浅谈儿童佝偻病的防治

一、什么是佝偻病？

维生素 D 缺乏性佝偻病（简称佝偻病）是缺乏维生素 D 引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。

二、维生素 D 的重要性

维生素 D 的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。此外，维生素 D 还具有广泛的生理作用，是维持人体健康、细胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等；所以，佝偻病人不及时补充、纠正维生素 D 缺乏，常伴发其他疾病。

三、为什么会缺乏维生素 D？

维生素 D 有两种来源：皮肤接受紫外线照射合成及由食物中吸收而来。因食物中，仅肉、蛋、奶及鱼类含有维生素 D，谷类、蔬菜、水果几乎不含，导致食物提供的维生素 D 仅能达到人体需要量的 10%，因此紫外线照射合成就变得尤为重要。如果阳光暴露不足，维生素 D 缺乏是很广泛的。全世界大约 30—50%的儿童和成人的血清 25 羟基维生素 D 低于 50nmol/L（正常范围 50—250nmol/L）。

四、儿童佝偻病有哪些表现？

婴儿多表现为多汗、易激惹、睡眠不安 甚至抽搐；年长儿 可有多汗、乏力、肌肉疼痛、长骨骨干痛，少数骨折风险增加。维生素 D 缺乏严重引起免疫功能异常，导致急性感染、自身免疫性疾病、皮肤疾病等易感性增加。

五、如何补充维生素 D？

我们先来了解一下维生素 D 的代谢与存在形式。维生素 D 由皮肤暴露于紫外辐射后合成，或从食物中吸收而来。在没有食品强化或补充剂的情况下，膳食来源的维生素 D 不到 10%。维生素 D 随后在肝脏和肾脏中被转化成其代谢活性形式。

1.麦角钙化醇，或称维生素 D2，是膳食植物来源和大多数维生素 D 补充剂中的维生素 D 形式。它由植物中的麦角固醇暴露于辐射后而生成。

2.胆钙化醇，或称维生素 D3，是动物制品和某些维生素 D 补充剂中的维生素 D 形式。其合成过程为：紫外线 B 段(ultraviolet B, UVB )辐射(波长 290-315nm )将表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞中的 7-脱氢胆固醇转化为维生素 D 前体，维生素 D 前体随后异构化为维生素 D3。 

3.骨化二醇，即 25-羟维生素 D，是维生素 D 的储存形式。其形成过程是：维生素 D(皮肤产生或摄入的维生素 D3，或者摄入的维生素 D2 )与维生素 D 结合蛋白相结合，然后转运到肝脏发生 25-羟化，从而形成 25(OH )D。在肝内储存。 

 4.骨化三醇，即 1,25-二羟维生素 D，是维生素 D 的活性形式。它形成于肾脏，由 25(OH )D 发生 1-α-羟化后形成。 

可以理解为，我们食入的是 1、2 种形式的维生素 D，在体内转化为 3 再转化到 4 形式，才具有生物学活性。那么，是不是补充有活性的骨化三醇才更好呢？并不是。维生素 D 缺乏的宝宝，多是摄入和合成不足，而非转化的问题；选择维生素 D2、D3 补充更安全。只有极少数确诊是 1-α-羟化酶缺乏症的宝宝，治疗时才超适应证使用维生素 D 的活化代谢物，即 1,25(OH )2D3(骨化三醇)进行补充治疗。

佝偻病儿，维生素 D 具体补充方案：

• ＜1 月龄的婴儿，800–1000IU(20-25μg )/天，最长持续 3 个月，然后给予 400IU(10μg )/天的维持剂量。
• 1-12 月龄的婴儿，1000-2000IU(25-50μg )/天，最长持续 3 个月，然后给予 400IU(10μg )/天的维持剂量。
• 1-12 岁的儿童，2000-6000IU(50-150μg )/天，持续 3 个月，然后给予 600IU(15μg )/天的维持剂量。
• ≥12 岁的儿童，6000IU(150μg )/天，持续 3 个月，然后给予 600IU(15μg )/天的维持剂量。

治疗还包括经膳食或补充剂给予 30-50mg/(每公斤体重·每天)的元素钙。以避免发生所谓的“骨饥饿”综合征(即，开始维生素 D 治疗后低钙血症加重)。

六、佝偻病的预防

合理喂养，平衡膳食，户外活动及日光照射，补充维生素 D 制剂，选择维生素 D 强化食品等。总之，保证每天 400-600IU（10-15ug）的摄入量。对于早产、低体重儿、双胎儿等高危人群，可以给予维持量的 2-3 倍剂量补充即每天 800-1200IU(20-30ug )，3 个月后改为每天 400IU（10ug）。

参考文献：

• 毛萌，金星明．儿童保健与发育行为 诊疗规范[M]．北京：人民卫生出版社，2015（9）。
• Thomas Carpenter. Etiology and treatment of calcipenic rickets in children [DB/OL]. Up To Date. Feb 06,2020.
• Madhusmita Misra.  Vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents[DB/OL]. Up To Date. Jan 27,2020.