口服降糖药如何联用？

• 钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净。这类药物发挥作用不依赖于胰岛功能，适用于糖尿病合并多种代谢综合征（如：高血压、血脂异常、超重），及2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、动脉粥样硬化性疾病高风险（指年龄≥55 岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚）、心力衰竭或慢性肾脏病者。

两种不同机制的口服降糖药联合治疗

当二甲双胍单药治疗血糖不达标，需要采用口服药联合治疗时，需要根据患者的特点选择不同机制的口服降血糖药物。

1. 独居老人、驾驶人员： 老年糖尿病病友 发生低血糖风险较高 。 老年糖尿病病友由于脏器功能衰退、对药物的敏感性改变，加上药物选用不当，容易发生低血糖反应。独居老人，如果发生低血糖后，无法得到及时救治，可能会引起死亡。驾驶人员发生低血糖的风险较大。糖尿病病友在驾驶过程中，如果出现低血糖反应，必须立即停止驾驶，否则会增加交通事故的发生风险。联合用药时尽量选择不增加低血糖风险的药物，如α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。
2. 需要减轻体重者： 建议选择具有减重作用的口服降血糖药物，如SGLT-2抑制剂。
3. 糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史）、或合并慢性肾脏病或合并心力衰竭者： 不论糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，均应在二甲双胍的基础上，加用SGLT-2抑制剂。
4. 糖化血红蛋白距离目标值较高者： 如果糖化血红蛋白距离目标值差距较大，建议选择降血糖作用强的药物，如磺脲类药物、格列奈类药物（瑞格列奈、那格列奈、米格列奈）。对于新诊糖尿病患者，如果糖化血红蛋白水平较高，可以起始两种口服药联合治疗。

在药物治疗前，根据药品说明书，确定是否存在用药禁忌证。

三种不同机制的口服降糖药联合治疗

二甲双胍与一种口服降糖药联合治疗3个月，血糖仍不达标，应在此基础上加用1种不同机制的降糖药物。

常见5种口服降糖药联合治疗方案，具体选择哪一种降血糖方案，需要根据自身病情及血糖特点，和医生共同商议决定：

• 二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋磺脲类：降餐后血糖效果更优；
• 二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂：减轻体重、改善血压、降餐后血糖效果更优；
• 二甲双胍＋噻唑烷二酮类药物＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂：减轻体重、改善血压、胰岛素抵抗方面更优；
• 二甲双胍＋磺脲类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂：降低全天血糖、改善血压、体重方面更优；
• 二甲双胍＋格列奈类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂等：降低餐后血糖、改善血压、体重方面更优。

对于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素，或慢性肾脏病，或心力衰竭者，如果服用二甲双胍和SGLT-2抑制剂治疗，3个月血糖仍不达标，可以启动包括胰岛素在内的3种药物联合治疗。

当服用三种口服降糖药物联合治疗，血糖仍不达标，需要在医生的指导下调整用药方案。