肝癌的介入治疗:肝动脉灌注化疗栓塞术
肝癌是一种常见的恶性肿瘤,治疗方法多样。其中,肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE)作为一种有效的非手术治疗手段,已被广泛应用于不能手术切除的中晚期肝癌患者。下面将详细介绍TACE的基本原则、适用人群、适应证、禁忌证、操作程序要点和分类、术后常见不良反应、随访和治疗间隔等方面的内容。
基本原则
- 在数字减影血管造影机下进行;
- 必须严格掌握临床适应证;
- 必须强调治疗的规范化和个体化。
适用人群
- 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者;
- 可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。
适应证
- 不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍;
- 肝肿瘤切除术前应用;
- 小肝癌,但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者;
- 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿;
- 肝癌切除术后,预防复发。
禁忌证
- 肝功能严重障碍;
- 凝血功能严重减退,且无法纠正;
- 门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;
- 合并活动性感染且不能同时治疗者;
- 肿瘤远处广泛转移,估计生存期<3个月者;
- 恶液质或多器官功能衰竭者;
- 肿瘤占全肝比例≥70%癌灶;
- 外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/L(非绝对禁忌,如脾功能亢进者,与化疗性白细胞减少有所不同),血小板<60×109/L。
操作程序要点和分类
基本操作:肝动脉造影,通常采用Seldinger方法,经皮穿刺股动脉插管,导管置于腹腔干或肝总动脉造影,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期;应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。
肝动脉栓塞化疗(TACE):同时进行肝动脉灌注化疗(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗,以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血,同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小,而对正常肝组织影响较小。TACE前应分析造影表现,明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释,缓慢注入靶血管,灌注时间不应<20-30ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者,通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂(如明胶海绵或微球)。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管,以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞,以利于再次TACE治疗。
术后常见不良反应
栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应,主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死,而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外,还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说,介入治疗术后的不良反应会持续5-7天,经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。
随访和治疗间隔
一般建议第一次肝动脉介入治疗后4-6周时复查CT和/或MRI等;至于后续复查则视患者的具体情况,可间隔1-3个月。介入治疗的频率应依随访结果而定,若介入术后4-6周时,影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶,暂时不再做介入治疗。最初2-3次介入治疗间隔可以较短,此后,在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔,以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期,可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后,肿瘤仍继续进展,应考虑换用或联合其它治疗方法,如外科手术、局部消融和系统治疗等。