不能手术切除的晚期肝癌治疗，该如何选择？
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李传云
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不能手术切除的晚期肝癌治疗，该如何选择？
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患者王×，男性，53 岁，因“肝病史 5 年，腹胀 8 天”入院，诊断为原发性胆汁性肝硬化 失代偿期、腹水，Meld 评分 12.71，经积极术前准备后行亲属供肝同种异体原位肝移植术，术中见肝脏萎缩，质硬，大小 28×15×11cm，各叶比例失调，脾脏淤血肿大，供肝（右半肝）重约 685g，移植物重量与受者体重之比(GW/RW )为 0.82%，供肝体积与受者标准肝体积之比(GV/ESLV )为 51.28%，术后予以抗排异、保肝利胆、抗凝、抑酸、抗感染及营养支持治疗，定期检测血常规、肝功、凝血等项目，超声多普勒检测门静脉及肝动脉血流。 术后 2 周转氨酶逐渐降至正常水平，但 TBil 持续在 150umol/L 左右，血小板进行性降低，虽每日输注人血白蛋白 20g，但 Alb 持续偏低，超声检查提示门静脉内径 13mm，平均流速 45.6cm/s，流量 3451ml/min，肝动脉内径 2mm，最大流速 24.4cm/s，流量 22ml/min，肝静脉血流通畅，每百克肝组织门静脉灌流量为 503.80ml/min，提示存在门静脉过度灌注而肝动脉灌流严重不足，此后患者逐渐出现腹胀，影像学检查提示腹水逐渐增多，转氨酶亦有轻度升高，虽经利尿、纠正低蛋白血症等对症支持治疗，症状持续无缓解，于术后 40 天行腹腔动脉造影显示肝动脉显影较差，脾动脉增粗、迂曲，实质期脾脏明显增大、增厚，考虑为脾动脉窃血所致“小肝综合征”，遂在脾动脉主干及其主要分支的合适位置放置金属弹簧圈 10cm×15mm 三枚、5cm×8mm 一枚，造影见脾动脉血流明显减慢，脾脏实质染色变淡，肝动脉造影可见较栓塞前明显增粗，血流速度增快，肝内分支显影清晰，栓塞后行超声检查提示门静脉内径 10mm，平均流速 21.9cm/s，流量 1387ml/min，肝动脉内径 5mm，最大流速 96.1cm/s，流量 374ml/min，每百克肝组织门静脉灌流量下降至 202.48ml/min，脾动脉栓塞术后 2 天腹水逐渐减少，转氨酶下降，血小板、Alb 迅速恢复正常，患者康复出院。
李传云
主任医师
首都医科大学附属北京佑安医院
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患者女性，27岁，主因“皮疹、发热3月，乏力、食欲不振1月，尿黄3周”收入院。 患者3月前出现皮疹、发热、咽痛，2月前外院诊断“成人still病”，服用“尼美舒利分散片”退热治疗；1月前乏力、食欲不振，伴有腹胀、恶心，间断餐后呕吐，呕吐物为胃内容物，并厌食油腻。3周前出现尿色加深，并出现皮肤、巩膜黄染，6天前外院化验肝功能异常，乙肝五项、丙肝抗体、戊肝抗体均无特殊提示。辅助检查：血常规：WBC 6.6×109/L，NEUT 58.6%，PLT 234×109/L，Hb 125g/L，肝功：ALT 580U/L，AST 518U/L， ALB 46.1g/L，Tbil 146.2umol/L，Dbil 116.3umol/L、PTA64%。乙肝五项：HBsAb(+)，余均阴性。丙肝抗体、戊肝抗体阴性。腹部超声：胆囊腔液性结构消失；胆囊壁增厚；尿常规正常。 入院诊断： 肝功能异常原因待查（药物性肝损害可能性大、自身免疫性肝病不除外）、成人still病 内科诊疗经过： 患者自入院后病情进展迅速，黄疸持续上升，凝血功能快速下降，PTA仅两天时间由64.9%降至（6月21日）50%、Tbil 146umol/L升至168umol/L， （6月25日）Tbil 270umol/L，Dbil 148umol/L ，ALT 580U/L，AST 518U/L，ALB 46.1g/L，患者有重型肝炎倾向，治疗上给予加强保肝、退黄、促进肝细胞生长等，但疗效欠佳、凝血功能持续恶化（7月2日）APTT 65.9s，PTA 36.9%，PT 23.2s，经免疫学检查排除自身免疫性肝病，考虑药物性肝损害可能性大。 6月30日患者出现发热，体温反复升高，并出现皮疹，为红色充血性丘疹，麻疹病毒IgM(+)。转往感染科隔离治疗，经积极对症，支持等治疗后，麻疹临床治愈，转出感染科。但肝功能逐渐恶化，并出现胸腹水，凝血功能逐渐减低，（7月8日、13日）PTA不凝集，曾行两次血浆置换，患者凝血功能一度稳定在40%-47%，胆红素有所减低。18日开始出现持续高热，体温最高39.8度，伴有白细胞明显升高，曾应用亚胺培南、替考拉宁、莫西沙星抗感染治疗，患者白细胞一度有所降低，但仍有发热，痰培养为嗜麦芽寡氧单孢菌、导管血培养溶血葡萄球菌。血白细胞14×109/L，血涂片可见中毒颗粒，凝血项提示不凝集。并出现血小板下降由（7月19日）PLT97×109/L降至（7月20日）PLT30×109/L，到（7月26日）WBC 7.81×109/L，NEUT 58.6%，PLT8×109/L，Hb 71g/L，经外科会诊咨询患者家属要求外科肝移植手术。 术前诊断：药物性肝损害、亚急性肝衰竭，腹水 腹腔感染、肺部感染、败血症，肝性脑病（I期），麻疹，慢性胆囊炎、血小板减少原因待查 术后病情变化 患者于7月31日下午在全麻下行同种异体原位肝移植术，患者手术顺利，术中出血800ml，术中输悬浮红细胞2400ml、冰冻血浆1200ml、血小板3个单位，尿量1130ml。 患者下手术台后病情危重，持续呼吸机辅助通气，出现发热T在38.5度左右，循环不稳定，HR110-150次/分、BP100/50mmHg（应用去甲肾上腺素0.4-0.6ug/kg.min持续泵入）、肌酐由20升至163umol/L，并出现严重混合感染：胸片及血气分析提示肺部感染、ARDS，且患者术前就存在严重感染，考虑感染中毒性休克可能，给予积极扩容补液效果明显、循环稳定、肌酐降至正常。但术后第3天到第15天间断有高热，体温波动在37.5-39度之间；痰培养：屎肠球菌、阴沟肠杆菌、抗坏血酸杆菌、嗜麦芽寡氧单孢菌；血CMV-DNA明显升高，考虑CMV（巨细胞病毒）感染，血培养：嗜麦芽寡氧单孢菌、真菌G试验：96pg/ml（参考值＜10 pg/ml）；中心静脉导管血培养：山羊葡萄球菌，更换中心静脉导管，于术后第10天，行气管切开呼吸机辅助通气，根据药敏试验应用敏感抗生素控制感染治疗，患者术前术后一直存在三系减少，表现为严重、持续性血小板减低，输注血小板治疗效果较差，手术下台PLT 18×109/L，有严重出血倾向（患者术后第一天有消化道出血，经积极治疗出血控制）；虽每日输1-2单位血小板，但仅维持PLT在6—20×109/L之间；WBC偏低，间断给予粒细胞集落刺激因子，WBC维持在2.26-7.81×109/L；患者虽无明显出血，但需间断补充红细胞，方能维持血色素在70g/L-85g/L之间。 术后第7天、血CMV-DNA明显升高，考虑CMV（巨细胞病毒）感染，应用更昔洛韦0.5g/Qd抗CMV感染，考虑CMV（巨细胞病毒）感染引起的特发性血小板减少性紫癜可能，应用丙种球蛋白20g Qd冲击5天、同时补充血小板，但无明显效果。于术后第11天行骨髓穿刺，穿刺结果：骨髓增生活跃，M:Ｅ＝3.77:1，粒系早中阶段比例增高，其他阶段比例大致正常、红系晚红比例稍低，淋巴单核细胞无明显异常，全片公数巨核细胞11个，以颗粒型为主，涂片可见零星血小板。 经加强抗感染治疗（抗生素为舒普深3g Q8h+万古霉素 1g Q12h+更昔洛韦0.25 Q12h+伏立康唑200mg Q12h），患者于术后第1５天体温逐渐下降，全身情况好转，三系逐渐升高，血小板上升至31×109/L、且未再输血小板；术后第19天体温降至正常，胸片提示肺部感染明显消退、全身情况好转、脱离呼吸机， WBC6.51×109/L，HGB 82g/L，PLT 68×109/L。患者于术后41天康复出院，出院是复查WBC7.54×109/L，HGB 102g/L，PLT 147×109/L。 患者术后凝血功能一直比较稳定：PTA：60%-80%，PT：12-14秒，APTT：25-40秒，D二聚体（-），肝功能恢复较好、肾功能基本正常。
李传云
主任医师
首都医科大学附属北京佑安医院
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李传云
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李传云
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