为什么会早醒？

        患者，女，32岁，因“早醒1年”就诊。

        3剂，水煎服，日1剂，分3次服用。

2、乌梅丸证

        伤寒脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔虫上入其膈：故烦，须曳复至，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。

        这一段多数文字是在论述蛔虫，现在卫生条件大大改善，驱蛔虫药更加简单便捷，因此使用乌梅丸驱蛔虫的机会不多。该条文说乌梅丸又主久利，扩大了该方的应用范围。即便如此，治疗蛔虫和久利二病作为乌梅丸的适应症也太过局限。

3、如何扩大乌梅丸的适应症？

（1）时间

        “厥阴病欲解时，从丑至卯上”，即凌晨1-7点。在此时间段内出现的症状（如早醒、消渴、瘙痒、腰痛等）可参考厥阴病论治[1]。对于该患者有2个症状，即早醒和需解大便。

（2）年龄

        女性五七35岁，男性五八40岁开始衰老；女性六七42岁，男性六八48岁开始进入三阴，此时所患疾病是三阴病；在女性七七49岁，男性八八64岁以后则以厥阴病为主。三阴经的传变方式是递进式的，即从太阴传至少阴，同时具备太阴和少阴的症状；少阴传入厥阴，同时具备太阴、少阴和厥阴的症状[2]。也就是说厥阴病可同时具备三阴的症状。该患者的早醒可归属于厥阴症状，需解大便症状可归属于太阴，平时稍怕冷提示可能具有少阴症状。患者不足35岁，尚未达到女子五七阳明脉衰的年纪，这提示《内经》所说年龄与衰老的关系是相对的，并非绝对，有的患者发生早，有的患者发生晚。

（3）厥阴病提纲症状

        “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”若具备上述症状的一种或几种，可参考厥阴病论治。

（4）以药测症

        关于乌梅丸方解的论述很多，常见的解释是：1）方中人参、当归益气养血；附子、川椒、干姜温里散寒；干姜、黄连、人参温中清热补津液；乌梅补津清热；桂枝解表；黄柏清热；大米补中；苦酒酸苦泻邪气和水饮；蜂蜜调和诸药。2）李士懋[3]认为乌梅丸实由多方组成。蜀椒、干姜、人参为大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤主药，功能回阳救逆；肝肾相生，肝疏泄依赖于肾阳温煦，虚则补其母；当归、桂枝、细辛，乃当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢痹；乌梅，味酸入肝，补肝体；芩、连、参、姜、附，寓泻心之意，调其寒热复中州斡旋之功，升降之职。

        当然，从乌梅丸的10味组成中药来看，还可以有更多的解释，理中丸、附子理中丸、连理汤等。但这10味药中有6味是针对三阴的，即太阴——桂枝、干姜，少阴——附子、细辛，厥阴——乌梅、川椒。三阴病的表现可包含上、下消化道的症状，如饥不欲食、腹满时吐、自利益甚等。人体脾胃（消化系统）有升有降，出现病变时可有气机逆乱、寒热错杂的症状，因此加用黄连、黄柏清热，同时可反佐方中温热药的作用太过；其实这两位药在下利病中也是经常使用的，具有止利作用。人发生三阴病，本质上是逐渐虚弱所致，虚则补之，故于人参、当归益气养血。综上，从乌梅丸的药物组成来推断其适应症应该是，具有消化道症状，可以是下利，但不一定是下利，也可以是大便不成形，食欲减退，胃肠不适等，病性应以虚寒为主，即可使用乌梅丸。如果症状发生的年龄段符合、症状发生的时间段也吻合，则更为适应了。黄煌教授推荐此方应用的适用病症为：（1）以痛泻为表现的疾病，如肠易激综合征、糖尿病腹泻等。（2）以呕吐、腹痛为表现的疾病，如胆道蛔虫病、胆囊炎。（3）以泛酸、脘胀为表现的疾病，如慢性萎缩性胃炎、胆汁反流胃炎等。（4）以焦虑为表现的疾病，如焦虑症、抑郁症等[4]。可见前3条适用病症均为消化系统疾病，焦虑抑郁亦可有消化系统表现。中医有“内伤脾胃，百病丛生”之说。通过服用乌梅丸，脾胃功能恢复，气血来源充足，阴阳之气顺利交接，则不易早醒。

 

4、胃不和则卧不安——胃肠与褪黑素

        中医有“胃不和则卧不安”之说，意思是说胃肠的疾病可以导致睡眠障碍。而深层的机制是什么？研究表明，褪黑素具有调节昼夜节律、改善睡眠的作用，有些患者也购买褪黑素进行助眠治疗。然而褪黑素的分泌与年龄相关，35岁以后，体内褪黑素分泌水平明显下降，每10年降低10％～15％，而老年睡眠障碍患者褪黑素水平仅为正常的1/10[5]。因此，褪黑素水平或功能低下不仅是失眠的标志[6]，更是失眠的重要诱因[7]。

        松果体受光周期的调控有节律地合成褪黑素并释放到血液中，此外，人体大部分组织与器官也都具有合成褪黑素的能力[8]。褪黑素的前体L-色氨酸是人体必需的氨基酸，存在于日常摄入的食物中，而胃肠道在消化蛋白质的过程中极易从食物中获取 L-色氨酸并合成褪黑素。胃肠道分泌的褪黑素至少是松果体分泌的400倍，是体内产生褪黑素的主要来源[9]。

         褪黑素水平的下降可能提示机体器官功能水平的衰退[10]，而衰退开始的年龄是35岁。这与《素问•上古天真论》记载：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”是一致的，即女性35岁开始胃肠功能开始衰退，因而可能影响到了褪黑素合成的来源——L-色氨酸，导致褪黑素分泌不足，因而影响到正常睡眠，患者易于早醒。生活的常识也告诉我们，人在30多岁以后的睡眠质量一般要比30岁以前差。综上，随着年龄增长的胃肠与褪黑素的关系可能是“胃不和则卧不安”的机制之一。乌梅丸可能通过调节胃肠功能影响褪黑素的分泌，进而治疗早醒。

参考文献

[1]吴雄志.吴述伤寒汇通[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2019：251.

[2]吴雄志.吴述伤寒杂病论研究[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2016：142-143.

[3]王金榜，梁保丽.李士懋教授应用乌梅丸经验浅谈[J]. 河北中医药学报，1999（03）33-43.

[4]黄煌.黄煌经方使用手册（第4版）[M].北京：中国中医药出版社，2020：220-221.

[5]Rondanelli, M., et al., The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial[J]. J Am Geriatr Soc, 2011, 59(1): 82-90.

[6]Blackmer, A.B, J.A. Feinstein. Management of Sleep Disorders in Children With Neurodevelopmental Disorders: A Review[J]. Pharmacotherapy, 2016, 36(1): 84-98.

[7]程国良，钱彦方，李静，等.失眠机制研究进展[J].世界睡眠医学杂志，2016，3(03)：174-179.

[8]Tan, D.X., et al., Melatonin: A Mitochondrial Targeting Molecule Involving Mitochondrial Protection and Dynamics[J]. Int J Mol Sci, 2016, 17(12).

[9]Bubenik, G.A. Gastrointestinal melatonin: localization, function, and clinical relevance[J]. Dig Dis Sci, 2002. 47(10): 2336-2348.

[10]Hardeland, R. Melatonin in aging and disease -multiple consequences of reduced secretion, options and limits of treatment[J]. Aging Dis, 2012, 3(2): 194-225.