短期减重效果对比：饮食控制%运动到底哪种好？
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祝美琴
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饮食调整和适当强度的体育运动对于减肥都很重要，但很难有人能够同时坚持。如果你只有三周时间来减肥，那么选择哪种效果可能更好呢？在本届ADA年会上，贾伟平教授团队带来了一项有意思的研究，科研人员采取对低碳水化合物饮食和中等强度运动的参与者在短期内的减肥效果进行了对比，本项研究以壁报形式发表。
本研究旨在比较低碳水化合物饮食（LCD）和运动对非糖尿病超重和肥胖成年人的短期影响。纳入了18-40岁无糖尿病病史，体重指数＞24kg/m^2，男性腰围＞90cm或女性腰围＞85cm，有久坐生活方式的参与者。这些参与者被随机分组到低碳水化合物饮食组（LCD）和运动组（EX），进行为期3周的干预。其中LCD组碳水化合物摄入量调整为50克/天；EX组要求参与者进行230分钟/天的中等强度运动，每周进行随访。
1、减重效果：饮食控制组优于运动组
共有45名受试者符合纳入标准，其中22名LCD组成员（100%）和22名EX组成员（95.7%）完成了研究。两组参与者的基线特征没有显著差异。
干预3周后，两组的BMI、脂肪百分比和总脂肪质量（FM）、腰围（WC）、内脏脂肪面积（VFA）和皮下脂肪面积（SFA）较各自基线均呈现显著降低。不过就体重减轻来说，LCD组体重平均降低2.32kg，多于EX组。
相比于基线LCD组参与者总非脂肪组织含量（Fat-free mass，FFM）和体内水分总量（Total body water，TBW）显著降低，但EX组参与者中保持不变。
表1 干预前后两组参与者身体指标和生化数据
2、对于血糖控制的影响：饮食控制组优于运动组
从对血糖的平稳控制角度来说，LCD组比EX组表现出了更为良好的效果，其他血糖相关指标变化见图1、图2。
图1 LCD组（a）和EX组（b）参与者24小时血糖波动
图2 研究期间两组患者的FPG（a）、FINS（b）和HOMA-IR（C）变化
3、停止干预后，饮食组似乎更容易反弹
停止干预3天后，LCD组患者体重、总FM和FFM均显著增加，且大部分FFM恢复为TBW，在但EX组基本保持稳定。
4、结论
短期LCD比运动更能有效减肥和稳定血糖，其主要作用是减少体脂和体内水分。停止LCD后体重恢复，这是由于体内水分潴留所致，所以短期来看，运动对于减肥的效果不如低碳水化合物饮食调整，但运动减肥对体内水分没有显著影响。
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祝美琴
副主任医师
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祝美琴
副主任医师
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文章 婴幼儿牛奶过敏诊断
一.牛奶蛋白过敏的概念 食物过敏是由免疫机制介导的食物不良反应，其中牛奶蛋白过敏，多见于婴幼儿，为牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由 IgE 介导、非 IgE 介导或两者混合介导。患病率约为 2％～7.5％。牛奶蛋白过敏症状无特异性，常可累及多器官系统，如皮肤、胃肠道及呼吸系统等，甚至可发生严重过敏反应。 多数牛奶蛋白过敏患儿预后较好，约 85％一 90％的牛奶蛋白过敏患儿在 3 岁左右出现临床耐受。然而从过敏性疾病的自然病程研究中发现，过敏症状可能在不同时期表现在不同器官系统，因而对这部分患儿值得重点关注。牛奶蛋白过敏早期诊断及正确地治疗有利于减轻疾病对生长发育的影响。 二.牛奶蛋白过敏的诊断 牛奶蛋白过敏可由 IgE、非 IgE 或两者共同介导，口服牛奶激发试验是确诊的依据。 牛奶蛋白过敏症状多样，通常无特异性，最常累及消化道、皮肤黏膜和呼吸道。 首先：病史应重点询问牛奶摄人与临床表现的关系，包括症状出现的年龄、进食后症状出现的时间、症状是否均与进食牛奶有关、停食牛奶后症状是否有改善、最近一次出现症状的时间等。家长记录连续 2 周内的饮食日记可提供更为可靠的病史资料。此外，对于有牛奶蛋白过敏高风险的儿童应重点关注。 根据临床表现可将牛奶蛋白过敏分为轻~中度、重度。 具有一种或多种下列症状为轻～中度牛奶蛋白过敏： 胃肠道：反复反流、呕吐、腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血； 皮肤：湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿； 呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息； 一般情况：持续肠痉挛(≥3h／d，≥3 次／周，持续 i>3 周)。 具有 1 种或多种下列症状为重度牛奶蛋白过敏： 胃肠道：由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎； 皮肤：严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血； 呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞； 严重过敏反应：症状进展迅速、累及两个以上器官系统，尤其是心血管系统，出现如血压下降及心律失常等表现，甚至过敏性休克。 目前认为牛奶蛋白过敏高危儿包括：本身具有特应质、或合并其他过敏性疾病、或具有过敏性疾病家族史者(如湿疹、哮喘、变应性鼻炎、其他食物过敏等)。可疑的病史和临床表现可为诊断提供线索，但仍需注意鉴别诊断。 其次：体格检查：除注意皮肤、消化道等靶器官的体征外，还应关注全身的健康情况，如贫血、营养不良以及生长发育落后等。 三．诊断试验：当病史或临床资料提示牛奶蛋白过敏可能时，需进一步检查以确定诊断。 1.皮肤点刺试验(skinprick test )： 可采用新鲜牛奶或者商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺，但新鲜牛奶点刺试验还存在标准化、感染等问题，需要谨慎对待。当阳性对照(组胺： 10mg／m1 )丘疹平均直径 d[(最长径+与之垂直横径)／2]／>3mm，阴性对照(生理盐)丘疹平均直径<3mill 时，牛奶蛋白抗原反应的丘疹平均直径较阴性对照大 3 mm 为阳性。皮肤点刺试验阴性可基本排除 IgE 介导的牛奶蛋白过敏；阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态。 皮肤点刺试验为体内实验，可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内在专科医生监督下操作。此外，皮肤点刺试验对非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏(如牛奶蛋白诱导的肠炎、结肠炎等)不具诊断价值。 2.血清牛奶特异性 IgE 抗体测定： 为体外筛查试验。牛奶特异性 IgE 抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态。随牛奶特异性 IgE 浓度增加，出现需治疗的症状几率亦增加，但确诊仍需口服牛奶激发试验。 牛奶蛋白诱导的食管炎、胃肠炎、结肠炎等多属非 IgE 介导，或为混合型(IgE 和非 IgE 共同介导)，故难以用皮肤点刺试验和血清特异性 IgE 检测结果判断。若病史提示症状与牛奶摄人密切相关时，可行消化道内镜检查。内窥镜检查可获取消化道黏膜标本，若黏膜下嗜酸细胞每高倍视野>15～20 个，即可诊断为嗜酸细胞浸润。 由于食物蛋白进入人体后都会诱导机体产生食物特异性 IgG 抗体，故临床上不能以食物特异性 IgG 检测作为筛查和诊断食物过敏的方法。 3.口服激发试验： 口服激发试验开始前应先进行牛奶回避试验。饮食中回避牛奶或奶制品 2～4 周，记录临床症状；若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与牛奶蛋白过敏有关，需行口服牛奶激发试验确诊。 口服牛奶激发试验包括开放激发试验(openchallenge test )和双盲安慰剂对照激发试验(double—blind placebo controlled challenge test )，后者是确诊的“金标准”。由于婴幼儿多表现为客观临床症状，基本不受心理因素影响，故可用开放激发试验确诊。激发试验时牛奶初始量以不能引起症状的小剂量开始，通常将 1 滴牛奶滴在嘴唇；激发量逐渐增加为 0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。每次增量间隔时间应根据病史或怀疑的过敏类型来确定，一般为 20～30min。激发过程中监测并记录相关症状，当激发试验诱发出症状，即可确诊牛奶过敏。若未能诱发出症状，医生应指导家长离院后继续观察儿童表现至少 72h，并仔细记录症状，以免漏诊迟发型牛奶蛋白过敏。 口服牛奶激发试验费时、费力、家长与儿童的依从性差，且因存在一定风险，故须在具有急救设备的医院内并由专业人员实施。对于曾发生过严重牛奶蛋白过敏反应的患儿不宜进行激发试验。
祝美琴
副主任医师
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文章 母婴营养说‖婴儿营养
婴儿期是指小儿出生到一周岁之前。此期是生长发育最迅速地时期，故婴儿期的喂养对于婴儿的生长发育至关重要。若喂养失当会导致一些营养障碍疾病如蛋白质-能量营养不良、小儿维生素 D 缺乏性佝偻病、小儿维生素 D 缺乏性手足搐搦症及维生素 A 缺乏症等。 婴儿的喂养不外乎母乳、人工喂养和辅食添加这三种。除外因特殊原因，出生后尽可能母乳喂养，辅食喂养的时间即婴儿 4~6 个月大的时候。 1、母乳： 母乳喂养是最优质的喂养方式，这主要归功于母乳中的丰富营养及生物作用。 母乳的优缺点： 人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为 1： 4，易被消化吸收。 人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。 钙、磷比例适当(2： 1 )，含乳糖多，钙吸收好。 维生素 D、维生素 K 含量较低。 人乳中含有 SIgA 促进婴儿免疫力。 故从以上可以看出，首先：维生素 D 含量较低，母乳喂养的婴儿应补充维生素 D，并多带婴儿户外活动，促进维生素 D 皮肤的光照合成。其次，母乳中维生素 K 含量亦较低，除鼓励乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外，乳母还应适当补充维生素 K，以提高乳汁中维生素 K 的含量。 2、人工喂养： 4～6 个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。那么人工喂养主要涉及到奶方的配制问题。需要我们能够计算出婴儿一天所需的热量及水量，才能保证供给婴儿足够的能量。要计算婴儿每日需多少乳及水，首先我们得知道婴儿每日所需的热量。6 个月内婴儿每日所需能量为 100kcal/kg，每 1ml 牛乳供能约 1kcal，婴儿需水分每日 150ml/kg。知道这几个数据后，我们就可以计算出婴儿的奶方配制量了。例如，5 个月婴儿，体重 5kg，则需能量 100×5=500kcal，则需 500ml 牛乳供能;该婴儿每日需水量为 150×5=750ml，则应在牛乳中再加入 750-500=250ml 水。 3、辅食添加： 辅食是除母乳或配方奶(兽乳)外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的泥状食物(半固体食物)。婴儿在不同时期添加的辅食也有差异，整体来说，辅食的添加原则应遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种的原则。适宜作为 4～6 个月婴儿辅食添加的有米粉、菜泥、水果泥等泥状食物，7～9 个月可添加稀饭、烂面条、蛋、鱼泥、豆腐、肉末、水果等末状食物，10～12 个月可添加软饭、碎菜、鱼肉、豆制品等碎食物。
祝美琴
副主任医师
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文章 母婴营养说II孕期精准营养补充
胎儿的生长发育十分迅猛，胎儿在母体内的 280 天，呱呱落地时体重是受精卵的近 10 亿倍。孕期的营养对胎儿的生长至关重要。孕母营养状况的好坏，会直接影响胎儿的体重、身长及大脑的发育。 孕母平常的饮食常常难以满足胎儿发育所需的营养需求，很多的营养素都要靠额外的饮食直接提供。为了精准的保持营养素摄入的均衡，推荐每人每日需要进食的食材达到 30 多种。但常规饮食不能面面俱到，那么孕期需要精确的补充一些营养品也是非常有必要的。 不同的营养素在不同的怀孕阶段需求不一样，我们先来看看怀孕的阶段划分。 备孕期：怀孕前 12 周 怀孕早期：怀孕后 1-12 周 怀孕中期：怀孕 12-28 周 怀孕晚期：怀孕 28-40 周 怀孕全期：怀孕 1-40 周 孕产周期，都需要哪些营养元素呢？ 缺乏任何营养成分都会对胎儿发育造成不可逆转的生理影响。 1、叶酸 缺乏可能引发后果：胎儿神经管畸形风险 补充期推荐：备孕期或怀孕初期 一般来说，叶酸是最容易缺乏的，而且由叶酸缺乏而导致的婴儿出生的缺陷病也比较严重，所以大家也关注得特别多。 叶酸是遗传信息即 DNA 和 RNA 合成所必需的辅酶，在前期胚胎发育中如果叶酸缺乏，有可能导致胚胎在分化过程中变异，进而使得胎儿神经管畸形发生风险明显增加， 所以在备孕期（孕前 3 个月开始）或者怀孕初期（怀孕后的前三个月）需要补充叶酸。 推荐叶酸适宜摄入量：备孕期是 400μg/日，如果到了孕早期（孕后的前三个月）还需增加，根据《中国居民膳食营养素参考摄入量》2013 年修订版给出的适宜摄入量是 600μg/日，哺乳期 550 μg/日。不过其实临床上一般建议摄入量可以达到 800-1000 μg/日， 其最高耐受摄入量是 1000 μg /日。 补多了也不行。叶酸吃多胎停吃少畸形，注意把控剂量。 叶酸含量最丰富的食物是：动物肝脏，其次是绿叶蔬菜、柑橘类水果、酵母、鸡蛋等。 2、铁 缺乏可能引发后果：缺铁性贫血，从而导致胎儿智力有所影响 补充期推荐：怀孕全期 铁在体内可以制造血红蛋白。贫血女性怀孕不利于母亲自身身体健康，也不利于胎儿健康。怀孕后，身体里的血液量会比平时增加将近 50%左右，更容易引起缺铁性贫血；同时会影响脑内多巴胺 D2 受体的产生，将对胎儿及新生儿智力发育产生不可逆性的影响。重度贫血甚至会引起分娩时凝血功能的障碍、大出血等危险。 铁的推荐适宜摄入量，怀孕初期 20mg/日，怀孕中期和哺乳期为 24mg/日，怀孕晚期为 29mg/日，最高耐受摄入量是 42mg/日。 含铁丰富的食物有：瘦肉、动物肝脏及血、蛋类、豆制品、深色蔬菜等。动物性食物中铁的吸收利用率，是植物性食物中铁的三倍。所以如果要补铁，一般推荐含铁丰富的动物性食物。 3、锌 缺乏可能引发后果：胎儿神经系统畸形、早产或流产 补充期推荐：备孕期或怀孕初期 锌是人体六大酶类，是 200 种金属酶的组成成份或辅酶，是调节 DNA 复制、翻译和转录的 DNA 聚合酶的必需组成部分，所以如果孕期缺锌的话也会加大胎儿神经系统畸形、早产或流产的风险。 锌推荐适宜摄入量： 9.5mg/日，如果是乳母推荐适宜摄入量是 12mg/日，一般推荐最高耐受摄入量是 40mg/日。 富含锌的食物主要是：牡蛎、动物肝脏、肉类、鱼类、蛋黄、奶类、虾皮、紫菜、 芝麻、蘑菇等。 3、钙 缺乏可能引发后果：孕妈妈骨质疏松，增加妊娠高血压风险，影响宝宝骨骼、牙齿发育 补充期推荐：怀孕中期及后期 孕期缺钙会导致妈妈骨质疏松，还会增加软骨病、妊娠期高血压的发病率，也会影响宝宝骨骼和牙齿的发育。胎儿在母亲体内 28 周以后迅速成长，钙是胎儿骨骼发育的重要组成部分，所以怀孕后期需要的钙含量也急骤增加。 孕早期推荐适宜摄入量： 800mg/日，孕中后期和哺乳期推荐适宜摄入量为 1000mg/日，最高耐受摄入量是 2000mg/日。过多钙摄人可能导致孕妇便秘，也可能影响磷等其他营养素的吸收。 富含钙的食物有：奶类、乳制品类；豆类及豆制品类；海产品类；蛋类；某些蔬菜；一些水果与干果等。 4、维生素 A 缺乏可能引发后果：影响胎儿发育，引发视力障碍，但摄入过多可能会造成流产 补充期推荐：怀孕前期 维生素 A 能促进胎儿心脏发育，可以预防胎儿先天性视力障碍，还能增强孕妈妈免疫系统作用的能力；如果缺乏，直接影响胎儿发育，甚至发生死胎。但是如果在孕早期，摄入过量的维生素 A，有可导致自发性流产，同时加大多种先天缺陷的风险。 维生素 A 在孕早期的推荐适宜摄入量： 700 μg/日，孕中后期的推荐摄入量是 770μg/日，乳母的推荐适宜摄入量相当高，是 1300μg/日；最高可耐受摄入量为 3000μg/日。 富含维生素 A 的食物主要是：橙黄色和绿色蔬菜水果，比如胡萝卜、西红柿、草莓、菠菜、韭菜、油菜等。 5、维生素 C 缺乏可能引发后果：易引发坏血病 补充期推荐：怀孕全期尤其是中后期 维生素 C，可以促进铁的吸收，能够把被氧化的三价铁还原成为二价铁。维生素 C 可以提高胎宝宝的脑功能敏锐性，并对胎宝宝的造血系统健全和机体抵抗力的增强有促进作用。如果缺乏，则易患坏血病。 孕早期推荐适宜摄入量： 100mg/日，孕中晚期推荐适宜摄入量是 105 mg/日，乳母推荐适宜摄入量是 150mg/日。由于维生素 C 是水溶性维生素，所以它的最高可耐受摄入量很高很高（2000mg/日），一般无需介怀。不过最好不要超过 500mg/日。 维生素 C 含量丰富的食物是：新鲜蔬菜和水果，如青椒，彩椒、猕猴桃、菠菜、西红柿、 橙子、柚子、草莓等。 6、维生素 D 缺乏可能引发后果：妨碍钙的吸收，影响胎儿骨骼发育 补充期推荐：怀孕中期及后期 维生素 D 能促进钙的吸收，如果缺乏会妨碍钙的吸收，影响胎儿骨骼发育，还有可能会引发先天性佝偻病。所以如果要补钙，就应该与补充维生素 D 一起，双管齐下。 维生素 D 的推荐适宜摄入量孕期和哺乳期均为： 10μg/日，最高可耐受摄入量为每日 50μg/日。 富含维生素 D 的食物主要有：海鱼、动物肝脏、鸡蛋、牛奶、坚果等。多晒太阳对体内合成维生素 D 很重要，所以准妈妈可以经常出去散散步。 7、多不饱和脂肪酸 缺乏可能引发后果：影响胎儿神经或视网膜发育。 补充期推荐：怀孕中期及后期。 随着科研技术的发展，某些营养素逐渐被发现对孕妈妈和胎儿都有很大的好处。比如我们熟知的 DHA。DHA 是一种 omega-3 长链多不饱和脂肪酸，是胎儿脑神经细胞和视网膜发育所需要的一种营养物质，一般认为补充 DHA 对胎儿大脑发育有一定的好处。 DHA 的推荐适宜摄入量在孕期和哺乳期均为： 250mg/日，其最高耐受摄入量并没有一个定值，一般是说 2000mg/日。 DHA 含量高的食物：海鱼（鱼油）、核桃、松子、葵花籽、杏仁等。
祝美琴
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文章 学术指南‖成人口服营养补充专家共识
营养不良是一个公共卫生问题，全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治。最近一项全球的综述报告显示，各国医院患者及社区居民营养不良的患病率和发生率均较高，尤其是高龄、消化道疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病和恶性肿瘤患者，发生营养不良风险更高。营养不良不仅对疾病临床结局造成不良影响，更增加了政府医疗经济成本。口服营养补充（ONS）是一种有效的营养支持方式，可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量，提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。许多研究和荟萃分析均证实了，医院和社区医疗下营养不良人群普遍可以从ONS中获得包括营养、功能、临床和经济学方面的获益。然而，我国的特殊医学用途配方食品（FSMP）及ONS的工作刚起步，临床上对于ONS的价值依然认识不足，有关ONS适应人群，给予时机、剂量以及方法等尚缺乏统一的推荐意见和操作规范。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家，根据目前国际上发表的临床研究结果及循证医学证据，结合专家经验，编撰成人ONS营养支持专家共识，为国内临床营养实践中ONS的规范化和标准化提供参考意见。 1概述 1.1 ONS定义 ONS是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。ONS通常用于在食物不足以满足机体需求的情况下补充摄入，但在很多情况下ONS为全营养产品，也可用作唯一的营养来源。ONS是肠内营养的一种方式，其作为专用营养补充配方可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量，提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。一般当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%～75%时，提供口服营养补充剂作为额外的营养补充，通常提供400～900kcal/d，提供方式包括餐间补克、小口啜服（sip）或者对于固体食物进食困难提供全代餐，以提供机体所需营养素的供给，维持或改善患者的营养状况。 1.2 营养不良及营养风险的识别 营养不良（malnutrition）是个广义的定义，成年人营养不良是指“因能量、蛋白质和（或）其他营养素缺乏或过剩（或失衡）导致对人体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良影响的一种状态”。该定义包括营养过剩（超重和肥胖）以及营养不足（undernutrition），也包括维生素和矿物质等微量营养素的缺乏。本文中的营养不良主要是指营养不足，也即传统定义中的营养不良。营养风险（nutritional risk）是指“现存或者潜在与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。 营养不良主要由于营养物质摄入不足或吸收障碍，或者是因疾病、创伤、感染等应激反应导致营养物质消耗增加，产生该问题的核心是残疾与疾病。食物摄入常常会因为疾病及其治疗的影响 （例如食欲差、吞咽问题和药物不良反应）而减少，这在住院患者、门诊、护理院及社区中均十分常见。营养不良可产生深远的身体和心理-社会后果，对机体器官、组织生理功能和结构的影响相当大，导致生活质量变差，容易发生疾病或对临床结局造成不良影响，增加社会医疗经济成本。因此，采用合适的方法和工具识别营养不良（或有营养不良风险）的个体以及可能从营养支持中临床获益者，是指导营养诊疗计划制定的前提。一般而言，营养筛查工具需遵循测量体重/身高和（或）体重指数（BMI）、近期体重变化和近期食欲/食物摄入的基本原则。 目前已经开发出多种营养评价或营养风险筛查工具，在具体选择某个工具时应考虑应用对象特定医疗环境以及评价工具的有效性、可靠性和可操作性等。营养风险筛查2002（NRS2002）量表由于基于较强的循证证据因而被许多国家和多个国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，应用相对简单、易用，目前在国际上己广泛应用。NRS2002评分≥3表示存在营养风险，＜3分则无营养风险。中华医学会肠外肠内营养学分会应用NRS2002在我国进行了多项住院患者营养风险筛查，认为其能够应用于大多数中国住院患者。因此，我们推荐其作为住院患者营养筛查工具。 营养不良通用筛查工具（MUST）是简便、快捷的营养不良筛查工具，无需特殊的临床检测指标，适用于不同医疗机构的营养风险筛查，尤其是社区人群，对于预测住院时间、病死率或并发症的发生率都表现出良好的预测效度，因而推荐用于门诊或社区中营养不良的筛查。 微型营养评定（MNA）是一种评价老年人营养状况的简单快速的方法，其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等18项内容，具有很高的准确性，是老年人首选的营养评价工具。 1.3 ONS适应人群及临床获益 ONS是营养支持的重要措施之一，可以解决营养不良的问题。大量临床研究证实，对于能够摄入一些普通食物但是摄入量不足以满足全部营养需求的患者而言，ONS是一种有效的、无创的营养不良解决方案。ONS的适用人群十分广泛，包括存在营养不良或营养风险的各类住院患者，能量和蛋白质摄入量较低的患者，一些患有慢性疾病的患者，需要高能量饮食的患者，有咀嚼和吞咽障碍的患者，虚弱或食欲不振的老年人，部分接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者。已经有越来越多的研究证实，无论在医院还是在社区中，ONS对各种各样的患者群体都已被证明具有营养上、功能上、临床上以及经济学益处。研究表明，ONS能够在自由进食的同时提高住院和社区患者的总能量与蛋白质的摄入量，同时，ONS还有助于剌激患者的食欲。大量试验和荟萃分析均表明，ONS能够增加患者体重，降低病死率和并发症发生率，降低入院或再入院比例，尤其是对营养不良的老年人群体。还有研究证明，ONS可以改善患者的生活质量、日常活动能力、肌力和呼吸肌功能以及睡眠质量。在医院和社区都已经证明，ONS不仅能有效地防治营养不良，还能够节省社会和医疗系统的成本。因此，许多国家和国际营养学会及专业机构的营养支持指南中均将ONS作为营养支持的重要策略之一。 1.4 推荐意见 推荐1：采用合适的筛查工具识别有营养不良或营养风险人群，住院患者使用NRS2002，门诊或社区使用MUST，老年人使用MNA。 推荐2：营养不良或营养风险住院患者、能量和蛋白质摄入量较低的慢性疾病患者、需要高能量饮食患者、咀嚼和吞咽障碍患者、虚弱或食欲不振老年人以及接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者，均是ONS的适用人群。 推荐3：合理的ONS使各类适用患者群体在营养上、功能上、临床上以及经济学方面获益。 2 ONS在围手术期患者中的应用 2.1 文献证据及评价 外科手术患者营养不良发生率较高，主要原因是由于疾病、手术创伤应激以及围手术期禁食等造成较长时间无法正常进食或进食不足。能量及蛋白质的摄入不足可引起机体分解代谢增加，自身组织消耗，体重丢失，术后并发症增加，器官功能降低，病死率增加。ONS是围手术期营养支持疗法的重要方式，大量临床研究结果显示，ONS对于加速伤口愈合、恢复机体组成、减少体重丢失、降低术后并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用。Philipson等的大样本对照研究显示，ONS可显著降低住院患者的住院时间、住院期间费用和再住院率。Liu等对围手术期ONS对老年髋关节手术中的作用进行了荟萃分析，结果显示ONS能提升血总蛋白质浓度，降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症发生率。Burden等发现营养不良肠癌手术患者术前应用高蛋白质ONS后，手术部位感染性并发症发生率明显降低。Imamura等研究结果证实，接受全胃切除的胃癌患者围手术期使用ONS可明显降低术后体重丢失。Cawood等对高蛋白质ONS困手术期的作用进行荟萃分析，结果发现，高蛋白质ONS营养支持疗法能减少并发症发生率和再入院发生率，提高握力，增加体重。此外，对于术前需要肠道准备且有营养不良患者，可以采用无渣的标准全营养配方替代传统的机械肠道准备，既有助于维持营养状况又可以保持术中的肠道清洁，亦不增加手术风险，并能有效促进术后肠道功能恢复，改善患者术后营养状况。因此，许多国家的营养学会在指南中均指出，对于存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者，如果预计围手术期不能正常进食超过5～7d，或口服进食 少于推荐能量和蛋白质摄入量的60%时，推荐使用ONS。 围手术期ONS应尽早给予，不应等患者不能正常进食达5～7d时才启动。就围手术期而言，只要患者需要营养支持且可以经口进食，ONS可以应用于术前、术后以及出院后的整个过程，对于暂时不能使用ONS营养支持者，当其恢复经口进食时，要尽快实施ONS，有助于营养的整体摄入达到目标需要量，也有利于术后肠道功能的恢复，维持肠道的屏障功能。围手术期ONS应用时间同样非常重要，通常术前ONS至少使用10～14d，对于非限期手术患者，推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止。鉴于国内的医疗现状，建议一些患者术前ONS营养支持应从入院前开始实施，如门诊就诊时。对于需要在短时间内改善营养状况的限期手术患者，则可以在ONS基础上联合应用管饲或肠外营养。术后早期恢复经口进食后，尤其对于胃肠子术的患者，日常的饮食多数不能满足机体对多种营养物质的需求，需要使用全营养配方的ONS直至日常饮食能够满足能量需求。ONS启动时机应根据个体的耐受性以及手术方式进行调整对于无法早期经口进食而进行管饲的患者，待移除鼻饲管恢复经口进食时，开始ONS以增加热卡及蛋白质的摄入量。 ONS使用剂量和使用时间的长短也是影响围手术期营养支持效果的重要因素。一般ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外ONS至少达到400～600kcal/d。术后早期ONS营养支持应谨慎地进行，根据患者的耐受性调整使用剂量，初期少食多餐，逐渐增加用量，应用时间应该至患者能够恢复E常饮食，即通过膳食摄入可以达到机体日常营养摄入推荐量时再停用。 对于接受大手术后出院患者，在手术后一个相当长的时间内机体仍处于分解代谢状态，日常膳食常无法满足机体代谢所需，体重进行性下降，机体组织、细胞和器官功能受损，此时常需要出院后继续通过ONS改善营养状况。家庭ONS是医院内营养支持或ONS的延续，应用的时间为2周至数月，对于加速伤口的愈合、恢复机体组成、减少术后并发症发生率和再入院率、改善生活质量均有积极作用。另外，恶性肿瘤患者常需要进行术后辅助放化疗，出院后以及放化疗过程中应用ONS支持，有助于降低放化疗的不良反应以及增加患者对放化疗的耐受性，提高放化疗的完成率。 2.2 推荐意见 推荐4a：存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者，围手术期应用ONS。 推荐4b：预计围手术期不能正常进食超过5～7d，或口服进食少于推荐目标量热卡和蛋白质的60%时，术前应给予ONS。 推荐4c：术前ONS可以维持或改善新辅助放、化疗患者的营养状况，有助于手术的进行和术后的康复。 推荐4d：术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量。 推荐5a：术前ONS至少使用10～14d，非限期手术患者推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止。 推荐5b：术后ONS应用至患者能够恢复正常饮食，通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用。 推荐6：ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外ONS至少达到400～600kcal/d。 推荐7：重度营养不良患者、大手术创伤患者以及需要进行术后辅助放化疗的恶性肿瘤患者，推荐出院后ONS继续2周至数月。 3 ONS在老年人群中的应用 3.1 文献证据及评价 老年人在生理、代谢及功能上发生一系列改变，机体组成及器官功能以及对能量、各种营养物质、体液的需要量均发生变化，同时老年人常伴有糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及慢性肾功能不全等各种慢性疾病，存在潜在的脏器功能不全、机体生理储备不足、对应激的反应性下降，从而造成身体、精神、心理和（或）社会功能受限。目前，我国许多城市已步入老龄化社会，老年住院患者逐渐增多，在社区和护理机构中的老年人更为多见，老年病防治己成为我们医疗卫生工作的重点。老年人由于咀嚼功能差，消化吸收功能减退及进食量少等原因，容易发生营养缺乏，营养风险更大，营养不良的发生率更高。此外，老年人维生素及微量元素缺乏症的发生率也很高，这在很大程度上增加了患者的风险，使得并发症发生率和死亡率增加，均会对临床结局产生不良影响。据估计，有5%～30%的居家老年人，6%～70%的养老院居民，以及20%～60%的住院老年患者存在着营养不良或具有营养不良风险。研究显示，老年患者发生营养不良或存在营养不良风险时，将严重影响组织器官功能，降低生活质量，增加再住院率，延长住院时间，甚至增加并发症发生率和病死率，同时给伴随的急慢性疾病的诊治带来了困难。 ONS作为肠内营养支持疗法的首选，目前在老年患者中已得到了广泛应用。ONS可以增加老年患者能量和营养素的摄入，有助于维持和改善营养状况，改善结局。在饮食和营养状态方面，早期的一项前瞻性随机对照试验（RCT）研究了老年患者住院和康复期间ONS对饮食摄入的影响，结果显示，尽管补充了营养，ONS仍可以刺激食欲，患者可维持自发摄入饮食。Milne等进一步在老年患者中进行了一项蛋白质与能量补充（ONS途径）的大型系统评价。结果显示，大部分研究均报道，老年患者给予ONS补充后每日能量或蛋白质摄入总量明显升高。多数RCT和系统评价的研究结果显示，ONS能增加老年患者体重，减少瘦组织群的丢失，改善机体的营养状态；同时能补充机体所需的维生素及微量营养素，避免维生素B12、叶酸和维生素D等维生素及微量营养素的缺乏。 在并发症和病死率方面，大量的研究显示，ONS能降低老年患者并发症发生率和病死率，节省医疗费用，具有较高的经济效益。Milne等研究表明，相比于常规医疗，老年患者群体（24项试验，6225例）实施ONS能减少并发症发生率。Deutz等进行了一项多中心的RCT研究，给65岁以上的老年患者每日口服2份高蛋白质ONS，结果显示，与安慰剂组相比，ONS组90d病死率明显下降。老年营养不良患者是压疮发生的高危人群，康复期的老年患者每日使用2份高蛋白质ONS时，出现压疮的比例明显下降。纳入多项RCT的一项荟萃分析也进一步显示，ONS相对于常规治疗能明显降低压疮的发生率，而纳入的大部分RCT都报道使用了高蛋白质的ONS。然而，理论而言，改善老年患者的营养状态并同时降低并发症发生率可能会缩短住院时间，但目前有关ONS是否能减少老年患者的住院时间尚存在争议。因为老年患者的住院时间除了与营养状态有关外，还和伴随的疾病种类和严重程度等密切相关。 在机体功能和生活质量方面，许多研究显示，使用ONS的老年患者具有明显的功能改善和生活质量提高，主要为日常生活能力的提升，骨锵肌握力的增强以及疲劳的改善等方面。Parsons等将104例平均年龄为88.5岁的中度营养不良老年患者随机分为ONS组（53例）和膳食咨询组（51例），营养补充12周后应用EQ-5D进行生活质量评分，结果显示，ONS组生活质量评分较膳食建议组明显增加。一项系统评价分析了4个RCT中有关社区COPD、胃肠病和髋骨骨折的老年患者实施ONS的疗效，结果发现，多种营养和高蛋白质的ONS组较对照组患者的握力显著提高（1.76kg，95%置信区间：0.36～3.17，P＜0.014）。尽管如此，ONS的临床疗效受到患者的依从性、疾病严重程度和恶心、腹泻等不良反应，以及医疗费用等影响。因此，ONS疗效的发挥需要专业营养指导小组的指导以及患者的密切配合。 3.2 推荐意见 推荐8：存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予ONS以增加机体的能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态，增加握力等机体功能，改善生活质量。 推荐9：ONS能增加老年患者体重和瘦组织群含量，减少维生素及微量营养素的缺乏，改善机体的营养状态。 推荐10a：老年痴呆患者应给予ONS以改善机体的营养状态，增加能量和蛋白质的摄入量，捕少营养不良的发生。 推荐10b：髋部骨折和骨科手术的老年患者应给予ONS，ONS能降低老年手术患者围手术期并发症发生率和病死率，节省医疗费用，具有较高的经济效益。 推荐10c：蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者压疮的发生率。 4 ONS在慢性疾病中的应用 4.1 文献证据及评价 慢性疾病患者群营养不良或营养不良风险的发生率较高。减少慢性疾病患者瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善患者的营养状态，对慢性疾病的原发病治疗以及改善患者的结局具有积极作用。Snider等对10322例使用ONS和368097例未使用ONS的COPD患者进行回顾性分析，结果显示，与非ONS组比，ONS组患者住院时间明显缩短，住院费用明显减少，30d再住院率明显降低。Afaghi等研究显示，血液透析患者使用高蛋白质型ONS持续2个月，透析的充分性较对照组明显提高。Sezer等的研究结果也显示，正在透析的慢性肾脏病（CKD）患者使用肾病专用型ONS后6个月，血清白蛋白含量明显升高，营养状态明显改善，红细胞生成素的使用也明显减少。对于糖尿病患者，现有的研究显示，糖尿病专用型ONS在改善机体营养状态的同时，能较好地维持血糖的稳定。对于慢性肝病、炎性肠病以及慢性非传染性疾病等其他慢性疾病患者，许多研究结果显示，合理应用ONS均能有效增加患者体重、改善营养状态和组织器官功能，甚至减少并发症发生率和再住院率、缩短住院时间、改善患者的机体功能和生活质量。需要指出的是，不同的慢性疾病对ONS的选择不尽相同。临床上，糖尿病患者选择ONS应尽量减少餐后血糖的上升。肿瘤患者需要高蛋白质ONS以维持和减少瘦组织群的丢失。非透析的CKD患者需要低蛋白和低磷ONS以避免其对肾脏造成的负担，而透析患者则需要高蛋白质和低磷ONS以补偿透析后机体蛋白质的丢失。慢性心脏病患者则需要能量加强型ONS，以避免过多的液体量摄入。因此，ONS在慢性疾病中的应用应注意个体化，根据不同的疾病需要和特点选择相应的ONS以改善机体的营养状态，维护组织器官功能。 4.2 推荐意见 推荐11：慢性疾病存在营养不良或营养不良风险时，应选择合适的ONS或疾病专用型ONS进行营养补充。ONS能增加营养不良或营养风险的慢性疾病患者的体重，减少瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善机体的营养状态。 推荐12a：炎性肠病患者应使用ONS减少肠道炎性反应的持续活化。 推荐12b：糖尿病患者应用糖尿病专用型ONS对血糖无明显影响。 推荐13：COPD患者使用ONS应采取多次少量的方式以避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。 5 ONS在肿瘤患者中的应用 5.1 文献证据及评价 肿瘤患者营养不良发生率较高，营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素。肿瘤患者营养不良的原因及发生机制很复杂，有肿瘤本身的因素和肿瘤治疗的影响，许多因素可能同时或相继作用从而导致了营养不良的发生，而厌食和营养物质摄入不足则是肿瘤患者营养不良的主要原因。营养不良直接影响肿瘤治疗效果，增加并发症发生率，降低生活质量甚至影响结局。 目前，ONS在肿瘤患者中应用的相关研究相对较少。但现有的多数临床研究结果显示，ONS能改善肿瘤患者的营养状态，提高肿瘤患者放化疗等治疗的耐受性，甚至延长肿瘤患者的生存期，改善生活质量。Ravasco等对进行放疗的111例结直肠癌和75例头颈部恶性肿瘤患者分别使用个体化营养咨询治疗（必要时进行口服营养制剂补充）、高蛋白质型ONS或标准营养疗法。结果显示，相比于标准营养疗法，放疗中单独使用营养咨询疗法或ONS均能增加患者的能量和蛋白质摄入量，以及改善生活质量，但只有营养咨询组患者能在放疗后继续维持营养状态3个月甚至改善肿瘤患者的生存期。Baldwin等对13项RCT共1414例肿瘤患者的ONS临床疗效进行了一项系统评价，结果显示，ONS较对照组能显著增加体重和能量摄入量，对肿瘤患者的情感、呼吸困难、食欲不振等生活质量也具有明显的改善，但对病死率无明显影响。3项RCT研究显示，结直肠癌或非小细胞肺癌患者使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS，与对照组相比，免疫ONS不仅能改善肿瘤患者营养状态，对降低机体的炎性反应，提高机体的功能和改善生活质量也具有积极的效果。值得注意的是，营养不良或营养不良风险可能伴随着肿瘤患者终生，强化营养教育对改善肿瘤患者的营养状态具有重要作用。 5.2 推荐意见 推荐14：营养不良或营养不良风险的肿瘤患者，应首选进行强化营养教育；当经口进食无法满足机体营养需要时，则早期给予ONS。 推荐15：进行放化疗的肿瘤患者应使用个体化的营养教育或联合ONS以避免营养状态的恶化，维持营养素的摄入，增加治疗的耐受性，减少放化疗的中断。 推荐16a：ONS能增加肿瘤患者能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态。 推荐16b：ONS能增加肿瘤患者放化疗耐受力，改善组织器官功能和生活质量。 推荐17：肿瘤患者可考虑使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS。 6 ONS的组织管理 ONS的实施涉及营养的筛查、评定、干预及监督等多个环节。任何环节的不合理开展都将影响ONS的最终疗效。随着ONS的不断发展，国内外科学家逐渐认识到，规范的ONS对患者营养状态的改善具有积极的作用，建立一个专业的营养支持小组（NST）对ONS成功实施具有重要作用，特别是对于出院患者而言尤为重要。研究显示，NST能明显改善患者的营养状态，缩短住院时间，降低并发症发生率，改善患者的结局。 一般而言，NST是由医生、护士、营养师、药师等组成的多学科团队，也可包括理疗师和语言治疗师等其他专业学者。NST的任务主要是从事营养不良或营养不良风险的筛查、评定以及ONS方案的制定、实施、监督、调整以及何时停止ONS等工作。具体的临床ONS的实践流程见图1。 图1 口服营养补充（ONS）的临床实践流程图 需要注意的是，ONS的疗效关键在于患者依从性的高低。NST应注意定期监督患者对医嘱的执行力。一般而言，住院患者应每日进行依从性监督，而社区或出院患者应至少每周两次进行依从性监督。ONS实施后也应定期进行营养不良或营养不良风险以及饮食量等项目的评估从而调整ONS配方和决定ONS停止时间等营养支持方案。一般而言，住院患者应每周1次，社区或出院患者应每两周1次进行临床疗效的评估。 7 结语 ONS具有简便、易行及符合生理等优点，是肠内营养疗法的首选，己受到国内外越来越多的学者关注。合理的ONS支持疗法能改善患者的临床结局。临床实践中，ONS的实施需要综合考虑经口进食的量，机体的代谢状态，疾病的严重程度等，同时选择合适的ONS制剂，遵循个体化原则，以使患者最大获益。 文献来源：中华胃肠外科杂志. 2017;20(4):361-365.
祝美琴
副主任医师
镇江市第四人民医院
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文章 母婴营养说‖牛奶过敏的宝宝配方奶喂养知识要点
一、牛奶过敏如何选择配方奶 婴幼儿必须吃奶制品的时候，出现牛奶过敏就要改吃水解蛋白配方奶粉，这类奶粉分成三级：第一级是氨基酸配方，严格来说，这种奶粉是植物氨基酸的组合配方；第二级是深度水解配方，这种奶粉是真正的把整个牛奶蛋白水解成特别小的短肽；第三级是部分水解配方，相对深度水解配方来说，它的短肽更长一些。治疗牛奶蛋白过敏，主要选择前两种。 氨基酸配方、深度水解配方、部分水解配方三者在营养方面是没有区别的。虽然从奶粉罐上的营养成分表来看，蛋白质含量是氨基酸配方<深度水解配方<部分水解配方，但从营养学角度来看三者没有任何区别。氨基酸配方是把大的蛋白质分子，分解到小的氨基酸水平，人体吸收率会提高；深度水解配方是把蛋白质水解成短肽，吸收率比氨基酸低一些；部分水解配方的短肽分子更大，所以吸收率就更低。根据含量和人体吸收率共同计算，三种配方吸收到体里的蛋白质是一样多的。 二、喝母乳的宝宝为什么也会过敏？ 很多妈妈在孩子刚出生时还没有母乳，为了怕饿坏孩子，比如怕出现高胆红素血症或低血糖，就会给孩子喂配方奶粉，这是特别糟糕的事情。配方粉和母乳有很大的相似性，如果刚开始吃了配方粉，那么对配方粉过敏的孩子就特别容易对母乳也过敏。所以其实她做的不是纯母乳喂养，而是全母乳喂养。从孩子一出生就只吃母乳，叫纯母乳喂养；刚开始用配方粉，之后开始只喝母乳，这是全母乳喂养。这样就产生了“母乳喂养下的牛奶蛋白过敏”的问题，其实是牛奶蛋白惹的祸，但在母乳喂养过程中持续存在。极大部分是仍然可以母乳喂养的，只是需要这类患儿的妈妈适当避食，起码避掉牛奶蛋白。绝大多数妈妈避食之后孩子的症状都会有所改善。但也有个别情况下，妈妈只吃米饭青菜，孩子依然对母乳过敏。这时就只能断掉母乳，使用氨基酸配方或者深度水解配方奶粉。但这种情况的发生率极低。尽管母乳喂养优点多，但如果孩子对母乳过敏很厉害，这时吃母乳就是弊大于利了。 如果孩子出生时没有喝配方粉，只是母乳喂养，也就是纯母乳喂养，过敏的机会极低极低。 三、如何从普通配方奶粉转换成特殊配方粉？ 换用特殊配方粉的初期不要添任何东西来调味，一般三天到七天不等，有些孩子三天就全部接受了，有的要等到七天。宝妈一定要忍耐，如果因为孩子不肯喝，中途加了调味的东西进去反而会让孩子更加抗拒特殊配方粉。在孩子能够吃辅食的时候，可以把苹果、香蕉等水果榨汁，添加到配方粉里。但一定注意要选择孩子不过敏的水果。 有些孩子宁肯饿着也不喝特殊配方粉，或者喝了之后就溢奶，问能不能把特殊配方粉跟普通奶粉或母乳搀在一起喂呢？确定孩子牛奶蛋白过敏，必须换用特殊配方粉的时候，中间有两周的转换期。不能从某一时刻开始突然断掉以前的食物，需要有一个混搭的过程。比如吃普通配方粉过敏，要换成深度水解配方，可以这样过度：把一次进食的量算作十份，先用九份普通配方粉加一份深度水解配方粉，再逐渐过渡到八二、七三这样的比例，两周的过渡期是最长的，很多孩子三到七天都能转换过来。 很多宝妈会问特殊配方粉调味 别加糖和葡萄糖可以不？加糖不行，小婴儿还不能分解利用蔗糖，会影响代谢。葡萄糖是单糖，吃了之后直接进入血糖，会导致一过性的血糖增高，对孩子也是有害的。可以加果汁，因为水果里面含的是果糖，属于慢消化的缓释糖，对孩子的血糖波动影响不大；而且分解果糖的酶在小肠深部，虽然牛奶蛋白过敏的孩子常有小肠黏膜受损，但影响不到分解果糖的酶，所以代谢不会受影响。 有些妈妈想不喝配方奶改喝羊奶、豆奶可不可以？研究发现，牛奶过敏的宝宝中有92%对羊奶也过敏，60%对豆奶过敏。也就是说，极个别的患儿改喝羊奶是可以的，但大部分不可以。豆奶因为营养不够全面，虽然有40%的牛奶蛋白过敏患儿对豆奶不过敏，但也不建议长期喝。基于这些原因，我们还是建议患儿喝深度水解或者氨基酸配方奶粉。 有些孩子发现牛奶蛋白过敏时可以添加辅食了，妈妈问不喝奶粉，只吃米糊或各种辅食，可以吗？看孩子的年龄，如果一岁多或两岁了，当然可以暂时不喝奶。但是牛奶蛋白过敏的孩子往往还不到六个月，胃肠道消化能力不够，辅食的营养不能有效吸收，所以完全用辅食替代牛奶，会影响孩子的生长发育。 四、 牛奶过敏宝宝什么情况下需要喝含有乳糖的特殊配方粉？ 配方奶粉里都含有的三种基本物质是：蛋白质、脂肪、碳水化合物。区分氨基酸配方、深度水解配方、部分水解配方和普通配方，是以蛋白质为中心的。乳糖不耐受和牛奶过敏是不同的两件事。葡萄糖和半乳糖两个分子结合在一块儿成为乳糖，这种双糖不能直接被人体吸收，必须有一个酶把它们切断，这个酶叫乳糖酶。乳糖酶位于小肠黏膜表面，如果小肠黏膜正常，乳糖酶就会存在，就可以把乳糖分子切成一个葡萄糖分子和一个半乳糖分子，然后被小肠黏膜吸收到血液中，产生能量。如果过敏引起了肠道损伤，就不能用含乳糖的配方粉。如果小肠功能正常，可以考虑使用。但只要过敏的宝宝有腹泻或便血，就不可以喝。 五、牛奶蛋白过敏宝宝需要喝特殊配方粉多长时间？ 特殊配方粉推荐最少喝一年，一年后能不能换成普通配方，要看这一年里喂养的情况。很多宝妈觉得等到孩子一岁了就能换回普通配方粉，其实不一定。换用深度水解或氨基酸配方粉后，如果六个月内没有出现新的过敏，叫做“有效六个月”。实现“有效六个月”需要孩子在这其间绝对不接触牛奶，但有时并不能成功，因为做起来不是很容易。牛奶蛋白过敏不只是对喝的牛奶过敏，所有含牛奶的食物都会过敏。宝妈给孩子吃的一些营养品里可能含牛奶，益生菌里可能含牛奶，辅食里也可能含牛奶。宝妈不知道所以喂给了孩子，结果又出现了过敏，这样治疗只能重新开始。 有些妈妈觉得，宝宝已经用了一年特殊配方粉了，为什么还不好，断断续续老有过敏出现。其实牛奶蛋白过敏的治疗，不能全部依赖特殊配方粉，这只是个基础，关键是妈妈给孩子添加的所有辅食中都不能含有牛奶，否则又得重新计算时间。 就是说在这六个月当中，只要吃了含牛奶成分的食物，就等于前功尽弃，要从这个时间起再开始六个月的治疗。那么，不小心吃到的含牛奶食物，有没有一个量的概念？比如只吃了一点儿是不是没关系？这就看个体的敏感度，如果特别敏感，脸上抹一点儿都会引起全身反应；如果不大敏感，吃一点没有问题。但妈妈没办法准确判断孩子的敏感度，所以要百分之百回避。临床中经常见到妈妈特别沮丧地说，“特殊配方粉吃了好几个月白吃了”，因为刚开始的时候妈妈都很严格，过了几个月发现孩子状态挺好的，就有点放松，一放松就又出现过敏，然后又开始严格控制，总是这样周而复始，之前的努力全白费了。 妈妈要是心疼孩子，就让他坚持六个月不过敏，不要觉得孩子眼巴巴看着想吃的东西不能吃，干脆让他吃一点吧，这种想法只会害了孩子。门诊经常看到几个家庭刚发现宝宝过敏时，情况很相似，但半年或一年以后情况就完全不一样了，区别就是妈妈怎么认识这个问题。 如果坚持并六个月不过敏，就可以采取“下坡”的方式，让宝宝恢复到普通奶粉喂养了：刚开始用氨基酸或深度水解配方，满六个月可以换成部分水解配方，再六个月可以换成普通配方。因为部分水解配方粉的味道、性状比氨基酸或深度水解配方粉好一些，对过敏的影响又比普通配方好一些，处于二者的中间。 一岁之后再吃特殊配方粉也不会影响孩子发育。但接受度会受影响，因为一岁以后孩子的味觉相对比较敏感。 六、宝宝大便颜色变绿或便秘怎么办？ 宝宝喝了特殊配方粉之后大便变成墨绿色了，还有的宝宝出现了便秘。特殊配方粉的蛋白质是被水解过的，人体代谢后的残渣就会比较少，所以就容易便秘。换句话说，特殊配方粉在工厂里生产的阶段其实是进行预消化，这样过敏宝宝吃的时候才会比普通奶粉更好吸收。大便颜色变绿，也是这个原因。预消化程度越高，大便的颜色就越深：一般吃氨基酸配方粉，宝宝排便是墨绿色，甚至黑色的；吃深度水解配方粉，宝宝排便是深绿色到绿色；吃部分水解配方粉，宝宝排便是浅绿色。等换回普通配方奶粉后，宝宝大便的颜色性状就会完全正常。 出现便秘怎么办？便秘严重的话，可以用什么药？如果能加辅食了，可以适当加一些纤维素类的食物，比如青菜。一般对青菜过敏的宝宝极少，青菜里的纤维素可以帮助解决便秘；如果需要用药，首先要警惕所有药物都不能含有牛奶。现在很多儿童用药为了提高孩子的接受度，多少都会添加一些牛奶成分。第二，可以选用不含牛奶成分的益生菌和纤维素制剂，用来调整肠道功能，治疗便秘。 七、宝宝如何添加辅食？ 宝宝接受了换用的奶粉后再加辅食。世界卫生组织推荐满六个月可以添加辅食，现在欧美一些先进国家推荐满四到六个月添加辅食。也就是说，四到六个月是个窗口期，在原有的喂养方式下，如果宝宝的生长情况非常好，辅食的添加在窗口期内可以尽量往后拖；如果原有喂养方式下，宝宝生长开始缓慢了，在窗口期内就要早加。 宝宝的食物有两类，一类是液体食物，一类是固体食物，固体食物就是指辅食。牛奶蛋白过敏的宝宝，一定要保证在液体食物稳定之后再添加辅食。比如给孩子换用了氨基酸配方粉，要等到孩子能够稳定地接受了，吃的量也足够了，在此基础上再开始添加辅食。不能一边换奶粉，一边加辅食，这样孩子接受起来就会出问题，而且出了问题还不知道是哪方面的问题。牛奶蛋白过敏宝宝的喂养原则是：液体食物稳定了，添加固体食物；固体食物加到几种，不再增加的时候，更换液体食物，比如氨基酸配方过渡到深度水解配方时，或者深度水解配方过渡到部分水解配方时。两种食物不能同时变化。虽然辅食添加的推荐时间是四到六个月，但前提是四到六个月时宝宝的液体食物已经稳定了。如果宝宝四个月才发现过敏，正在换用特殊配方粉，那辅食就要晚些再添加。如果两个月就发现过敏了，到四个月的时候宝宝已经对特殊配方粉接受得比较好了，但吃的量不太够，这时可以四个月就添加辅食。 妈妈给孩子添加辅食的时候，希望各种食物都试试孩子能否接受，这一定要限制。宝宝虽然诊断的是牛奶蛋白过敏，但不同食物之间的蛋白质是很相似的，很可能出现交叉过敏。所以辅食添加的第一个原则是，只要怀疑过敏就要停下来，不能继续试，要等到六个月以后再加。比如加了胡萝卜之后孩子好像出疹子了，这时就不要加了，不要继续试宝宝是不是真的过敏。第二个原则，辅食添加的种类满足营养需求后，就要暂停。比如青菜加了两三种，宝宝吃了不过敏，就不要再试第四种第五种了。饮食结构中主要的营养包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素，配方粉里这些营养都有。加辅食的时候，按照这个结构每种都覆盖到就够了。维生素、纤维素主要来自于青菜，可以加两到三种；脂肪类主要是肉，只需要加一种；碳水化合物可以加米或面，只需选择其中的一种，相对来说面食过敏的可能性比米更大一些。对于过敏的宝宝，不要考虑食物种类是否丰富，而更该关注怎么能让食物的量保证孩子的正常生长。千万不要拿牛奶过敏的孩子当试金石，这是宝妈最容易犯的错误。 很多宝妈喜欢给孩子加蛋黄，牛奶过敏的宝宝能加吗？我们不推荐辅食里早早加蛋黄，不只是为了避免过敏，正常孩子也建议八个月以后再加。其实蛋黄的营养并不均衡，过去因为蛋黄是最容易做成泥糊状的食物，所以常常被当成很好的辅食；现在能做成泥糊状的食物太多了，所以加蛋黄的时间可以晚一点。第二，蛋黄和牛奶蛋白的共同反应性很高。宝宝对普通配方粉过敏，是否就是对牛奶蛋白过敏呢？其实不一定。普通配方粉是以牛奶为基础的，但里面不只有牛奶，还包括鸡蛋、小麦等其它食物成分，所以对普通配方粉过敏的宝宝，很可能同时对牛奶、鸡蛋、小麦都过敏。所以，牛奶蛋白过敏的宝宝不要着急加蛋黄，小麦制品也是。 八、喝了配方奶后孩子长得慢？ 宝妈都担心特殊配方奶粉对于宝宝来说营养不够。从营养学来说是百分之百够的，但是很多宝妈觉得宝宝吃了配方粉之后长得不太好，其实原因不是配方粉里的营养不够，而是宝宝吃的量不够。如果能吃足够的量，保证生长发育是没有任何问题的。有些宝妈希望再额外添加一些营养，其实没有必要，特殊配方粉已经把孩子需要的所有营养成分都加进去了。如果发现孩子长得慢，很可能是因为没有喝够量。配方粉的味道本来就跟母乳不一样，而且因为牛奶蛋白的结构改变了，所以特殊配方粉还会有苦涩的味道，宝宝更不容易接受。 但如果过敏的情况没解决，孩子的生长发育会落后。比如宝妈给孩子吃深度水解配方粉时，担心不添加任何东西孩子会长得慢，就给孩子吃了一种钙，而这种钙里面含有牛奶，所以孩子一直都在过敏的状态下。找到这个原因后，让宝妈把钙剂停掉了，孩子的情况就缓解了。 所以跟普通宝宝一样，要监测最基本的发育指标：身高、体重、头围。希望宝妈能够在网上下载婴幼儿生长发育曲线图，把宝宝不同时间的身高、体重、头围的值都标在上面，来观察孩子的生长情况。合理调节饮食结构，去除过敏因素，孩子的生长发育就能追上来。 九、营养补充剂 过敏宝宝不能随便吃 很多宝妈会给宝宝吃一些营养补充剂，牛奶蛋白过敏的宝宝哪些可以吃，哪些不可以吃？一定不能含牛奶，最好也不含鸡蛋的成分。给宝宝补钙是最常见的，但其实是没必要的，只要喝奶的宝宝都不会缺钙，缺的是维生素D，出生后即可以开始补充纯维生素D,鱼肝油可能有过敏的潜在可能，所以，尽量用纯维生素D代替，多带着户外活动就可以了。 十、牛奶蛋白过敏宝宝如何注射疫苗？ 可以，但有一个疫苗是绝对不能接种的，就是口服脊髓灰质炎疫苗，俗称糖丸。因为口服的糖丸里面含有牛奶，过敏的宝宝可以选择注射型的脊髓灰质炎疫苗。另外，如果宝宝对鸡蛋过敏，还要小心流感疫苗、部分狂犬疫苗，以及国内不常规接种的黄热病疫苗，这些疫苗都是鸡胚来源。 如果宝宝的过敏正在发作期，还在腹泻，如果腹泻是由过敏导致的，是可以接种的。 宝宝接种疫苗之后出现发烧、咳嗽、吐奶，不是表示过敏了。疫苗本身就是加工过的细菌或病毒碎片，进入人体后，会有一个像得病一样的反应，只是没有得病那么严重。既然接种疫苗跟得病一样是感染疾病的过程，那发烧、咳嗽，有点胃肠道反应很正常，一般反应都不严重，48小时之内能完全自愈。其实从另外一个角度想，出现这些反应，说明疫苗在体内种植成功了。 十一、过敏治疗是否有效 宝妈的配合很重要 第一，过敏宝宝真的不舒服，但又很难用言语表达，所以就会表现出脾气不太好：小婴儿会出现毫无原因的哭闹，大孩子可能会发脾气。宝妈对此一定要理解，并在医生的指导下解决问题，使孩子的舒适度提高。过敏好转的第一个征象往往不是湿疹、胃肠道症状的减轻，而是感觉舒服了，宝妈常说“宝宝昨天晚上睡得可好了”，这就是开始见效最早的指征。第二，一定要听从医生的建议，千万不要相信那些所谓的妙招绝招，以免耽误孩子的治疗。第三，过敏治疗开始得越早，整个治疗持续的时间就越短，反之，开始得越晚，需要治疗的时间就越长。因为孩子越小的时候发育越快，也越容易被引导到正常状态。第四，特殊配方已经考虑了孩子生长发育所需要的各种营养，只要吃的量足够，所有额外的营养素都是不需要添加的，最怕宝妈擅自加东西，导致过敏一直解决不了。第五，合理监测孩子生长，不是跟邻家的孩子比较，而是用生长曲线观察孩子的生长过程，这样宝妈就会有自信。跟别的孩子比，老觉得自己的孩子不如别的孩子重，就会担心治疗是不是有问题。 把这几点都注意到了，治疗牛奶蛋白过敏就不难。临床中所谓难治的过敏，都是宝妈在治疗过程中没有按照医生的要求去做，导致过敏总是反复出现，而且孩子越大治疗越难，最后发展到哮喘的时候，逆转的机会就很少了。
祝美琴
副主任医师
镇江市第四人民医院
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文章 各大维生素的作用与功效
维生素存在于天然食物中，人体一般不能合成或合成很少，必须要每天由食物供给。即使有些如维生素 k、维生素 B12 能由肠道微生物合成一部分，但也不能替代组织的结构成分。维生素人体每天只需要极少量就能满足机体的需要，但绝对不能缺少。 维生素种类很多，按其溶解性分为水溶性维生素如 B 族维生素：维生素 B1、B2、B6、B12、PP 烟酸、M 叶酸、泛酸、H 生物素、维生素 C;另一类是脂溶性维生素：维生素 A、D、E、K； 维生素 A 作用与功效： 维持正常的暗视觉、维持上皮细胞正常的生长与分化、是骨骼发育必须的、预防癌症与维持机体正常的免疫功能。 缺乏容易出现：夜盲症干眼症、皮肤干燥脱屑毛囊角化、儿童生长发育迟缓、影响骨组织和牙齿正常发育、免疫功能下降及血红蛋白合成代谢异常。 维生素 A 中毒，急性中毒主要源于一次或多次累积服入成人超过可耐受最高摄入量的 100 倍、儿童超过最高可耐受摄入量的 20 倍而发生中毒，主要症状：恶心、呕吐、头痛、眩晕、视力模糊、肌肉失调、婴儿囟门凸起，嗜睡厌食反复呕吐。 慢性中毒是超过最高耐受剂量连续 3-6 个月，常见症状为脱发、头痛、肝脏肿大、皮肤瘙痒。肌肉僵硬等。 维生素 D 作用与功效： 促进小肠钙吸收，促进肾小管对钙磷的重吸收、促进骨和软骨的骨化、维持血钙的正常水平、对骨细胞呈现多种作用、参与机体多种功能的调节。 缺乏容易出现：佝偻病、骨质疏松、骨质软化症、手足搐愵症。 维生素 D 过量与中毒：食源性中毒罕见，主要见于服用或注射纯维生素 D 药剂或摄入过量的维生素 D 补充剂引起，症状主要有：食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐、烦躁、烦渴、发热、头痛、多尿等；维生素 D 使钙吸收增加，出现高钙血症、高尿钙血症、使钙沉积于心脏、血管、肺和肾小管等软组织。 维生素 E 作用与功效： 抗氧化、延缓衰老、调节血小板的粘附力和聚集作用、与生殖功能和精子生成有关、抑癌、抗动脉粥样硬化、缓解心绞痛。 缺乏能引起外周神经系统症状、溶血性贫血、增加癌症、粥样硬化、白内障、老年推行性病变的危险性；长期每天服用 600mg 以上有可能会出现中毒症状，大剂量摄入维生素 E 有抑制生长、影响凝血和甲状腺功能、并能增加肝脏的脂肪蓄积作用。 维生素 C 的作用与功效： 促进铁吸收、促进四氢叶酸形成、促进抗体形成、保持酶的活性、参与胶原蛋白的合成、促进神经递质合成、促进胆固醇转化为胆汁酸、增强药物与毒物解毒、预防癌症、清除自由基。 缺乏的主要症状：疲劳倦怠、皮肤出现於点或瘀斑、牙龈疼痛出血萎缩、伤口愈合不良、关节肌肉短暂性疼痛、贫血多疑抑郁、关节疼痛骨骼变形、肌肉纤维衰退等；长期过量服用维生素 C 会增加患尿结石的危险，日耐受最高剂量 2000mg/d，患葡糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者接受大量维生素 C 注射后或一次口服≥6g 时，可能会发生溶血。 维生素 B 族作用与功效： 维生素 B1 是体内重要的辅酶、维持神经肌肉正常功能；缺乏会引起干或湿性或混合性脚气病、婴儿脚气病，表现为肢端麻木、体表蚁走感、肌肉乏力疼痛、心悸气短、心脏扩大、心动过速、呼吸困难、下肢水肿，严重时出现肌肉麻痹活动困难等。 维生素 B2 是体内重要的辅酶、参与细胞的正常生长、促进铁的吸收；酗酒的人缺乏，主要表现为疲乏、伤口愈合不良、眼视物模糊、口唇舌炎、脂溢性皮炎、阴囊皮炎、儿童生长迟缓等。 维生素 B3 也叫烟酸，缺乏容易出现症状：可引起癞皮病，主要会损害胃肠道黏膜、皮肤、口舌及神经系统，典型症状为皮炎、腹泻、痴呆等其他如失眠、头痛、抑郁烦躁、记忆力减退、重者可出现肌肉震颤、神志不清、精神错乱、甚至发展为木僵或痴呆。 维生素 B5 也叫理活性形式是辅酶 A 和酰基载体蛋白，代谢功能是作为乙酰基或酯酰基的载体。 维生素 B6,主要功能是参与酶系的代谢反应，缺乏时症状表现为：皮肤损害、口舌炎、口唇干裂、惊厥、抗体减少、神经精神症状如眩晕、精神抑郁、精神紊乱、免疫功能受损、迟发性过敏反应减弱、小细胞贫血、维生素 B6 缺乏对儿童的影响较成人大，长期缺乏能使体重下降、烦躁、肌肉抽搐、严重者可出现惊厥和脑电图异常。 维生素 B9 叫叶酸，其作用以及功效：携带一氧化碳，参与氨基酸代谢、参与血红素的合成、参与核算与其他生物活性物质的合成、并可通过蛋氨酸代谢影响磷脂、肌酸、神经介质的合成；乏时易出现巨幼细胞性贫血、高同型半胱氨酸血症、孕妇早期缺乏叶酸易引起胎儿神经管畸形、孕妇缺乏叶酸易出现先兆子痫、胎盘早剥，其他临床表现还有精神萎靡、健忘、失眠、阵发性库欣症、舌炎、胃肠道功能紊乱等。 维生素 B12 功能主要参与核酸与红细胞生成、能预防和治疗巨幼细胞贫血；缺乏容易导致具有红细胞贫血、神经系统损害、高同型半胱氨酸血症，如表现为记忆力下降、精神抑郁、表情呆滞、易激动、四肢震颤等。
祝美琴
副主任医师
镇江市第四人民医院
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文章 便秘的原因和治疗方式
粪便在肠道内停留时间超过 48 小时，即可认为发生便秘，便秘分痉挛性便秘、驰缓性便秘、阻塞性便秘。 1、痉挛性便秘：主要是肠壁肌肉紧张过度，引起痉挛性的收缩，使粪便排不出来。膳食的因素包过吸烟、适用泻药、引用浓茶、咖啡和酒，过多的摄入粗糙食物和强烈调味品，导致自主神经功能亢进，使肠壁痉挛，肌肉紧张过分收缩，导致肠腔狭窄，大便不通造成便秘。治疗方式：膳食中应少渣、减轻肠道刺激；多饮水和饮料，保持肠道粪便中水分，少量多餐、进食洋粉制品如魔芋制品、洋粉冻、洋粉果汁冻等；禁食对肠道有刺激性的食物如产气的、辛辣的、浓茶、咖啡、咖喱等刺激性食品；禁止饮酒。 2、驰缓性便秘：也称无张力性便秘，由于排便动力缺乏，膈肌、腹肌、肛提肌及肠平滑肌衰弱使收缩和蠕动力减弱，引起便秘；多次妊娠、肥胖、老年体弱、久病和营养不良等均可导致肌肉松弛而引起便秘；饮食中长期缺乏膳食纤维及维生素 B1，或因食欲差、进食量少，使机械性或化学性刺激不足，引起便秘；饮水或饮料不足，膳食中缺乏适量脂肪也可引起便秘； 此外，长期坐位工作，缺乏活动、无定时排便习惯，滥用泻药或灌肠影响肠功能等，都可导致此种便秘。治疗方式：多供给含粗纤维的食物，每天 40g，刺激肠道，促进胃肠蠕动，增强排便动力；多饮水，每天清晨喝 200-400ml 蜂蜜水，每天饮水量不少于 1200ml,使肠管保持足够的水分有利于粪便的排出；食用富含维生素 B1 的食物如粗粮、酵母、豆类及其制品。维生素 B1 可促进消化液分泌，维持和促进肠管蠕动，有利于排便；多食产气性食物如洋葱、萝卜、蒜苗等促进肠蠕动加快；适当增加高脂肪食物直接润肠如芝麻核桃花生等，每天脂肪总量小于 100g；禁食烟酒等辛辣食物。 3、阻塞性便秘：因肠粘连、肿瘤或先天疾病等阻塞肠道，使肠内容物运行受阻而引致便秘。治疗方式：如果是由器质性病变引起，应首先治疗疾病，如直肠癌、结肠癌等，若为不完全肠梗阻，可考虑给与清流质，并最低限度控制食物残渣。 所以，便秘首先应该明确是何种原因，针对性病因，才能有效治疗，达到缓解的目的。良好的生活习惯也是缓解便秘的法宝。
祝美琴
副主任医师
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祝美琴
副主任医师
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祝美琴
副主任医师
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祝美琴
副主任医师
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