肝癌的介入治疗：肝动脉灌注化疗栓塞术

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，治疗方法多样。其中，肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）作为一种有效的非手术治疗手段，已被广泛应用于不能手术切除的中晚期肝癌患者。下面将详细介绍TACE的基本原则、适用人群、适应证、禁忌证、操作程序要点和分类、术后常见不良反应、随访和治疗间隔等方面的内容。

基本原则

• 在数字减影血管造影机下进行；
• 必须严格掌握临床适应证；
• 必须强调治疗的规范化和个体化。

适用人群

• 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；
• 可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。

适应证

• 不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍；
• 肝肿瘤切除术前应用；
• 小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者；
• 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；
• 肝癌切除术后，预防复发。

禁忌证

• 肝功能严重障碍；
• 凝血功能严重减退，且无法纠正；
• 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；
• 合并活动性感染且不能同时治疗者；
• 肿瘤远处广泛转移，估计生存期<3个月者；
• 恶液质或多器官功能衰竭者；
• 肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；
• 外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<60×109/L。

操作程序要点和分类

基本操作：肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。

肝动脉栓塞化疗（TACE）：同时进行肝动脉灌注化疗（TAI）和肝动脉栓塞（TAE）治疗，以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗，国内临床上最常用。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤，使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应<20-30ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如明胶海绵或微球）。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗。

术后常见不良反应

栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。

随访和治疗间隔

一般建议第一次肝动脉介入治疗后4-6周时复查CT和/或MRI等；至于后续复查则视患者的具体情况，可间隔1-3个月。介入治疗的频率应依随访结果而定，若介入术后4-6周时，影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不再做介入治疗。最初2-3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗等。