肝病潜伏无声，如何守护肝脏健康、体检又成了难题！究竟该去哪科？做何种检查？检查结果看不懂怎么办？别担心，这里一一解答，带你走上护肝之路，少走弯路~。 一、怀疑自己得了肝病应该看什么科？ 去医院检查，很多朋友都会遇到这样的情况，不知道挂什么科室，一旦挂错浪费时间精力和金钱。 那么如果怀疑自己得了肝脏有问题，应该去专门的肝病科、消化科或者感染科。因为各个医院设置的科室不一样，如果你实在不确定挂哪个科室，在挂号之前，可以去导医台再确认一下。 二、怀疑自己得了肝病，需要做哪些检查？ 不同的肝病检查项目有一些区别，下面我们来了解一下常见肝病的检查项目如何选择[1]。 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。目前主要有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎等几种病毒性肝炎。 如果怀疑得了病毒性肝炎一般要做肝功能、肝脏超声、病原学检查，如果怀疑有肝纤维化、肝硬化的情况，那么可以再增加血氨及肝纤维化四项、肝弹性检查、胃镜及肝脏组织活检。 脂肪肝 早期绝大多数脂肪肝患者无任何症状，最常见的症状是乏力。虽然早期症状不显著，但多与肥胖、高脂血症、糖尿病等疾病密切相关，有这些疾病的朋友需要注意脂肪肝的风险。 脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，主要区分是有无饮酒史，肝脏超声诊断率较高，还应该查肝功能，必要时可查血脂、血糖、尿酸。 如果怀疑有肝纤维化或者有肝硬化的患者，还要做肝脏弹性检查以及肝纤维化四项，必要时需要肝脏组织活检。 自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎的症状通常较轻。 当确实出现症状时，最常见的是疲劳，腹部不适，关节酸痛，瘙痒，黄疸（皮肤发黄和眼睛白皙），皮肤上的肝脏肿大，恶心和蜘蛛状血管瘤（血管）。 其他症状可能包括尿黑，食欲不振，大便苍白和月经不调。 更严重的并发症可能包括腹水（腹部液体）和精神错乱。 在10％-20％的病例中，自身免疫性肝炎可能会出现急性肝炎等症状。 需要完善肝功能、自身免疫抗体、血清免疫球蛋白及肝脏超声，如果通过这些检查还是无法确诊的，建议做肝脏组织活检。 药物性肝病 常见的症状有：乏力、恶心、呕吐、食欲不振、右腹部疼痛或压痛，黄疸、尿黄、发热、畏 寒、胆红素和转氨酶升高。药物性肝损伤最常发生的时间是在用药的最初三个月，其发生时间可从用药后几个小时至一年不等。一般公认可引起药物性肝损伤的药物包括别嘌呤醇(allopurinol)、抗生素(antibiotics)、抗惊厥药(anticonvulsants)、非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和他汀类药物 (statins)以及不正确使用某些中药（如何首乌） 药物性肝病是一个排除性诊断，主要观察患者用药时肝功能及停药时肝功能的情况，另外还要做肝脏超声，严重时可行肝脏组织活检。 三、做了这些检查有什么意义呢？ （一）实验室检查 1.肝功能[2] 谷草转氨酶（AST） 谷丙转氨酶（ALT）各种肝病均可出现升高，肝炎时明显升高，但AST/ALT<1，当AST/ALT>1时提示病情加重 总蛋白（TP） 白蛋白（ALB） 球蛋白（GLB）TP与ALB降低提示肝脏功能严重受损 TP与GLB升高提示可能存在慢性肝脏疾病 总胆红素（TBIL） 直接胆红素（DBIL） 间接胆红素IBIL）升高见于肝内胆汁淤积（如肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝、肝硬化等） 总胆汁酸、碱性磷酸酶（ALP）见于各种急慢性肝炎，明显升高可见于自身免疫性肝病 γ谷氨酰转移酶（GGT）明显升高提示酒精性肝病，肝炎时可出现升高，持续升高时提示病变活动或病情加重 2.病原学检查[3] 最常见的是乙型病毒性肝炎，乙肝五项的临床意义如下图所示： 序号HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBeHBcAg临床意义 1+-+-+现正感染，传染性强 2+--++现正感染，传染性弱 3+---+现正感染，传染性弱 4-+-++乙肝恢复期，已有免疫力，无传染性 5-+--+既往感染过，已有免疫力，无传染性 6----+既往感染过 7-+---接种过疫苗，已有免疫力，无传染性 8---++既往感染过 9-----未感染过，建议接种疫苗 3.凝血功能测定 凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降提示肝炎加重或肝功能衰竭。 4.血清免疫球蛋白 γ球蛋白明显升高时可提示自身免疫性肝病、严重肝炎、肝硬化。 5.血氨测定 升高时提示严重肝病，如重症肝炎、肝硬化。 6.自身免疫抗体[4] 自身抗体包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗可溶性肝抗原抗体/护肝胰抗体、抗-肌动蛋白抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗1型肝细胞溶质抗原抗体等，不同抗体对应不同的自身免疫性肝病；亦见于其他急、慢性肝炎等。 7.肝纤维化四项 III型前胶原N端反映慢性肝纤维化的活动性，早期即显著升高 透明质酸反映肝脏损伤程度，可明确区别早、晚期纤维化 层粘蛋白纤维化程度和门静脉高压正相关，纤维化后期升高尤为显著 IV型胶原浓度与肝纤维化程度相关 （二）影像学检查 1.腹部超声：病毒性肝炎早期可见肝脏肿胀，在肝纤维化、肝硬化阶段，常见肝脏表面不均匀；脂肪肝可见肝脏体积增大，形态饱满，肝回声均匀、细密、明显增强，后方回声衰减。 2.肝脏弹性检查[5]：肝硬度值越高，代表肝脏弹性越差，预示肝脏纤维化程度越明显。不同慢性肝病的硬度指标参考范围不同，肝脏硬度值受到肝功能的影响。 3.腹部CT或核磁：病毒性肝炎早期可见肝脏肿胀，在肝纤维化、肝硬化阶段,常见肝脏表面不均匀呈波浪状甚至结节状,脾脏中重度肿大，可见食管和(或)胃底静脉曲张，失代偿期肝硬化可见腹腔积液。脂肪肝可见肝脏密度减弱。 （三）肝组织活检 可以观察肝脏细胞的形态、有无渗出、纤维化、坏死及有无其他细胞，可用于诊断肝脏疾病类型、鉴别肝脏疾病及判断疾病的严重程度及预后。 肝病的治疗也在于早发现早干预，关注自己身体的细微变化，出现不适，即时就诊，才能将疾病扼杀在摇篮中。   参考文献 [1]葛均波，徐永健，等.内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018. [2]万学红，卢雪峰.诊断学[M].9版.北京：北京大学出版社，2018. [3]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)[J].中华传染病杂志，2023，41(01)：3-28. [4]中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会，国家风湿病数据中心，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识[J].中华内科杂志，2021，60(07)：619-625. [5]中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病分会,中华医学会肝病学分会，等.瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版）[J].中华肝脏病杂志,2019,27(3):182-191.

肝病，这个看似遥远却又时常在我们身边出没的健康隐患，正逐渐成为现代人不得不面对的健康问题。那么，究竟什么样的人容易得肝病呢？本文将深入探讨不良的伤肝行为、这些行为对肝脏的影响，并给出相关建议，帮助大家更好地保护肝脏。 一、这些行为很“伤肝” 伤肝行为可不少见，它们就潜伏在你我身边。 1.应酬喝酒多的“职场人”：对于经常需要出席应酬的职场人来说，酒精无疑是肝脏的头号“敌人”。频繁的酒精摄入会让肝脏应接不暇，酒精就像肝脏的“隐形刺客”，悄悄破坏着肝细胞。长期下来，脂肪肝、肝硬化等疾病的风险也会逐渐增大[1]。 2.饮食不规律的“快餐族”：对于那些经常吃快餐、外卖的人来说，高糖、高脂、高盐的食物会让肝脏应接不暇。长期下来，肝脏负担加重，容易引发各种肝病。同时，缺乏新鲜的蔬菜、水果和全谷类食物，导致营养不均衡，也会影响肝脏的正常功能。 3.上班加班熬夜的“夜猫子”：现代生活的快节奏让很多人成了“夜猫子”，长期熬夜加班不仅影响身体健康，更会加重肝脏负担。肝脏在夜间需要得到充分的休息和修复，而熬夜会干扰其正常功能，增加肝病风险。 4. 乱吃药的“自我药疗者”：有些人为了快速缓解不适，常常自行购买药物服用。然而，滥用药物会对肝脏造成损害，甚至引发药物性肝炎。无论是处方药还是非处方药，滥用药物都会对肝脏产生损害。此外，一些中药或保健品中的成分也可能对肝脏造成潜在威胁。 5.情绪压抑的“高压人群”：生活中的种种压力，如工作、家庭等，常常让人感到情绪压抑。长期的精神压力和情绪压抑会导致肝气郁结，影响肝脏的正常功能。 二、一损俱损，伤肝的后果可不仅仅在肝脏 肝脏受伤，可不是小事一桩。它的功能下降，就像身体里的“净化器”失灵，毒素堆积，全身健康都会受影响。 肝脏一旦受损，其病变过程可谓是一环扣一环，不仅直接影响肝脏本身的功能，还可能波及身体的其他部位，最终导致全身性的健康问题。 起初，肝脏受损时，其功能会逐渐下降。这个“生命之塔”的解毒、代谢和合成能力受到严重影响，导致体内的毒素和废物无法有效排出，进而堆积在体内，对全身健康构成威胁。 随着肝脏功能的持续下降，各种肝病的风险也随之增加。脂肪肝、肝炎、肝硬化、肝癌等疾病可能相继出现，它们不仅会给患者带来极大的痛苦，还可能导致肝脏功能的进一步恶化，甚至危及生命。 更为严重的是，肝病还可能引发一系列并发症。例如，腹水、消化道出血等并发症会严重影响患者的日常生活质量。而肝性脑病这一严重并发症更是可能导致患者陷入昏迷状态，甚至危及生命。 此外，肝脏受损还会波及身体的其他系统。由于肝脏是身体的重要代谢器官，其功能受损会导致其他器官的正常功能受到影响。例如，心血管系统可能因肝脏无法有效代谢脂肪而出现动脉硬化等问题；消化系统则可能因胆汁分泌不足而出现消化不良等症状。 三、不想“伤肝”，就做好这几件事 想要肝脏健康，其实并不难。 1.控制饮酒： 对于爱酒之人，应学会控制饮酒量，避免长期大量饮酒。对于已经患有肝病的患者，应坚决戒酒，以免加重病情[2]。 2.合理饮食：保持均衡的饮食结构，多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物。减少高脂、高糖、高盐食物的摄入，避免营养过剩和肥胖。同时，多食用新鲜的蔬菜、水果和全谷类食物，为肝脏提供充足的营养支持。 3.规律作息：养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间。尽量避免熬夜和过度劳累，让肝脏有足够的休息和排毒时间。 4.合理用药： 在使用药物时，应严格按照医嘱服用，避免滥用和过量使用。对于非处方药和保健品，也应谨慎选择，避免对肝脏造成损害。 针对中毒性肝损伤（如药物、毒物、化学物质和酒精引起的肝损伤等）、脂肪肝和肝炎等患者，可以适当考虑使用护肝药物，如多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）等，但务必在医生的指导下进行。 5.调节情绪： 保持良好的心态，学会调节情绪，避免长期处于精神压力和情绪压抑的状态。可以通过运动、冥想、听音乐等方式来放松心情，缓解压力。 6.定期体检： 此外，定期体检也是预防肝病的重要手段。通过定期体检，可以及时发现肝脏的异常情况，采取相应的措施进行治疗和调理。 肝脏，这个我们身体里的超级英雄，每天都忙着解毒、代谢、合成，简直就是个全能选手！但是啊，不良的生活习惯和行为，简直就是肝脏的“天敌”！ 所以我们要从日常小事做起，远离那些伤肝的坏毛病，过上健康的生活方式。只有这样，咱们的肝脏才能继续保持它的超能力，远离那些讨厌的肝病！ 肝脏健康与我们的生活紧密相连。想要远离肝病，就得养成良好的生活习惯和行为方式。从现在开始，让我们一起关爱肝脏，珍惜生命，追求那份健康又美好的生活吧！   参考资料 [1] 吴孟超，李梦东. 实用肝病学. 人民卫生出版社, 2011. [2] 佟静，王颖，王炳元. 酒精性肝病发生及其与严重程度的相关性研究. 中国医师杂志，2013，15(02):156-158. DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2013.02.004

大家好，今天我们要聊的话题有点“油腻”——脂肪肝！ 别小看这个听起来有点萌的名词，它可是个潜藏在我们身边的健康大敌。 脂肪性肝病，简称脂肪肝，是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征[1]。 脂肪肝就像是肝脏上的“小油站”，一旦“油”加多了，肝脏就会闹脾气，甚至罢工。那么，这个“小油站”是怎么建立起来的呢？又会给我们的身体带来哪些伤害呢？我们又该如何应对呢？ 接下来，就让我们一起探索脂肪肝的奥秘吧！ 一、脂肪肝成因：肝脏的“油腻”之旅 想象一下，我们的肝脏就像是一个勤劳的“厨师”，每天都在为我们处理各种食材——脂肪、糖分、蛋白质等。 可是，有一天，这位“厨师”突然收到了大量的“外卖订单”，也就是我们摄入的过量脂肪。它开始手忙脚乱，应接不暇。 于是，这些多余的脂肪就在肝脏里堆积起来，久而久之，就形成了脂肪肝。 造成脂肪肝的原因有很多，比如不良的饮食习惯、缺乏运动、酗酒、药物不当使用等。这些不良习惯就像是一个个“外卖小哥”，源源不断地给肝脏送去“油腻”的负担。 其中，高脂饮食是脂肪肝的主要诱因之一。当我们摄入过多的脂肪时，肝脏无法及时将其代谢掉，就会在肝细胞内堆积起来，形成脂肪肝。 此外，长期大量饮酒也会导致脂肪肝的发生。酒精会干扰肝脏的正常代谢功能，使得脂肪在肝脏内堆积。 这些年，我国的非酒精性脂肪性肝病发病率越来越高，它包括了单纯性脂肪肝，以及由其演变而成的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。 现在非酒精性脂肪性肝病已经超过了病毒性肝炎和酒精性肝病，成为最常见的慢性肝病[2]。 二、脂肪肝伤害：肝脏的“全面受损” 脂肪肝虽然名字听起来有点可爱，但它的危害可不容小觑。一旦肝脏被过多的脂肪包裹，它的功能就会受到严重影响。 想象一下，如果餐厅的厨房里堆满了未处理的食材，厨师还怎么做饭呢？同样，肝脏也无法正常工作，解毒、代谢、储存等功能都会大打折扣。 脂肪肝对身体的伤害是多方面的，不仅仅局限于肝脏本身。一般来说，单纯性脂肪肝可以经过四步——转化成脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化，最后发展成肝癌[3]。 以下是脂肪肝可能带来的主要伤害： 1. 肝功能减退： 脂肪肝会导致肝脏细胞受损，进而影响肝脏的正常功能。解毒、代谢、储存等功能都可能受到影响，导致身体内环境失衡。 2. 肝硬化风险增加： 长期脂肪肝可能演变为肝硬化，这是一种肝脏组织严重受损、结构发生改变的疾病。肝硬化会进一步削弱肝功能，甚至可能导致肝功能衰竭。 3. 肝癌风险提升： 脂肪肝患者患肝癌的风险也相对较高。肝癌是一种恶性程度较高的肿瘤，治疗难度大，预后较差。 4. 代谢性疾病相关： 脂肪肝，这一看似局部的问题，实际上是身体脂肪代谢问题的缩影。它往往与高血脂、肥胖等代谢性疾病如影随形，共同侵蚀着我们的健康。 高血脂，即血液中脂质含量过高，是脂肪肝的重要诱因之一。当脂肪摄入过多或代谢异常时，血液中的脂质就会在肝脏内堆积，形成脂肪肝。而脂肪肝反过来又会影响脂质的正常代谢，进一步加重高血脂的情况，形成恶性循环。 肥胖，尤其是中心性肥胖（即腹部肥胖），与脂肪肝的关系更是密不可分。过多的脂肪堆积在腹部，不仅会增加肝脏的负担，还会干扰胰岛素的正常作用，导致血糖调节失衡，从而增加患糖尿病的风险。 值得注意的是，脂肪肝并非只是胖人的“专利”。有些人虽然体型消瘦，但由于遗传因素、营养不良或其他代谢异常，也可能患上脂肪肝。因此，无论胖瘦，我们都应该关注自己的肝脏健康，定期进行体检。 此外，脂肪肝还与心血管疾病、高血压、高尿酸血症等多种代谢性疾病密切相关。这些疾病之间相互影响，共同威胁着我们的健康。 三、给脂肪肝“减减负”，该用药时要用药 治疗脂肪肝，药物并不是万能的，但合理使用药物确实可以帮助肝脏“减减负”。这里需要强调的是，用药一定要在医生的指导下进行，千万不要自行用药。因为不同的脂肪肝类型、不同的病情阶段，用药方案都是不一样的。 一般来说，治疗脂肪肝的药物主要有两大类：一类是针对病因的药物，比如降血脂药、降糖药等；另一类是保肝药，如多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）等，用于保护肝细胞、促进肝细胞再生。 但请记住，药物只是辅助手段，改变不良生活习惯才是根本之道。 四、生活习惯和饮食建议：让肝脏“喘口气” 想要远离脂肪肝的困扰，我们必须从生活习惯和饮食入手，给肝脏创造一个健康的环境[4]。以下是一些建议，帮助大家预防和改善脂肪肝： 1.合理饮食： 少吃高脂、高糖、高盐的食物，这些食物就像是肝脏的“毒药”，会加重它的负担。相反，我们应该多吃富含膳食纤维和维生素的蔬菜水果，它们就像是肝脏的“清道夫”，有助于清理体内的垃圾和毒素。同时，保持饮食均衡也很重要，不要让肝脏总是处于“饥饿”或“过饱”的状态。 2.适量运动： 运动是消耗多余脂肪的有效途径之一。无论是散步、跑步、游泳还是瑜伽等有氧运动，都可以帮助身体燃烧脂肪，减轻肝脏的负担。当然，运动也要适量而行，不要过度劳累，以免对肝脏造成二次伤害。 3.戒烟限酒： 烟草和酒精都是肝脏的“天敌”。烟草中的有害物质会损害肝细胞的功能，而酒精则会干扰肝脏的正常代谢过程。因此，想要保护肝脏健康，就必须远离这两大“杀手”。如果实在无法完全戒酒，也应该严格控制饮酒量，避免酗酒。 4.规律作息： 熬夜、过度劳累等不良作息习惯都会加重肝脏的负担。肝脏需要在夜间进行自我修复和排毒工作，如果我们总是熬夜或过度劳累，就会干扰肝脏的正常工作节奏。因此，保持规律的作息习惯对于预防和改善脂肪肝非常重要。 5.定期检查： 由于肝脏是个“沉默”的器官，即使生病了也不一定会表现出明显的症状。 因此，定期体检是发现脂肪肝等肝脏疾病的有效手段。通过定期检查肝功能、血脂、血糖等指标，我们可以及时了解肝脏的健康状况，以便及时采取干预措施。 关于脂肪肝的“油腻”之旅，我们就聊到这里啦！希望这篇文章没有让你的肝脏感到“压力山大”，反而让你对它有了更深的了解和关爱。让我们保持健康的生活方式，让肝脏每天都能“清清爽爽”地为我们服务吧！一起加油，远离脂肪肝的困扰，让我们的身体更加健康、更加有活力吧！   参考文献： [1] 林果为，王吉耀，等. 实用内科学：下册. 人民卫生出版社, 2017. [2] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会, 范建高,等. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J]. 实用肝脏病杂志, 2018, 21(02):30-39. [3] Fatty Liver Ups Risk for Liver Cancer，medpagetoday，November 13, 2012. [4] 中国研究型医院学会肝病专业委员会, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会, 中华医学会肝病学分会脂肪肝与酒精性肝病学组,等. 脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议(2019年修订版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 035(011):2426-2430.