肝癌患者超米兰标准后治疗成功降期，是否适合肝移植？

肝癌是一种严重的疾病，治疗方式多样化。根据欧美的严格肝癌肝移植入选标准，只有符合米兰或者UCSF标准的肝癌患者才能有资格接受肝移植手术。然而，一些肝癌患者在接受抗肿瘤治疗后，肿瘤可以降期至符合米兰标准以内，这引发了一个问题：这些患者是否适合接受肝移植？

尽管有一些回顾性研究表明这种做法可行，但还缺少严格的随机对照试验来验证。为了解决这个问题，意大利开展了一项多中心临床试验，研究主持者是Mazzaferro教授。该试验的流程比较复杂，招募的患者是超过米兰标准的肝癌患者（但不能太晚期，需要血管侵犯或肝外转移），他们在接受局部治疗、手术或系统治疗后（根据MDT的决定选择何种治疗），部分患者的肿瘤可以被成功降期。

对于成功降期的患者，再接受3个月的观察，如果过了观察期之后，患者的肿瘤依然稳定的话，再接受随机分组，按照1：1的比例随机接受肝移植治疗或非移植的其他治疗。3个月的观察期的设计虽然拖延了研究进度，但是非常有必要。因为有些患者的肿瘤在局部治疗后，肿瘤负荷很快下降，但这可能只是临时现象，治疗之后可能很快就进展。在观察期内，患者最多只能接受索拉非尼这样的抗肿瘤治疗，不能其他抗肿瘤治疗。

这项研究被提前终止，原因之一是欧洲肝癌肝移植的标准放宽了，另一个可能的原因是研究入组病人太困难了。研究从2011年持续到了2015年，一共4年，最终也只有45例患者接受随机分组，分别有23例和22例患者入组肝移植和非肝移植组。研究本来分两个阶段，但在2b期的阶段就终止了。2b期主要研究终点是5年无肿瘤相关事件的生存率，肝移植组和对照组分别为76.8%和18.3%，5年生存率分别是77.5%和31.2%。这表明，如果一开始肿瘤分期超过米兰标准的肝癌患者，在接受治疗后肿瘤成功降期，并且条件允许的话，这时候接受肝移植手术，生存期应该比接受非移植治疗要强很多。

然而，这项研究没有回答一个问题，那就是这些降期患者接受肝移植之后的长期疗效与一开始就符合米兰标准的肝癌接受肝移植的效果相比会怎么样。因为只有证明前者不劣于后者，才算是更强的理由允许这部分患者接受肝移植。值得注意的是，肝癌的药物治疗取得了很多进展，特别是免疫治疗联合抗血管生成的靶向治疗（例如“可乐组合”和“T+A”组合）抗肿瘤活性很强，甚至可以使部分患者的全部肿瘤细胞被杀死。因此，晚期患者可以先试试药物治疗，没准出现很好的疗效，如果效果不好再接受肝移植手术。