踇外翻,也叫“大脚骨”,医学上是指踇趾外翻、第一跖骨内翻,跖趾关节脱位,趾跖骨夹角超过生理角度15度,即诊断为病理性踇外翻。是目前常见的足病之一,其结构复杂多样,常伴有踇囊炎、胼胝跖痛及锤状趾的发生,是一种复合型足部畸形。

踇外翻的发生原因多见于遗传

其次是穿高跟鞋、挤脚鞋导致,

也有疾病、外伤、医源性等原因导致。其中遗传占比80%以上,但并非所有都是直接遗传,也有些间接遗传。高跟鞋鞋头尖而窄,易导致足趾变形,形成踇外翻,并常伴有杵状趾、锤状趾的足趾畸形;并非穿高跟鞋就一定患上踇外翻,往往是遗传踇外翻,自己却不知道,穿高跟鞋加重了踇外翻的发展。

【踇外翻的危害】

随着时间推移,足弓塌陷严重,反作用力传导给膝、髋、腰等身体各个部位,易造成膝内扣和膝、髋、腰等关节的疼痛。很多中老年的腰腿痛问题可能不是腰腿的问题,而是踇外翻导致。也有些患者,由于踇外翻导致了足内翻、足外翻、X型腿、O型腿等腿部畸形问题,可见踇外翻的危害不可低估。

踇外翻是足的复杂形变，包括踇趾向外倾斜、第1跖骨内收及旋转、前足弓塌陷及前足增宽。

目前踇外翻有两种分型：

1.依据患者踇外翻的物理检查情况分为以下三型：l度，踇外翻，但与其他足趾无挤压。ll度，踇外翻并与第2趾发生挤压。lll度，踇外翻与第2趾相互骑跨。

2.依据足X片表现分三型，主要参考第1-2跖骨间夹角（lMA）及远近趾骨间夹角，即踇外翻角（HVA）。轻度，10度＜lMA＜13度；20度＜HVA＜30度。中度，14度＜lMA＜20度；30度＜HVA＜40度。重度，lMA＞20度；HVA＞40度。

1.拇外翻角（HVA）：第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常 < 20°。

2.跖骨间角（ IMA）：第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常6°~12°。

3.趾骨间角（IPA）：第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角，正常11°~18°。

4.近侧关节固定角（PASA）：第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常3°~8°。

5.远侧关节固定角（DASA）：第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常1°~7°。

6.跖楔角（MCA）：第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角，正常6°~15°。

7.跖骨内收角（MAA）：在跗骨内外侧缘的连线上各作中点；然后把两点连成线，在此线上作垂线，垂线与第二跖骨纵轴延长线之夹角，正常8°~12°。

8.第一、二跖骨远端长度差：正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2mm。

9.籽骨位置：可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，2~7示向外移位的程度。

10.足负重与非负重位X线片测量：除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。

常用分型

踇外翻分型对于治疗有重要的指导意义。

【发生拇外翻后该如何正确矫正】

如发现自己有踇外翻了,先不要着急,也不要盲目用踇外翻矫正器去矫正,由于踇外翻复杂多样,矫正器只能外力缓解,无法彻底治疗踇外翻。因此,如果踇外翻程度较轻,或是正在生长发育的孩子,或是暂时无法手术的患者,可考虑用矫正器缓解踇外翻的发展。但要想彻底治疗,还是要手术矫正。

踇关于踇外翻的矫正器是否管用的问题，如果只是轻微的踇外翻,可以通过佩戴拇外翻矫正器矫正。对于部分的患者，因为外翻踇趾、外翻脱位导致了大脚趾部位磨鞋子。有少数的人，戴上袜套的矫正器以后，走路摩擦的症状会得到部分的缓解，但是这种矫正器，通常没有永久性的效果，就是戴上它的时候感觉踇趾外翻的程度减轻了，但拿掉的时候，对踇趾外翻没有真正永久性的治疗效果。所以，一般来讲，踇外翻的治疗，通常分两种情况，一种是鞋子适应脚，一种是用脚适应鞋子。鞋子适应脚就是，通常在选择鞋子的时候要选择尽量舒适宽松的鞋子，买鞋的时候尽量在下午、傍晚的时候去买，穿上鞋子要反复的、来回的行走，去试，买鞋子尽量不要在大脚骨的部位对脚有太大的摩擦的情况。这种情况，购买了合适的、舒适的鞋子以后，对大脚骨的部位的摩擦明显减轻，不疼，通常不需要进行手术的治疗。一部分患者踇外翻比较严重，即使用了比较宽松舒适的鞋子，走一段时间以后就会出现疼痛，可以通过手术干预进行治疗，可以充分的纠正踇趾的外翻，这样也可以减轻局部的疼痛。通常矫正器没有永久性的效果。关于踇外翻的治疗有很多种方式，有130种不同的手术，因为不是所有的踇外翻都是同样的发病机制，每个人的踇外翻的严重程度和病理特点也不完全一样。传统的治疗方式一般用切开的手术做截骨，纠正核心的问题。可能在第一跖骨上面，做截骨纠正第一跖骨的畸形，从而纠正远端的畸形。也有一些微创治疗，核心的理念都一样，都是要减小跖骨的内翻程度，纠正远端趾骨的外翻。

【治疗拇外翻会复发吗?影响运动吗?】

传统大切口和普通微创治疗踇外翻,由于骨具粗糙,对骨骼、组织损伤大,削骨量大,术后骨骼变细,承重差,术后可能会造成踇趾关节灵活度降低,影响跳舞等大幅度运动,甚至复发。将损伤降到很低,加上独特技术和双固定技术,术后即走,恢复很快。全足矫正,归位足底受力点,恢复生物力平衡,很多运动员、舞蹈演员都来做,目前还没有出现影响运动和复发的患者。

治疗方案

非手术治疗

减轻局部压力,穿宽松的鞋。

消肿止痛,对于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛药物。

使用矫形辅具,对于轻度畸形的患者,可用硅胶制作的顺趾垫放置于蹰趾和第2 趾之间。也可使用夜间矫正夹板,将踢趾固定于内翻位。

功能锻炼,比如可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。

手术治疗

手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多，说明外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。

软组织手术：

学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术，多与截骨术联合使用。

1）Silver拇囊肿切除术（1923年）：第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。

踇外翻手术的费用是不等的，由于地区和医院级别的不同，价格会有一些差异。从四五千块钱到两三千块钱都有，主要是看踇外翻的严重程度，以及手术的方式的选择，对于微创手术而言，费用大概在四五千块钱左右就可以完成。对于开放手术来说，费用大概在1到3万左右，有时会更高一点，但是开放手术矫正踇外翻的效果会更确切，并且可以矫正重度踇外翻，这是微创手术所不能比较的。

2）改良Silver手术（1928年）：切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊；切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱。

3）Mc Bride手术（1928年）：应用广泛。

4）Hiss手术（1931年）：切除内侧骨赘与滑囊；把拇展肌腱止点从跖侧抬高移至背外侧；同时切断拇内收肌腱。

5）Dalton手术（1993年）：实际是改良McBride手术；拇内收肌腱切断；在跖骨颈处从背侧关节囊下方穿过缝到内侧关节囊和胫侧籽骨韧带上。

第一跖骨远端截骨术：

该术式应用最普及，主要纠正 IMA 和第一跖骨头关节面过度外翻，常用于治疗IMA＜15°的轻、中度拇外翻患者，可联合软组织手术一起矫治拇趾外翻明显的患者，常见为 Chevron 截骨术。

第一跖骨远端截骨的并发症：

第一跖骨短缩（平均2.6mm）

第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛

截骨面不愈合及跖骨头坏死

一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2

Chevron 截骨术：

在切除第一跖骨头内侧骨赘后，于第一跖骨头内侧开口指向近端的「 V」形截骨，尖端距离关节面约 1cm，开口的角度为 60° 截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面，需要同时行软组织重建手术。

第一跖骨干截骨术：

跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨，使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转，以矫正IMA，常用来治疗 IMA 在 14°-20° 之间的拇外翻，常见为 Scarf 截骨术。

Scarf 截骨术：

此术式在第一跖骨干内侧，从内向外做一「Z」字形截骨，完全截断后，截骨远端骨块向外侧平移，以缩小 IMA，也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形，两枚螺钉固定截骨面，故稳定性较高。

适用于 IMA＞15°的中、重度的畸形；畸形特点是第 1、2 跖骨间角 IMA 为 14-20 度；DMA 正常或稍微增大,骨量充足。

scarf 截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。

对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。

对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN 截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。

对于 DMAA 角度较大(大于 10 度)的患者,无论是长还是短，常常不适宜采用。

第一跖骨基底截骨：

具有纠正第一，二跖骨间角能力强的特点，多用于中重度拇外翻。

优点:

1.由于截骨面位于基底骨松质内，可加强早期的稳定性(3-5周)并促进愈合(6-8周)；

2.截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正；

3.较大的第一、二跖骨间角也可被矫正；

4.第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。

缺点:

1.需要较广泛的软组织游离；

2.截骨远段易向背侧或内侧移位；

3.如发生移位会使第二趾列过度负重；

4.如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口；

6.术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。

Keller手术：

主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者，切除近节趾骨基底 1/3 长度，

关节融合术：

对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。

手术方式选择

考虑术式的顺序：跖趾关节骨性关节炎，跖楔关节不稳定，IMA，DMAA和DASA，外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。

IMA

IMA>13°，HVA

IMA>20°，HVA>40°，采用远端软组织手术+Scaf（或基底截骨）（或 Lapidus）（或+Akin）；

第一跖趾关节退变，采用关节融合、 Keller、关节置换；

DMAA 明显增大时，采用Reverdin 截骨/Akin 截骨；

当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差小于 2mm 时，可采用开放式截骨（第 1 趾骨基底）；当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差大于 2mm 时，可采用闭合式截骨，避免第 1 跖骨过长（第 1 趾骨基底）。

小结

踇外翻畸形是足踝外科常见疾病，以踇趾外展、踇囊形成并疼痛、第一跖骨内收为主要特点；大多数踇外翻患者就诊的主要原因是足部疼痛，尤其是踇囊炎引起的疼痛，因此踇外翻治疗的主要目的是解决疼痛，改善外观，尽可能地恢复前足的生物力学功能。

总之，踇外翻病理变化的多样性决定了手术方式的多样性，没有一种手术能够解决踇外翻所有病理改变。大脚骨医生可通过术前检查，根据每个患者的主要病理改变来选择一种或多种联合手术治疗踇外翻。拇外翻患者也可以与医生讨论进行选择手术方案。