为什么这么多人感冒了吃抗生素？(二)

近年来抗生素滥用日益严峻，其原因是多方面的，而患者与医生的行为习惯是其中重要因素之一。要改变行为习惯很难，而意识（awareness）是改变的第一步，接下来我们将从行为经济学角度，探讨一下抗生素滥用背后的原因与障碍。

首先，病人的谬误推理给了医生错误的激励（incentive）。医生给了抗生素，病人病好了，功劳（credit）是医生的。医生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，医生没功劳。这种情况下，医生会有开抗生素的压力和意愿，患者的谬误推理和对抗菌药物的期望影响了医生的处方行为。

其次，许多病人对治病没有耐心。假如疗效需要两个星期才看到，病人心急，过了一个星期又去看了另一个医生，最后病好了全是后面的医生的功劳。这和 R.Spiegler 研究的政坛上下届政客的竞争很像，经济改善都被认为是当届政客的功劳。病人没有耐心也会导致医生开抗生素的压力和意愿。

再者，病人看病的过程是一个不断学习（learning）的过程。上一次看病的经验会影响到病人对医生做出的评价和下一次看病的决策。假如去年秋天你得了感冒，张医生给了你抗生素，药到病除，今年你要是感冒的话，很自然你会再找张医生，甚至会主动要求开抗生素。据 T. Marshall 的研究表明，如果一个医生停止开抗生素治疗感冒的话，将来来咨询的感冒病人会减少 25%，主动要求医生开抗生素的病人会减少 10%。这种情况下，开抗生素的医生将门庭若市，而不开抗生素的医生则门可罗雀。

最后，尽管知道不合理使用抗生素将带来严重的副作用并增加耐药性，未来折扣（future discounting）使医生和患者在权衡将来危害和当前益处时（比如医生有更多满意的患者，而患者当前病痛消除），都倾向赋予将来危害更轻的权重(Pronovost,2017 )。另外，医患关系紧张使得医生损失规避（loss aversion），倾向于选择开抗生素来减少错过细菌感染可能性，以规避治疗失败的风险；开高级抗生素或广谱抗生素来减少必要的确定病原菌的诊断检测，以避免被质疑“过度检查”的风险。

总的来说，抗生素滥用是大家一起造成的，也是需要共同面对的挑战。抗生素的发现曾使人类的健康状况发生了巨大的转变，从盘尼西林发现至今，抗生素拯救了几百万曾经无药可救的患者。但是由于抗生素滥用，细菌产生抗药性已经成为了一个日益严重的问题，我们曾经视如敝履的细菌如今已经发展成产生多重抗药性的超级细菌，可能使人类进入无药可用的“后抗生素”(post-antibiotics )时代(WHO 2011 )。

我们该怎么办？

除了科学的抗生素处方用药指导与监管，了解医生与患者的行为习惯与动机(motivation )有助于促进抗生素的合理使用。抗生素合理使用的主要问题，是医生（提供方）与病人（需求方）改变行为的干预措施，如供给方通过改变医生激励机制和需求方通过病人教育等。从经济学的角度，下面的几个想法可以参考。

第一，完善医生考评制度。医疗领域具有严重的信息不对称（asymmetric information），在“多干”的激励下会出现“大处方”（over-prescription）的过度医疗行为。世界最著名的医疗机构之一 Mayo Clinic 对医生采用不受接诊量影响的固定工资（fixed salary），非常值得我们借鉴。当接诊量不再是医生考评的重要标准，不再直接影响医生的收入，医生便会更加严格遵照治疗指南行事，合理使用抗生素。

第二，完善医院接收制度。医院接收病人后主动为病人选派医生，可以避免病人在看病的过程中不断学习，使得医生看病时对于药物的选择不会影响到自己未来的接诊量，有效缓解了医生之间的竞争。在许多国家，病人指定医生是要额外收费的。但在中国分级诊疗制度还未完全建立，患者可以行使就医选择权，需考虑患者对医生行为的期望，在医患行为干预措施中找到一个合适的平衡点。

第三，提高抗生素的价格。抗生素的成本应该包括药物成本、副作用成本和细菌耐药的隐性成本(Avorn and Solomon, 2000 )。昂贵的价格会使得抗生素滥用伴随不可忽视的成本，病人和医生在选择药物时会更加慎重，更多考虑非抗生素药物和替代疗法的使用。抗生素的使用不仅有个体责任，还有社会责任，一个病人不合理使用抗生素不仅影响自己，还祸害社会，具有外部性（externality）。提高抗生素价格也相当于对抗生素使用所造成的的外部性征收税费。

第四，经常提醒医生他们抗生素的使用情况。据 2016 年研究报告(Pronovost,2017 )，自从每个月给医生发邮件告知他们是否最好的抗生素处方者后，不合理抗生素处方从 20%下降到 4%，同样在英国，抗生素高处方的医生收到警告邮件六个月后，他们的抗生素处方率下降 3.3%。现在中国医院会阶段性公布抗生素使用最多的医生排名、科室排名、用药排名等，是衡量医疗质量的重要指标。正像 R.Thaler 在《助推》所提到，小小的助推(nudge )往往能很大地改变人的行为，从而促进抗生素的合理使用。

第五，加强对患者的教育和科普，加强医患沟通和信任关系。在中国情境文化下，患者缺乏抗菌药物和耐药的教育又期望立竿见影的医疗效果，医生和病人在专业知识上存在信息不对称。在中国当前的医疗制度下，医生的医疗技术和医疗服务得不到相应的价值体现，紧张的医患关系使医生害怕承担风险，这些因素都会导致抗菌药物滥用，使医生与患者之间成为零和博弈而不是合作。解铃还须系铃人。想要使医生和病人在专业知识上的差距变小，想要使病人对病情和医生做出客观的评价，避免不切实际的期望，教育和科普是不可或缺的。加强医患沟通、建立医患信任关系，可以减少信息不对称，有利于正确的诊断与治疗，从囚徒困境博弈到加强合作，最终促进抗生素的合理使用。