血糖多高会引起眼病或肾病？专家：控制血糖，急性并发症更要注意
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李可心
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今天有个28岁的新诊断的糖尿病患者，虽然年轻，但已经明确诊断是2型糖尿病。可是他对糖尿病不以为然，认为自己血糖高点儿没问题。
“血糖这也不高啊，还没超过10mmol/L”
“糖尿病不是并发症可怕么？我这么年轻不会有啥事儿的，这都是中老年人才有并发症”
看来很多人对糖尿病的并发症都知道一点，但也存在误区，那么今天和大家聊一下。
糖尿病的并发症也分缓急
糖尿病并发症根据起病及病程长短分为急性并发症和慢性并发症。
（1）糖尿病酮症酸中毒，糖尿病患者因为缺乏胰岛素,所以血糖急升导致高血糖，血糖上升的同時,血液中之酮体也会上升,造成体内酮体蓄积，酮体是酸性物质，过多对人体有害，多余的从尿中排出，这时候尿酮体出现，我们称之为糖尿病酮症酸中毒症。
（2）高血糖高渗状态，糖尿病的患者虽然身体能够制造胰岛素,但亦需要通过饮食的调节与降糖药物来控制血糖。若饮食过量或没有按时按量的使用降糖药物,血糖便会升高,特别在遇上其他急性疾病的時候,血糖便有可能上升到危险的程度而引致高血糖昏迷症的出現,但尿酮却很少出現。
血糖多高出现并发症
糖尿病定义为是以血糖升高为主的慢性代谢性疾病，长期血糖控制不良会产生各种急慢性并发症，糖尿病并发症的产生与遗传易感性、年龄、血糖升高程度以及糖尿病病程等密切相关，具有个体差异性。大家注意是长期慢性并发症为主的病变，临床中所有的患者绝大多数都是慢性并发症的患者。
所以血糖急性升高可能导致急性并发症，但长期升高是导致慢性并发症。
1、急性并发症
（1）糖尿病患者当血糖>13.9mmol/L时就可能发生糖尿病酮症，加重可导致糖尿病酮症酸中毒；
（2）当血糖>33.3mmol/L时容易发生糖尿病高血糖高渗状态。
糖尿病高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒都可以导致患者昏迷，是糖尿病的急性并发症，能够危及患者生命，需要急诊入院治疗。
2、慢性并发症，慢性并发症的产生不仅仅与血糖升高的程度，主要与血糖升高持续的时间（也就是所说的病程）相关，所以长期血糖控制不良就会发展为糖尿病的各种慢性并发症，这种慢性并发症基本上是不可逆转的，冰冻三尺，非一日之寒。
所以，只要存在高血糖而不加以控制，超高的血糖直接导致急病并发症，另一方面只要血糖长期处于偏高状态（哪怕不是高出很多）一样会导致慢性并发症出现。可以看出，避免出现并发症，早期控制好血糖是最为关键的。
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谈论到这个问题，突然想起2002年我刚刚上班时的一位女同事，很漂亮的女同事脸上长了一个疖肿，我跟随主任去会诊途中，这位女同事拦住主任，请求帮忙看看，我们主任说测一下血糖，一测血糖16.7mmol/L，诊断糖尿病了，最后把血糖控制好，那个疖肿才痊愈，现在脸上的疤痕仍有痕迹。 今天咱们就聊一聊糖尿病朋友们皮肤上会出现什么样的信号？ 高血糖初期最易出现皮肤瘙痒 内科学糖尿病的临床表现，有的患者会有皮肤瘙痒，早期糖尿病人的皮肤瘙痒分为全身性或局部性，发病部位不定，程度也不一致，一般多发生于女性外阴、男性阴nang等部位。我国糖尿病患者中约有40％存在糖尿病性皮肤瘙痒，患者发病部位多为腰背、四肢、腹部等，由于瘙痒难忍，患者抓挠造成皮肤破损。而糖尿病患者出现免疫力下降，造成伤口破后不易愈合，甚至出现感染等情况，对于患者正常生活产生直接影响。 高血糖持续一段时间的皮肤表现 1、出汗多 正常温度下也大汗淋漓，尤其是上半身；就该查查血糖看看是不是有血糖升高。因为糖代谢障碍导致患者的植物神经出现病变的时候（植物神经是控制我们很多身体内脏的活动，比如心率、呼吸等神经），患者的排汗机制或许也会受到一定的影响；有的人是干燥，皮肤会干裂，尤其在足部。 2、皮肤感觉异常 糖尿病周围神经和血管的损伤导致神经的萎缩或者神经传递的损害，会使皮肤干燥瘙痒，肢体麻木，一般从四肢下肢末端开始并逐渐向上蔓延，甚至出现疼痛；有时候损伤到温痛觉神经的话，感知不到温度；甚至是完全会没有知觉，我的很多糖尿病足患者在做截趾手术时用麻药很少，或者都不用麻药。所以糖尿病病人很容易出现下肢损伤，导致糖尿病足（大烂脚），后果很严重。 3、水泡 如果不是因为被东西挤到或者是烫伤导致的话，并且比较多的小水泡出现在皮肤上，并且没有任何的疼痛感，这种水泡可能是糖尿病的前期标志！ 也有一种糖尿病大疱，一般出现在比较晚期糖尿病患者身上，由于体内的大量蛋白质丢失，造成皮肤上自发形成大水疱。 4、慢性溃疡 出现溃疡而且不容易愈合，正常情况下，皮肤出现损伤感染等情况，机体会迅速启动免疫系统的大军抵制外敌入侵，很快就会愈合。但是糖尿病人的高血糖是细菌滋生天然的培养基，免疫细胞的杀菌能力大大降低。如果皮肤莫名出现一片溃疡，并且久久不能愈合，或者反复出现的话，很有可能就是我们所说的糖尿病了。 5、皮肤黄色瘤 糖尿病患者经常由于脂质代谢的璋碍，从而导致类胆固醇类物质在皮肤上面进行沉积，使患者的四肢躯侧、臂、颈以及膝等皮肤可见到成群的突发的米粒大小的棕黄色小结节，周围绕以红晕。有的时候这些结节或许会有瘙痒的感觉，同时还有一些患者在双侧眼睑内侧（俗称眼皮）出现橘黄色的小结节。 6、感染、毛囊炎、疖、痈等 和一个正常人相比，糖友们的皮肤受到了损伤，被细菌入侵的几率是会更大一点的。血糖的增高使皮肤含糖量不断增多，糖其实是比较良好的营养物质，给细菌在皮肤上面生长繁殖创造了比较良好的环境，非常容易引起皮肤金黄色葡萄球菌等细菌感染。像是腋下以及双脚，由于不能经常和空气进行交互，还容易出汗，细菌就更容易滋生。 发生毛囊炎以及疖肿等相关的症状，并且经常在面部，颈背部部出现有脓头的毛囊炎，严重的时候或许会发展成为痈（痈是多个毛囊炎在一起形成） 7、皮肤开始变硬 糖友们会经常发现自己的皮肤变硬，尤其是年龄大的朋友。更多的时候，是表现在手部的皮肤上。也有少部分人，不仅是表现在手部，脚趾以及脚背，包括腿部的皮肤都会出现这样的变化。 糖尿病患者的皮肤改变多种多样，但也有需要和一些疾病相鉴别，包括皮肤肿瘤、皮肤淀粉样变性以及日光性皮炎、变态反应性皮肤病、瘙痒症、皮肤脉管性疾病及银屑病等。 如果当皮肤有以上一种或者是多种变化的时候，很有可能就是糖尿病的一种信号，如果长期没有控制的话，糖尿病或许会出现多种并发症，并使得心脑以及肾脏等多种器官造成一定的伤害，这个时候我们就需要去相关医院进行就诊，及时的发现并诊断糖尿病，以免造成延误。
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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文章 糖尿病患者忽视控糖，被通知截肢追悔莫及，哪些征兆要警惕糖足？
从手术室出来，又是一阵感慨，因为今天截肢的患者刚刚46岁，得糖尿病也就10年多。仗着年轻，抽烟喝酒一点不控制，血糖一直下不来后还发生过脑梗死。这次做手术，只有14岁的孩子跑前跑后，因为老婆在加班赚钱根本顾不上他。 近年来，来我们这看糖尿病足的患者中年轻人越来越多了，而且截肢的比例也逐年上升。 今天就来谈谈我的专业糖尿病足吧，给糖尿病患者朋友们提前敲个警钟。毕竟糖足可以把病人直接变成残疾人，这可不是闹着玩的。 糖尿病足怎么来的？ 糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病的最严重的并发症之一，是糖尿病患者由于长期的血糖、血压、血脂等代谢紊乱导致下肢血管、神经出现损害，导致足部供血不足，感觉异常，足部畸形，并出现溃烂、感染等症状，严重的可影响到肌肉及骨骼，导致组织坏死、截肢、甚至是患者死亡。 糖尿病足有三个特点： 1.糖尿病的患者发病。 2.合并神经病变和（或）血管病变。 3.发生在踝部以下感染、溃疡或深层组织破坏。 糖足这个名字听起来没那么夸张，但是真实的发病情况往往让很多人触目惊心。 糖尿病足有哪些危害？ 糖足之所以用”触目惊心“这个词来描述，一方面是强烈的视觉上的”不适感“，另一方面则是并发症的恶劣程度（由于平台规则，糖足的照片就不上传了，大家可以自行搜索，建议饭前饭后半小时不要搜）。 糖足如果一直不接受治疗，会引起溃疡、坏疽，进而发展成两种结局：要么截肢，要么就因为各种并发症影响生活质量，甚至game over。 那糖尿病足怎么诊断？ 所有疾病的诊断都分为症状、体征结合辅助检查。 而另一个关键的诊断标准就是糖尿病下肢血管病变：糖尿病患者有间歇性跛行，足部疼痛，皮温降低，足部动脉搏动减弱或者消失等下肢缺血的症状，则是糖足在下肢血管的典型病变。之后再结合一些影像学检查，就能知道下肢血管是否存在狭窄了。 对已经出现足部的感染，破溃，溃疡，坏疽，我们医生常用的Wagner分级方法评估糖尿病足严重程度，这个专业性比较强，就不给大家介绍了。 一般结合上述几个重要的参考依据，就可以诊断糖足了。 （可以用苹果来看糖尿病足的严重程度） 糖尿病足患者的早期症状 很多人看到这就担心如何提早发现糖尿病人身上糖足的隐患，在这里要注意这三个征兆： 1.下肢缺血症状及周围神经病变症状 缺血症状主要为下肢发凉、皮肤温度减低，足部动脉搏动减弱或消失、间歇性跛行、夜间静息痛等症状与体征。血糖控制不佳的糖尿病患者，要尤其关注下肢的蛛丝马迹。 2.周围神经症状包括皮肤感觉异常、麻木、蚂蚁爬行感、烧灼样或刀割样疼痛、皮肤干燥无汗等； 3.如果上述两种症状同时出现，虽然没有足部出现溃疡，也需要尽快就医了。 内分泌科医生经常提醒糖尿病患者注意保护好足部，注意足部变化，很重要一方面就是预防糖足。除了上述提到的一些典型表现和征兆外，糖足患者还可能涉及循环系统、消化系统等多系统的症状。 所以只要有糖尿病病史超过10年，或者血糖控制不好，或者有下肢凉、麻、痛，足部畸形、有胼胝、皮肤干燥，或者血压控制差，脉压大，有腹泻与便秘交替现象，有尿潴留，排汗异常，或者透析的糖尿病朋友们，一定尽早到医院的糖尿病足专科检查足部的问题。 否则等到需要截肢的那一天，就一切都无法挽回了。
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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文章 糖尿病患者检测维生素B12是过度医疗吗？专家提示警惕VB12的缺乏
在科室的工作除了出门诊、病房查房还有一项就是为科里培养尽可能多的骨干，以我们的经验，越是喜欢问问题的医生，成长的速度也越快。这不，一个刚入科不久的年轻医生跑来问，说是他管的患者，出院时对费用有疑义。 “我是来调血糖的，为什么给我测维生素B12和叶酸呢？是不是趁机给我多开检查费了？”小大夫一时答不上，就跑来问我。 可能许多因糖尿病住院的朋友也会疑问，为什么要查这些？今天就来聊一下为什么医生要查糖尿病患者的维生素B12 健康人很少缺乏维生素B12 维生素B12摄入不足或吸收不良会导致的贫血、神经系统和皮肤黏膜受损的营养缺乏性疾病。因此，B12对人体很重要。可能就是因为人体害怕缺乏B12而提前有了危机意识，人体内通常存贮着大量的维生素B12。要将积蓄体内的维生素B12全部消耗需要3年，而在体内积蓄的维生素B12全部耗的5年后，其缺乏症才会显现出来。 因此，健康人通常不会轻易缺乏维生素B12。所以，也难怪大部分人一看到检查项目里面有测维生素B12就怀疑是过度医疗。 维生素B12对糖尿病患者十分重要 维生素B12有助于保护神经，糖尿病高血糖容易引起微血管循环障碍，导致外周神经功能紊乱，从而引发糖尿病周围神经病变。表现为发麻、虫爬感、痛觉温觉下降等。维生素B12有维护神经髓鞘的作用，可以预防和治疗糖尿病引起的周围神经炎。 血管病变是糖尿病最常见的并发症之一。研究发现，糖尿病患者高同型半胱氨酸水平与糖尿病血管病变密切相关，可导致糖尿病肾病、脑血管硬化、冠状动脉粥样硬化、糖尿病视网膜病变等。但糖尿病患者的血清同型半胱氨酸水平与维生素B12的水平呈负相关，维生素B12可促进同型半胱氨酸的代谢，加速其清除，补充维生素B12可预防和延缓糖尿病血管病变。 因此，我们建议糖尿病朋友尤其是老年朋友，最好在日常就补充维生素B12。当然，检查一下维生素B12水平也可以做到心里有底。 糖尿病朋友为什么会缺乏维生素B12？ 我们再来看看，为什么糖尿病患者容易缺乏维B12。 1.二甲双胍是治疗2型糖尿病的常用药物。在多个糖尿病防治指南中，二甲双胍被指定为一线药物。但是二甲双胍有一个副作用就是降低体内维生素B12水平，所以长期使用可能引起维生素B12的缺乏。 2.老年糖尿病人容易发生维生素B12缺乏。糖尿病的患者以老年人居多，随着年龄增长，各个脏器功能逐渐下降，所以老年人的胃肠道功能也随之下降，代谢减慢，进食量偏少，同时担心脂肪和胆固醇摄入过多，不愿意吃动物内脏和蛋黄，瘦肉也吃得少，所以容易造成各方面营养缺乏，包括维生素B12. 3.饮食治疗是糖尿病控制最基础治疗，糖尿病患者需要控制能量摄入，防止血糖过高，尤其是肉类的摄入，这样就可能会引起维生素B12的摄入不足，导致出现营养性缺乏，甚至会引起巨幼细胞性贫血。 那么我们知道了糖友会容易缺乏维生素B12，接下来就了解一下，我们是如何知道身体缺少它的。 缺乏维生素B12会引起哪些表现？ 1.皮肤表现 患者可有广泛性对称性色素沉着，尤其是身体弯曲部位、手掌、足底、指甲及口腔等处。毛发变为灰白，指/趾甲可有色素沉着。 2.恶性贫血 由于维生素B12的缺乏而引起巨幼红细胞性贫血。严重的贫血可导致疲劳、呼吸困难，以及充血性心力衰竭的相关症状，白斑和斑秃。 3.消化道疾病症状 恶心、呕吐、胃灼热、腹胀和胀气、便秘或腹泻、食欲不振和体重减轻等。 4.心脏症状 维生素B9、B6、B12还能控制血液中同型半胱氨酸的水平，同型半胱氨酸增高会导致心脏病。 5.神经系统 症状出现较迟，可伴或不伴贫血，可有神经障碍、脊髓变性、脱髓鞘和严重神经症状，甚至痴呆、昏迷和死亡。糖尿病患者容易合并神经系统病变，表现面部神经疼，或其他部位神经疼，手脚麻木疼痛，刺痛感等。 6.视力下降 长期没有足够的维生素B12的情况下，就会加速糖尿病患者的视网膜病变速度，引起眼周毛细血管受损。 在此提醒出现上述症状的朋友，无论是否有糖尿病，都需要去医院测一下B12含量了。 怎么补充维生素B12 有出有进，才是平衡，补充维B12主要有两方面。 1.主要是饮食补充，维生素B12的食物主要来源：动物肝肾脏、猪肉、羊肉、鸡肉、牛肉、蛤类、鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、鱼类、牛奶、乳酪、乳制品、腐乳等。糖尿病朋友做到营养平衡，适当进食即可。 2.B12制剂辅助补充，如出现其他症状请找医生或营养师咨询。 小贴士：如果确诊为维生素B12缺乏症，可通过肌内注射或口服维生素B12治疗，配合饮食补充可改善症状。补充维生素B12同时应注意补钾，防止出现低钾血症。 以上就是针对糖尿病患者要注意补充维生素B12的建议。欢迎大家把关心的问题留言在下面，我会尽量为大家解答。下期再见。
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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文章 神药二甲双胍，能降糖，能减肥，能延年益寿，它真有那么神么？
门诊经常碰到年轻女孩子，身材已经是很苗条了，但还想减肥，向我们科医生咨询二甲双胍要怎么吃才可以减肥？ 起初，我们都很诧异，这个药还能这么用么？然后大家就研究了一下，原来这个对于大部分糖尿病患者和医生都再熟悉不过的二甲双胍，除了降低血糖之外真有一些意想不到的作用，甚至还被网上奉为神药。那么今天就来谈谈这个“神药”二甲双胍。 二甲双胍的历史 与青蒿素来源于青蒿一样，二甲双胍也来源于一种植物——山羊豆（Galega officinalis）。这是一种原产于欧洲南部和亚洲西部的豆科多年生草本植物。具有广泛的药用价值。 糖尿病在胰岛素发明之前是个绝症，无药可治。1922年找到了一种低毒的胍类生物碱，即山羊豆素。随后科学家们找到一系列的胍类衍生物。法国糖尿病学家Jean Sterne被认为是发现二甲双胍作用的关键人物，他首次进行了二甲双胍的人体研究，并给它取名为“Glucophage”（葡萄糖吞噬者）。1929年二甲双胍诞生了。 但是二甲双胍有点生不逢时，1922年科学家班丁发现了胰岛素。胰岛素是个时代巨星，发出耀眼的光芒完全掩盖了二甲双胍。几乎所有医生都认为：糖尿病被完全攻克了。但是随着胰岛素临床应用，也出现了许多不良作用，而且2型糖尿病以胰岛素抵抗为主，所以需要更多、更好的抗糖尿病药物，又掀起了降糖药物研发的热潮。就这样双胍家族重新被人重视起来。 上世纪中叶，二甲双胍在法国上市，苯乙双胍在美国上市，丁双胍则在德国上市。1957年，随着二甲双胍开始在临床上应用，人类与糖尿病抗争的历史翻开了崭新的一页。 所有的故事都是一波三折，对于二甲双胍来说也是起起落落，1968年一项研究结果提示，苯乙双胍可增加乳酸酸中毒风险。这样在70年代末，苯乙双胍和丁双胍几乎完全退出了市场，并且本是同根生的二甲双胍难免不受牵连，被建议退市，再次陷入被冷落的境地。 但是，随后陆续进行的国际研究发现和我国的30多年临床应用显示，二甲双胍因为分子结构不同，它不会抑制乳酸的释放和氧化，导致的乳酸酸中毒发生率也远远低于它的两个兄弟，是相当安全的药物。 1995年美国FDA批准二甲双胍上市。一直使用至今，而且大量研究证实二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线药物，可以预防糖尿病引起的大血管和微血管病变，减轻胰岛素抵抗、改善血脂代谢，逆转前期糖尿病。 可以说二甲双胍是在糖尿病治疗领域的一大功臣。 二甲双胍的档案 关于二甲双胍，我们要先了解一下它的主要特点，正好在说明书上就有它的档案。 适应症 1.二甲双胍片首选用单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2.本品与胰岛素合用，可减少胰岛素用量，防止低血糖发生。 3.可与磺酰脲类降血糖药合用，具协同作用。 不良反应 1.偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等。 2.偶有疲倦、体重减轻、头痛、头晕、味觉异常、皮疹、寒战、流感样症状、心悸、潮红等现象。 3.罕见乳酸性酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、意识障碍。 禁忌症 对本品过敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况、酗酒、维生素B12、叶酸缺乏者、合并严重糖尿病肾病、糖尿病眼底病变者、妊娠及哺乳期妇女禁用。 大家可以着重看下不良反应中的：恶心、腹泻、体重减轻。很多人看到有这个作用，也不管是不是不良反应，就判断吃二甲双胍可以减肥。 二甲双胍其他的作用 随着研究深入二甲双胍也有众多降糖外的功效，还有减轻胰岛素抵抗，降低胰岛素浓度作用，可以治疗多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝、假性黑棘皮症、促进青少年的身高增加、降低糖尿病患者的肿瘤风险、还能防衰老和老年痴呆。 此外还有其他的亮点： 1.调节肠道菌群 2.心血管保护作用 3.降低青春期前肥胖儿童的BMI 4.抗肿瘤作用 5.抗感染作用 6.防止腹主动脉瘤的进展 7.延长寿命 8.降低胆结石发病率 9.治疗脆性X综合征 10.抗炎作用 由此可见，二甲双胍能通过一系列机制发挥了降糖外作用，对各种疾病有一定的治疗作用，具有着广泛的应用前景。 所以，二甲双胍当之无愧地被人们捧为“神药”。 （上述都是文献检索出来的文章支持的。但具体应用还需要大规模临床实践证实。） 使用二甲双胍的作用、注意事项 神药虽好，我们依然要注意相关的注意事项，否则就会有发生意外的风险。 1.长期服用可能引起维生素B12流失，加速糖尿病性神经病变的发生。 糖尿病病人容易缺乏B12的机理前面专栏曾经讲过，大家可以自行浏览一下，就不再赘述了，只要大家知道B12是人体不能缺少的就行了。所以，长期服用二甲双胍的患者应适当补充维生素B12。肉类、动物肝脏、鱼、贝和蛋中都有较丰富的维生素B12。 2.极少数患者会诱发乳酸酸中毒 （笔者参加工作近20年，一直在省内三甲医院工作，至今未遇见一例由于二甲双胍导致的乳酸酸中毒） 乳酸酸中毒是糖尿病患者急性并发症，非常少见但是致死率极高临床表现为呕吐、腹痛、神志障碍等。一旦发生，死亡率高达50%以上。乳酸是葡萄糖在细胞内无氧条件下代谢时，产生的一种物质。正常情况下，大部分乳酸可以通过肝脏的异生作用，再次转化为葡萄糖，为人体提供能量。小部分乳酸可通过肾脏代谢排出体外。而二甲双胍本身具有抑制乳酸异生为葡萄糖的作用。会导致体内乳酸含量上升，如果患者肾功能有严重缺失，乳酸又很难通过排尿代谢，就会在人体内累积过多，引发乳酸酸中毒。所以临床上禁止有严重肝肾功能不全的患者使用二甲双胍，以防止引发乳酸酸中毒。 3.二甲双胍联合其他药物降糖容易引起低血糖。 1）与胰岛素联合应用时，应减小剂量，防治低血糖，尤其是老年人。 2）与磺脲类药物或胰岛素联用，可能会引发低血糖； 3）饮酒后，酒精能刺激胰岛素分泌，2-3小时会达到高峰，与降糖药物起效的高峰期相同。两个高峰叠加，极易引发低血糖昏迷。这种情况，往往最容易被患者忽视，更应引起重视。 不过，尽管可能存在上述风险，但大量研究表明，二甲双胍整体耐受性好，安全性高、它不会导致低血糖、体重增加和心衰，能够降低心血管病人的死亡风险，除降糖外还能带来额外的好处。仍然是目前全世界范围内控制糖尿病的首选药。 所以，即便二甲双胍优点这么多，但是我们应头脑清醒，我们既要遵循指南，更要符合个性化原则。而对于个体患者而言，从来没有放之四海而皆准的神药，只有是否适合自己的药。 回到文章开头，回答那位小美女的答案是，二甲双胍还是主要的降低血糖药物，暂时不能降体重！不建议使用！
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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科里的一位糖尿病足患者，创面已经开始愈合，各方面指标都逐渐好转，但是突然一天夜间左侧肢体不能活动。住院医师急检头部CT，发现是脑梗死，转入到神经内科进行治疗。幸运的是发现及时，抢救及时，一个月后逐渐恢复。 我们身边经常有这样的例子，糖尿病的患者非常容易发生心脑血管意外，心内科、神经内科做过统计，住院的患者中患有糖尿病的居然达到三分之一，甚至更高。这也是他们在日常检查的时候一定要问下患者的血糖情况的原因。 那么今天和大家聊一下为什么糖尿病患者也是脑血管意外的高危人群？ 糖尿病是脑血管病的高危因素 糖尿病，尤其是2型糖尿病患者，约20％～40％会发生脑血管病，而且脑血管病变成为糖尿病患者的主要死亡原因之一。国际权威专业期刊《Stroke》文章指出，糖尿病患者是脑卒中的高危人群，其发病风险是普通人的1.5~3倍。而且，糖尿病患者发生脑卒中要提早10年，且病死率和致残率都较高。 糖尿病性脑管病是指由于高血糖诱发的脑血管病变，在糖、脂肪和蛋白质等一系列营养物质代谢紊乱的基础上，所产生的颅内大血管和微血管病变。我们临床上常见表现为脑动脉粥样硬化、无症状性卒中和急性脑管病等。 高血糖症的毒性作用是糖尿病性脑血管病变的重要发病原因 想要了解为什么糖尿病是脑血管病变的高危因素，就要从它的毒性作用说起。高血糖对于人体的损伤机制如下： 1、高血糖直接导致神经细胞损伤、损害脑组织； 2、高血糖导致血管内皮细胞功能紊乱，导致血管张力及血流动力学改变，进而影响脑动脉血流； 3、胰岛素抵抗与高胰岛素血症，长期高胰岛素血症能够促使动脉粥样硬化和血管重塑； 4、脂质代谢异常，机制包括泡沫细胞形成、血液流变学改变、低密度脂蛋白一胆固醇的脂质过氧化和损伤作用以及纤溶酶活性的抑制等。 高血糖症的毒性作用是糖尿病性脑血管病变的重要发病原因 想要了解为什么糖尿病是脑血管病变的高危因素，就要从它的毒性作用说起。高血糖对于人体的损伤机制如下： 1、高血糖直接导致神经细胞损伤、损害脑组织； 2、高血糖导致血管内皮细胞功能紊乱，导致血管张力及血流动力学改变，进而影响脑动脉血流； 3、胰岛素抵抗与高胰岛素血症，长期高胰岛素血症能够促使动脉粥样硬化和血管重塑； 4、脂质代谢异常，机制包括泡沫细胞形成、血液流变学改变、低密度脂蛋白一胆固醇的脂质过氧化和损伤作用以及纤溶酶活性的抑制等。 此外，血小板功能异常、纤维蛋白溶解障碍及凝血功能障碍、高同型半胱氨酸血症、高血压、肥胖、吸烟、氧化应激以及遗传因素等均可能不同程度地参与糖尿病性脑血管病的发生与发展。 而且糖尿病性脑梗死与非糖尿病性脑梗死的梗死部位和类型明显不同。前者以后循环梗死及腔隙性脑梗死多见，而后者则多表现为完全或部分前循环梗死。糖尿病性脑梗死多发生于中小动脉，可能与糖尿病所致的广泛性的微血管病变有关。 在临床症状方面，糖尿病性脑梗死患者更容易发生运动功能障碍，临床症状虽较轻，但常反复发作，会进行性加重，恢复较困难。 所以早诊断、早控制血糖水平和其他危险因素，对患者是非常重要的，有效的糖尿病药物治疗能够改善糖尿病发生卒中患者的预后。 九个建议预防心脑血管疾病 最后我们再来看看，糖尿病患者如何预防心脑血管疾病的发生，主要是坚持以下九点。 1、控制血糖，热量摄入尽量与消耗平衡； 2、控制血脂，少吃高胆固醇的食物，如蛋黄、动物的皮和肝脏等； 3、限制蛋白质的摄入量，且尽量选择牛奶、瘦肉、鸡蛋等优质动物蛋白； 4、多吃多纤食物，如海带、紫菜、谷物、麦片等。食物纤维不能被小肠消化吸收，但能带来饱腹感，有助于减少食量，还能延缓糖和脂肪的吸收，特别是可溶性食物纤维能“吃掉”肠道内的胆固醇； 5、非正餐或运动后感觉饥饿，可以选择低糖的蔬果使用，如草莓、西红柿、黄瓜。此外，由于餐后血糖升高比较明显，糖尿病患者最好不要在正餐前后吃水果； 6、饭后适量运动，如果晚餐吃得太晚太饱，甚至吃宵夜，进食后又缺乏运动，热量与消耗无法达成平衡，很容易造成脂肪的堆积。饭后还能做点适量的运动，如散步等； 7、糖尿病合并高血压患者一定控制血压，糖尿病合并高血压患者每日盐的摄入量不能超过6克。 8、戒烟戒酒，吸烟可直接损伤血管壁，增加血液粘稠度；尼古丁可刺激交感神经，使血管收缩，血压升高；酒精可促使血小板聚集，触发凝血，引起脑血管痉挛而发生脑卒中。 9、加强脑卒中筛查 定期到医院检查血压、血脂、血糖、心电图、血黏度等，尤其是那些有过脑卒中先兆的患者及有高血压、血脂异常、动脉硬化或有吸烟、肥胖、酗酒、缺乏运动等不良生活方式的高危人群，应定期进行脑卒中筛查，定期根据医生建议选择必要的辅助检查和化验检查，以便及时发现问题，避免错失预防和早期治疗脑卒中的良机。 到此，大家了解了为什么糖尿病患者是脑血管意外的高发人群，这也同时解释了为什么我们在给中老年人做日常体检的时候除了血压、血脂外，重点要关注血糖水平的原因。
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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文章 不去医院，如何判断自己得了糖尿病？仅凭三多一少还是不够的
常常有朋友问：如果不去医院，能不能判断自己得没得糖尿病？ 吉林省人民医院老年医学科的李可心副主任给出的答案是：能。 今天我们就跟随李主任的讲解，来看看在家中，我们如何通过自检来初步判断是否有患糖尿病吧。 一般来说，糖尿病最常见的症状是“三多一少”（喝的多、尿的多、吃的多而体重减少）。但是真正有这种典型症状的患者并不多见，有不少的患者甚至没有任何“异常感觉”。不过，糖尿病还是有“蛛丝马迹”可循的，特别是吃了较多的甜食后，体内胰岛素要承受的糖“负担”加重，容易引起胰岛素分泌的相对不足而诱发糖尿病的症状发生。 典型的糖尿病早期信号 不明原因的口干、唾液少，容易口渴，老是想喝水或喜欢冷饮、含糖饮料。 不明原因的消瘦，体重明显比以前减轻。 乏力、虚弱，工作时不能集中精力。 男性没有前列腺肥大而夜尿次数多，或者不明原因的尿多、次数频繁。 体型肥胖，同时有高血脂、高血压、冠心病等代谢综合症表现。 父母一方或双方有糖尿病，而自己大腹便便。 皮肤上容易长“疖子”或其他化脓性炎症，或伤口经久不愈，或易发生尿路感染。 不明原因的皮肤瘙痒或外阴瘙痒，尤其是女性，经抗炎治疗、抗真菌治疗或涂用一般皮肤科药水无效。 近期视力明显减退或看东西看不清。 有以上一种或几种症状的朋友应警惕患有糖尿病的风险，需提早去医院做相关检查。 不典型的糖尿病先兆 1.不典型的“三多一少” 前面讲过“三多一少”是吃得多，喝得多，尿得多，同时体重下降。这里强调下一定要关注体重，因为多数糖尿病患者看起来并不明显消瘦，只是体重比最重的时候下降一点。（从外表很难判断） 以我们的经验，只要发现吃饭比原来的多，喝水比原来的多，体力又不好，体重有点下降，易劳累，其实很多人这时候血糖已经达到糖尿病诊断标准了。 2.不明显的血糖调节机制下降 没有多饮、多尿症状，就是餐前饿的不行，一顿饭吃完坚持不到下顿饭，不吃点东西就饿的心慌，这很可能是胰岛素分泌迟缓造成的餐前低血糖。胰岛素分泌和血糖升高不同步，食物消耗差不多（血糖低的时候）胰岛素反而分泌多了造成的，这也是一个症状。 出现了上述的表现，也应该尽早去医院进行系统检查，但是如果特别抗拒去医院的话，也可以自行准备尿糖试纸和血糖试纸，在家里验证一下。 尿糖和血糖的自测 1.自测尿糖 尿糖试纸用起来比较方便，通过目测试纸条，糖尿病患者可以直接目测自己的尿液中的含糖量，随时随地了解自己的病情。 这说明下，正常人尿糖测试为阴性，出现阳性即为异常，需要做进一步的糖尿病排除诊断。 将尿搪试纸浸入尿液中,约1分钟后取出,在1分钟内观察试纸的颜色变化,并与标准色版对照,即能得出测定结果。根据尿中含糖量的多少,试纸呈现出深浅度不同的颜色变化,因试纸的颜色变化各异,故得出的化验结果也不一致,有阳性和阴性之分。如比色为蓝色,说明尿中无糖,代表阴性结果,符号为(—)：呈绿色,为一个加号(＋),说明尿中含搪0.3％—0.5％；呈黄绿色,为两个加号(++).说明尿中合糖0.5％-1.0％；呈橘黄色,为三个加号(＋＋＋)；尿中含搪1％—2％；呈砖红色,为四个加号(＋＋＋＋)或以上,尿中含糖2％以上。 2.自测血糖 随着技术的进步，血糖监测也很方便。一般情况下，取指尖血滴在试纸上，插入血糖仪即可读出数值。 血糖是诊断糖尿病的重要依据（请看下图） 所以，如果空腹血糖高于6mmol/L，或者餐后血糖高于8mmol/L，或者尿糖试纸明确为阳性，那么无论是否抗拒去医院，都必须咨询专科医生了。但大家也不用过分担心，如果早重视，早预防，早干预，初期的糖尿病大多数都可以通过调整饮食、增加运动及用药得到控制！
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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文章 解放糖尿病患者的胰岛素泵，佩戴后可以放开吃喝吗？医生告诉你
被糖尿病所困扰的患者们大多数都会选择通过注射胰岛素来控制血糖，而每日一至三次的打药往往也让人总感觉生活被绑上了枷锁。很多人都幻想能有一台自动的机器，不需要自己操心就能提醒，甚至帮助自己完成胰岛素的注射。但其实，这样的设备早就问世了，那就是胰岛素泵。只不过由于各种原因，目前普及的不是十分广泛。 很多人在听说这种仪器后除了被人工智能设备的科技感吸引外，也发出疑问：用了胰岛素泵就可以放开吃喝了么？关于这个问题，就由吉林省人民医院老年医学科的李可心副主任来给大家解答一下吧。 一个几周前住院的糖尿病患者，出院后自己买了一台胰岛素泵，他觉得带上了胰岛素泵就可以放开吃喝不再担心血糖升高也不用定时打胰岛素注射，真的是这样么？今天就和大家来谈谈胰岛素泵到底有没有这么神通广大。 糖尿病患者注射胰岛素的必要和痛苦 健康人的胰腺平均每8~13分钟就分泌一次胰岛素，但1型糖尿病患者胰岛功能基本丧失，所以完全需要胰岛素替代治疗，而2型糖尿病患者很多需要打胰岛素的朋友自身胰岛素起不了作用，有很多也需要使用胰岛素补充治疗。 但是皮下注射胰岛素带来了一个新的问题——使用注射器的话，一天2次胰岛素注射一个月即60次，一天4针胰岛素注射即一个月120次。 注射位置选择如下图 这是打针造成的胰岛素皮下蓄积 试想，一个月下来，患者的腹部皮肤由于注射造成的皮下蓄积已再无新处可选。下一个月只能硬着头皮从最早注射的位置重打一遍。造成了患者的痛苦。 什么是胰岛素泵 胰岛素泵学名CSII：持续皮下胰岛素输注，是采用人工智能控制的胰岛素输入装置。通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。它能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。简而言之，胰岛素泵就是人工胰腺。 科技往往是推动人类生活质量的提高的，那么我们就来看看，这个胰岛素泵能给糖尿病患者带来哪些福音。 胰岛素泵的优点 1.降糖疗效优异。由于胰岛素泵几乎能完美的模拟正常人胰岛分泌胰岛素，所以血糖控制比其他注射胰岛素方式疗效更优异。减少了全天胰岛素用量。 2.安全性高，减少了血糖波动。皮下胰岛素蓄积→胰岛素吸收变异大→不可预见的低血糖。而胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，因此很少出现低血糖症状。 3提高生活质量。增加了糖尿病患者进食的自由，使生活多样、灵活。对一些生活工作无规律，无须定时进食或加餐，也不会发生低血糖。 4.不需每天多次注射。皮下注射量来说，使用胰岛素泵可以3~5天更换部位，就是皮下埋针，一个月也就是6针左右。下图为使用胰岛素泵每月更换6套输注设备的埋针位置。 可见，如果不考虑价格的话，胰岛素泵确实能有效提高患者的血糖控制水泊，提高生活质量，不过至于能否放开吃喝，我们继续往下看。 用上胰岛素泵就可以放开吃喝了吗 大家都知道糖尿病患者最基础的治疗是饮食和运动，联合药物，监测血糖及学习教育这“五驾马车”。 胰岛素治疗只是其中一个补充治疗，所以确实使用胰岛素泵的患者相对进食时间或者食量可以自由一些，因为使用注射器注射胰岛素都是预混的需要固定时间吃饭，而使用胰岛素泵可以增加了患者进食的自由，喜欢加餐或者随时进餐时可以随时使用胰岛素泵追加胰岛素。 虽然使用胰岛素泵的患者饮食方面可以适当自由一些，但如果适当控制饮食，整体血糖控制会更好！毕竟总带着一个人工的胰腺也不是十分舒服，而且自身胰腺功能的恢复才是真正糖尿病治愈的目标。 什么样的患者需要胰岛素泵治疗 理论上讲，所有使用胰岛素的糖尿病患者都适用胰岛素泵治疗，但下列患者尤其必要： 1.１型糖尿病患者； 2.２型糖尿病患者合并下列情况： a糖尿病围手术期血糖控制； b口服降糖药无效； c急性并发症期； d各种慢性并发症； e难以控制的高血糖； f反复发生的高血糖和低血糖交替现象； g应激状态，如感染、外伤等。 h妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者； i生活极不规律的各种职业的糖尿病患者。 发展前景看好 胰岛素泵从19世纪60年代开始，从笨重的试验仪器发展到现在精细化，易携带的装置。随着科技进步，将来一定会发明更加智能的人工胰腺，随时根据血糖变化，直接调整自行注射的胰岛素泵。我国目前糖尿病患者群体逐渐增大，大多数还在使用传统的胰岛素注射方式。但可以看到的是，已经有相当一部分人意识到未来的胰岛素泵发展需求，国产胰岛素泵的生产逐渐占有一席之地。 而在青岛，自2015年1月1日起，政府开通了胰岛素泵特采求助通道，符合要求的患者可享受原价30%的优待，这能为他们省下至少2~5万元的一次性花销，而后期的耗材费用依然有补贴。相信随着国产设备的进步，未来会有更多的糖尿病患者享受到这项福利，提高生活的质量。
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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文章 辟谣丨胰岛素只要用上就不能停？医生：一部分糖尿病患者短期可停
在门诊经常碰到需要使用胰岛素的患者，但他们几乎都有这个疑虑就是一旦用上胰岛素，这辈子是不是就要一直使用，停不掉了？关于这个大家都关心的问题，今天吉林省人民医院 老年医学科副主任 糖尿病领域专家 李可心副主任医师来给大家解惑。 何时需要用胰岛素 首先要明确下以下7种情况是必须要使用胰岛素的。 1.1型糖尿病，就是以前所说的胰岛素依赖型的必须使用； 2.全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 3.还有糖尿病急性并发症时必须使用，例如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒的高血糖; 4.合并重症感染、严重糖尿病并发症的，如视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外； 5.需要外科手术时； 6.妊娠和分娩； 7.2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制； 虽然，这些是我们教科书上明确写的需要使用胰岛素的情况，但是其实只有第1条和第2条的患者，可能需要长期使用胰岛素的。其余几条都可能短期需要使用胰岛素，之后停用。 而且从发病率来讲，我国糖尿病发病率2010年为11.6%，2型糖尿病最为多见，占95%，1型糖尿病占总体糖尿病比例小于5%，这个和我在临床遇到的比例差不多，就是说2型糖尿病患者人数远远高于1型糖尿病患者。 糖尿病1型和2型的大致比例 那么，什么样的情况下有可能停掉、什么样的情况需要终身用胰岛素呢？ 胰岛素停用时机 其实，使用胰岛素时间的长短与自身胰岛功能恢复有关。 我经常把人的胰岛功能比喻成马拉车，正常人的胰岛功能可以是4匹马拉一辆车。 血糖很高的患者胰岛功能很差，可能只剩1匹马在拉车，另外3匹马有累死的，也有累病的，累死和累病的比例取决于病程长短、年龄等因素。 如果3匹马都累死了，那就需要一直借来3匹马来拉车，就是一直使用胰岛素的依据。 如果可能3匹马没有累死，只是累病了（患者病程短、年轻等），这种情况下先借来3匹马，也就是使用胰岛素，来维持正常的功能。在这个过程中，累病的3匹马如果在休息后得到恢复（自身的胰岛功能得到恢复），那么就可以将借来的3匹马逐渐还回去，这就是很多糖尿病患者可以停用胰岛素的依据了。但如果那3匹马恢复不过来，那么借来的马是不能还的，所以胰岛素就不能停。 小结 综上所述，有一部分患者可能需要使用胰岛素，但也有很多的患者可能短期使用胰岛素后可以停掉，使用胰岛素时间的长短与自身胰岛功能恢复有关，但具体的病情需要专业医生来指导。
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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文章 糖尿病患者要降糖，但为何还要提防低血糖，不是越低越好么？
今天带领学生查房，谈到了胰岛素的安全性，所有的药物我们都不仅强调药物的疗效，更重要明确药物的安全性，所以所有降糖药物的安全性我们都会考虑防治低血糖，糖尿病不是要降糖么？为什么要提防低血糖呢？我的学生们和患者们都有这样的疑惑。我想到，哪怕是医学生都会如此，可见我们的患者虽然接受了医生的提醒，但是心中一定也是有所疑虑的，那么今天就来了解一下为什么糖尿病患者要提防低血糖。 血糖越低越好？ 高血糖会引起一系列的症状，这个我们曾经讲过，所以，针对糖尿病患者要注意降糖。但血糖也不是越低越好，因为哪怕一次严重的低血糖都可能导致患者的死亡，这是最重要的！我一直从事糖尿病足的诊治，治疗疗程特别长，所有的糖尿病足的家属都会把患者病情告诉我，在我印象中近5年中由于低血糖死亡的患者就有5、6例了。 因此，血糖的控制要把握在一个合适的范围内，过高和过低都不好。 对于每位糖尿病朋友低血糖是调糖过程中不可避免的，所以必须正确认识低血糖症。 正常人的空腹血糖在4.4-6.0mmol/L这个较小的范围内波动。 当各种原因使血糖浓度低于2.8mmol/L时，引起心慌、出汗、手抖、烦躁、抽搐甚至昏迷等一系列症状，称为糖尿病性低血糖症。 低血糖对身体的影响 糖是维持生命的主要热量来源，当血糖含量低于正常水平，身体变会软弱无力，思维迟钝，严重时甚至出现昏迷，正如汽车一样，没有燃油跑不动了。幸好当身体在开始时出现低血糖时便会出现早期信号，如饥饿感、眩晕、出冷汗，来提醒我们要补充糖分，同时身体内会分泌一些荷尔蒙把血糖升高，避免出现昏迷。 糖尿病不是高血糖么？为什么还要预防低血糖？ 以下6种情况都有可能让糖尿病患者发生低血糖的情况： 1、胰岛素用量过大或病情好转后未及时减少剂量；混合使用长、短效胰岛素剂量比例不合理，长效比例过大，夜间容易出现低血糖。 2、注射胰岛素后未按时进餐，或因饮食不佳，没有吃足够规定的饮食量。 3、临时性体力活动过大，没有预先减少胰岛素剂量。 4、注射胰岛素时不小心，把胰岛素注射到皮下小静脉中。 5、磺脲类等口服降糖药物用量过大。 6、糖尿病肾病及慢性肾功能不全的患者，体内降糖药物存留时间延长。 所以，低血糖不可不防啊。 预防低血糖的发生 糖尿病患者如果想预防低血糖，还要遵循以下注意事项。 1、合理使用胰岛素和口服药物，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者应根据病情变化及时调整用药剂量。 2、善于觉察低血糖的早期反应，于发作前少量加餐。 3、增加体力活动时及时加餐或减少药物剂量。 4、随身携带病历卡片（注明姓名，地址，病名，用药，紧急联系人，电话，主治医生等），以备在发生低血糖时作为急救措施的参考。 5、外出时，随身携带一些食品（糖果，巧克力等）以备急用。 发生低血糖昏迷时的急救处理 如果不幸出现昏迷时，请勿强行喂食糖水或食物（防止误吸），紧急联系120，送至医院，补充糖分，注射升糖素。 最后给大家一点小提示： 糖尿病治疗方案的制定和更改，都必须在医生指导下进行，针对糖尿病的降糖方案都是维持在正常的血糖范围内，并不是血糖越低越好，患者切不可迷信“久病成医”！久病充其量可以成为一名好的保健人士或导医人员，但很难成为一位良医。
李可心
副主任医师
吉林省人民医院
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