老年人肝癌手术治疗的探讨与实践

随着人类平均寿命的延长和检测手段的进步，老年人肝癌的发病率逐渐上升。虽然有研究表明老年肝癌患者和非老年患者手术切除后疗效并无区别，但由于老年患者各器官储备功能普遍较差，加之常并发多种基础疾患，严重影响了其对手术的耐受性，围手术期死亡率仍然较高。因此，严格掌握老年人肝癌手术适应症、重视外科手术技巧、加强围手术期的处理是提高老年人肝癌生存率的关键问题。

在把握老年人肝癌的手术适应证上，我们的经验是：对于合并有较严重心、肾功能障碍的或肝功能分级为Child B、C级的病人应列为禁忌；肺部感染应积极控制后再考虑手术，未经控制者或慢性病程合并严重肺通气障碍者应列为手术禁忌。若进行半肝切除等较大手术者，手术适应证把握应更加严格，术前准备应更加充分。

在手术中，肝切除量的多少、术中出血量的多少及肝门阻断的时间与术后肝功能的恢复有直接的关系。老年肝癌患者往往肝脏再生能力下降，规则性肝切除手术风险大。因此，我们对一般情况及肝功能不理想者不主张强求规则肝切除，尽可能多保留正常肝脏组织，手术时动作应轻柔、快捷、准确，缩短手术时间，尽量减少出血。有学者认为肝门阻断不利于患者术后肝功能恢复，主张对于老年患者不行肝门阻断。但我们认为相比较肝门阻断和大量出血对术后肝功能恢复的不利影响，大量出血可能更为严重。因此，在老年人肝癌手术中，血流阻断技术是可行的，但应该严格控制阻断时间，以20min以下方为安全，有条件者尽量使用半肝血流阻断技术，既能有效控制出血，又能将对肝功能影响降到最低。

在围手术期的处理上，老年患者年龄越大，机体免疫功能、肝再生能力、组织愈合能力就越低，术后并发症发生率相对较高。因此，围手术期的处理较年轻患者应更为细致及严格。术前处理包括常规检查肝肾功能、凝血功能、血糖、胸片及心电图外，还进行肺功能检查，进一步估计手术风险程度。对可能增加手术风险的因素，如高血压、高血糖、低蛋白血症等尽可能在术前予以纠正，并给与短期的护肝及静脉高营养支持治疗。术中麻醉处理多采取全麻复合硬膜外阻滞麻醉，尽量减轻对机体内环境的干预，特别是可以减少术中用药量以减轻肝脏的解毒负担，有利于术后肝功能的尽快恢复，并可减少术后呼吸系统并发症。术后处理及积极预防并发症包括感染、术后出血、肝功能衰竭及肝肾综合征等，应积极护肝治疗，注意白蛋白的补充，保证肾脏血流灌注，尽量避免对肝、肾功能有损害的药物。此外，术后积极继续有效控制血压、血糖等合并症以及营养支持等亦是不容忽视的处理手段。

总之，在老年人肝癌治疗上，只要强调在充分围手术期准备的基础上，注重手术技巧，术后加强并发症预防和处理，我们对老年人原发性肝癌的手术治疗依然获得满意疗效。