【头晕相关文章】头晕常见：先找器质性病因，再考虑功能性可能

Dizziness is common:find organic causes first,then functional最新修改20171213、20180405、20190101

提示：头晕、头昏、头闷、头懵、头昏昏沉沉、头重脚轻、头迷糊、头不清醒、晕晕乎乎、眩晕(与头晕有一定差别)等描述均可能被大众看病时提及，除眩晕（自身或周围环境旋转感或移动感）有特殊的含义外，其它描述的实质差别不太大的。

 

本文主要观点：

长时间的头晕(大于半年)，若确实找不到器质性病因及有关危险因素，或用常规医学知识确实难以解释的，应考虑功能性的可能，即可能与心理因素有关(附5个案例)。

医生平时要注意管理好自己的情绪，仔细斟酌自己所讲的每句话，尤其是对心事较重的病人。

医生和患者有时可能会陷入"生物学思维模式"而难以自拔，非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解如下现象：经常见到不少病人跑过许多医院，看过很多医生、做过或反复做过很多化验和检查仍不得求解。

目前似乎有这样的趋势：医生看病越来越依赖于各种化验或高级仪器检查了，而有意无意忽视了自身的医学基本功的历练：寻问病史和体格检查,既要做到重点突出，也要有的放矢。就像探矿，既要钻头过硬，又要知道在哪儿下钻。

我个人认为：仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，大夫应参考之前已做的检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为。

许多病症不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果均正常），比如功能性（即心理性）的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在。

由于疾病变化无常，个体差异性明显，故对行医者的挑战自然很大的,尤其是思维能力的挑战尤甚。

对有用的知识进行有效的整合，其统帅就是人的思维能力。知识好比散落一堆的珍珠，而思维就是核心细绳，把这些珍珠串联起来后，最终才能成为....（详见正文）。

思维能力的自我训练，最简单的就是任何时候都要存疑，不要人云也云，不唯书、不唯师、不唯上。要敢于提问，要多问为什么？直到问到没明显疑问而止。一旦有疑问，自己就要百折不饶去思考、论证、求证、反证、反复检验等。而且一切真知灼见均能经得起时间和实践的检验。

行医者尽力提高自己的专业技能固然重要，但比这更重要的是提高自己的人文素养。医生不仅要给予病人合理中肯的专业处治，而且应尽量做到体贴耐心，给病人多些言语上的鼓励和安慰等。细节方面请参阅“同行交流”《天道酬勤:解民疾苦，医者需具备的综合素质》

随后详细讲解多个与头晕相关的案例。

  

关键提示：所有药物应用的建议仅供参考，具体应听从面诊大夫的意见

 

关键词：头晕、头昏、眩晕、伴随症状、相关因素、体位性血压下降、脑白质变性、临床基本功、相关诊断、思维能力

主文最后面有如下附录：

附录1A：行医28年感悟

附录1B：测量坐立位血压的方法。

附录2：头晕是否每次均需做头CT？

附录3：中青年人为何有时莫名其妙突发头晕？

附录4：何为脑白质变性？需要处理吗？

推荐参阅我的另篇文章：“广播访谈：常见头晕的鉴别和应对”

 

主文：

2004年我刚提上副主任医师时没有急于挂出专家牌，我反复考虑要在专家栏里写上擅长的病症是什么呢？痴呆和脱髓鞘是必写的，因为我研究生和博士生做的课题与此有关，工作后也一直重点在做相关方面的工作。反复考虑3个月后，我最终将不怎么受人待见的头晕写了上去，虽然头晕不能独立成一个病种，但太多的病人因头晕而来，50岁上的门诊病人几乎一半为此来诊（多与脑供血不足有关），也有不少50岁以下的病人主诉或症状里有头晕（多与心理有关），但我发现神内科临床上脑供血不足或颈椎病几乎成了头晕的疾病篓子，只要是病人说有头晕，医生们就喜欢给病人带上这些帽子，尤其是喜欢用“脑供血不足”。

但通过多年的临床实践我大致经验是：在50岁以上（抽烟和长期高血压的提前至40岁）病人中若出现头晕，脑供血不足是最常见的病因，而50岁以下仅有一小部分是脑供血不足（应有抽烟、喝大酒、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂或高同型半胱氨酸、血管畸形和其它等危险因素其一或若干）(即使对症和病因治疗，仅能一定程度上缓解，很难完全断根的，毕竟岁月不饶人的)。

40岁以上的人基本都有颈椎退行病变（颈椎骨质增生，或轻或重而已），而恰好多数头晕的病人左右转动或屈伸头颈时易出现头晕或加重头晕。故我注意到临床上这么些普遍现象：不管是什么原因导致的头晕，也不管年龄大小（有些才20来岁）和有无脑供血不足的危险因素，也不仔细询问病人的情绪和睡眠情况（还应该寻问病前有无明显不高兴或着急之事），病人一说头晕，医生很容易要么归类到脑供血不足，要么诊断颈椎病引起的头晕(压迫血管或扭曲所致脑供血不足)。这么诊断大概有50-70%的概率会是正确的，剩下20-25%可能再多看几个医生后，医生看出来不是脑供血不足转而考虑可能与心理因素有关（若不能给出合理解释，病人的治疗依从性仍然很差而影响治疗效果的），最后5-10%始终不能明确诊断，病人就到处看病而始终病因难以明了，自然治疗就难以中肯和有效。有些就最后来找北京的大夫看病，或来我这儿看病了。

脑供血不足的具体原因:分多种，其中脑动脉硬化只不过比较常见而已。也有个别的脑供血不足后来被明确了特殊病因的，比如直立性血压下降、心脏疾病、未注意长期服降压药导致低血压的、贫血、高颅压等。当然其它与脑供血不足的因素或强或弱且能直接导致头晕的原因尚包括：脑白质变性、脑炎、前庭神经元炎、血管畸形、多系统萎缩、或血液疾病、颈源性病因、低血糖、高血红蛋白血症、过度疲劳、头皮神经炎（着风寒后）、内心潜在的各种冲突等等。故头晕是面上的症状，脑供血不足也仅可能是掩藏在症状下面的一种表象而已，而不能成为最根本的原因，医生要扒开重重迷雾，去寻找症状和表象下面最根本的原因才是重中之重。

脑供血不足的特点:多半为阵发性、一过性，一般持续数日可自行缓解，或经过输液或口服药后可以缓解。并且平卧一段时间（数分钟至数日）后容易缓解。可以没有任何诱发因素。也可以有如下因素可以加重头晕，比如：快速起身、快速转颈、仰头、小便后、劳累、着急生气、缺觉等。个别的案例，只要改变任何体位或头位，都可能致头晕加重。

人体的老化始于动脉硬化，全身的动脉均无法幸免的，只是脑动脉和心脏动脉的硬化更明显些而已。45岁时是动脉硬化启动之初，50岁后动脉硬化表现为动脉内膜轻微增厚（即可开始出现脑供血不足），55-60岁以后即开始出现内膜斑块，65-70岁后出现多数人会普遍性的动脉斑块，75-80岁后斑块增大到导致动脉狭窄大于50%，故80岁后不管男性女性容易出现脑血管病(脑梗塞、脑出血)，当然50岁后脑供血不足时家常便饭了。只是50-60岁后出现头晕的因素可能更复杂些，即可能是单纯脑供血不足，又可能是单纯的功能性的，还可能是兼备上面两种因素。而且有时很难甄别哪个为主，哪个为辅，除了详细询问病史，有时需试验性治疗。

(注：除老龄外，抽烟是导致动脉硬化加速的最大危险因素。打个比方若每天抽1包烟，血管老化增快10岁，2包增快15岁，3包增快20岁。比如某个人55岁了，每天抽1包烟的话，此时他的血管相当于65岁不抽烟正常老年人的血管质量；若每天抽2包烟的话，他的血管相当于75岁不抽烟老年人的血管。我还观察到60岁以前就出现明显脑梗塞的人，90%要么是抽烟，要么是长期高血压，而且自然以男性为主。)

经验体会A：凡是头晕时间超过3个月的，若按脑供血不足输液不能明显缓解的，务必询问体位对血压的影响，有无其它疾病的可能。更要重点询问是否病前有生气、心烦、着急、焦虑之事，心情如何？睡眠质量如何等，平时的性格如何？简单说要考虑到是否有外界不良诱因和自身性格心理素质等心理性因素的参与。

经验体会B：对某位病人来说，尤其是50岁以上的，有时头晕可能是多种因素综合所致，或某种因素占主要，或不管做多少检查也无法厘定哪种因素为主，哪种因素为辅。这时主要靠大夫的临床实践经验和理解来揣摩了，并且需试验性的分段治疗或采用不同方案治疗。

经验体会C：不管能否清晰界定发病因素，有时某些案例经中肯治疗哪怕是实验性对症治疗，恢复效果不错的。但也有不少病人的头晕经多种方案的治疗，其最终效果往往差强人意,毕竟发病因素有时很难消除或几乎不可能消除的，比如，尤其是动脉硬化的因素。而且头晕即使当下好转，今后也容易复发的。

结论A：虽头晕的原因有很多（部分详见下文），总体上我们不妨将头晕分为2类，器质性的和功能性的，或二者兼而有之。

结论B：总的原则是先寻找器质性的原因，排除器质性的后再考虑功能性的可能。

更清楚的讲应是：长时间的头晕，若确实找不到器质性病因及有关危险因素（或确实用常规医学知识难以解释的），应考虑功能性的可能，即可能与心理因素有关。

(心理因素有关的头晕另请参阅科普拙文《神内门诊的故事：生生有异，何必求同》,以及几篇涉及头晕的文章)。

 

不妨举例说明上述思路（重点讲如何寻找器质性病因）：

 

例1：男，73，高血压2年，不抽烟，少量喝酒，间断头晕5年了，起身和行走是明显，刚躺下时明显，随即缓解些，卧立位血压145/80mmHg和140/78mmHg，颈动脉超声提示部分部位斑块，头晕时输液（扩血管和活血化瘀）大多见效。我给的诊断：脑供血不足，动脉硬化是主因。除开扩血管药（不能太强的）和活血化瘀药外，嘱其平时起身起床尽量慢些，而且告诉他，药物仅能缓解症状（大多数日内即可缓解，个别可能持续很长时间），无法完全根除，保不准什么时候还会头晕的。家属：“为什么不能去根呀？（我们可不怕花钱的）”。我说：“这与钱多钱少无关，与年龄有关，与抽烟、高血压哦、高血脂等危险因素有关，人变老其实首先体现在血管老化上，即动脉硬化。若有好办法让人变老了但不出现动脉硬化，我一定先给自己留着，等我60了。哦，不等60了，我现在45了，马上就开始预防性的使用，让我永远没有动脉硬化，这该多么美妙......”。我的助手、家属和病人都会心笑了。

注：人的老化即首先在动脉的老化上，即动脉硬化：动脉内膜增厚、斑块形成、血管弹性下降等。抽烟、喝酒、高血压、高血糖和高血脂等会加速动脉硬化的进度（另请参阅"媒体报道"《系列采访：脑血管病--重点预防，及时治疗》”）。

  

例2：女，退休妇科医师，62岁，头晕大半年伴失眠，高血压2年，控制好，当地颈动脉超声提示少量薄斑块，不知哪科的医生给其解释的是：若斑块继续长大，就会堵塞血管（该假设没错啊！可我接诊的不少病人就因此话千里迢迢来京看病了。故医生平时要仔细斟酌自己所讲的每句话，尤其是对心事较重的病人），后果嘛？病人就开始琢磨了，那还不导致偏瘫呀!？

从此头晕更明显了，几乎每个月必要去急诊一趟，去后接诊的医生一看，如此严重的头晕，那赶快急诊做头CT吧，家属讲2周前刚做过了，1个月前也做过了，3个月前做过头MRI，都正常的，能否先观察？那医生讲谁敢保证颅内没有新情况出现？比如脑出血什么的？若真如此，医生不给做头CT的话，如何用药呢？如何承担失察责任呢？医生坚持做那就只有再做吧。头CT仍无异常的，再输几天液吧，头晕还真好些了。可回家后还时不时头晕啊，心理那个急得，什么都做不了，今后的生活还怎么过啊？后来4个月内严重的头晕发作时又去其它医院急诊就诊，医生仍是如此处理，自然又做过3次头颅CT和其它多种检查。（大夫和家属如何就是否每次需做头CT应抱有相互体谅态度，见此文最后备注2：头晕是否每次均需做头CT吗？）

来京找我看时，她不主动告诉我她这些曲折就医史，手里拿着TCD和颈动脉超声的检查结果，进来后就说头晕很严重，血管里有斑块，问能不能把斑块用药或手术化掉。她给我一个没用过的新病例本，我看是外地的，得！从头细致问病情吧（外地复诊不容易嘛），光问她有没有高血压，她就给我绕了足足1分钟才告诉我（说她如何如何一直在承受头晕的巨大折磨）。问她还有其它的检查材料吗？她要求测量血压，其后去诊室外把第2个陪同叫进来给我看过去的其它材料，我在大堆的材料里发现许多外地和北京的看病病历小本，我才明白感情她在考考我这个她新接触的大夫啊（可时间就费了很多！）？。后来我给她诊断是：脑供血不足伴焦虑症。先主要治疗焦虑失眠吧（也同时治脑供血不足的），又足足花了3分钟才让她接受我的解释，说服她务必用药，要不我就无法帮她了。

3天后再复诊，睡眠好多了，焦虑情绪也减轻了至少一半。这下再给重新她解释一遍，她明显能安心听了，后来放心回老家服药去了。她还本身曾是医生，得病后急成如此，病急乱猜疑，到处求医，换成没学医的呢？其实这种求医风格与学不学医无关，与性格、心理特质和悟性有关。这样的病人不管得什么病，对接诊的大夫往往是大的考验，方方面面的考验啊！

 

例3：男，42岁，主诉右上肢体麻木伴头晕1月，先前医生按颈椎病，臂丛神经根炎治疗，稍好，转头时头晕加重。我接诊后，仔细询问和查体，发现实际上是右上下肢体均有麻木，只是下肢比较轻而已，病人身上烟味很重，问其得知每天抽2包烟，经常喝大酒。我说很可能是颅内有腔隙性脑梗，吓他一大跳，“不可能啊！？我才42岁，没高血压、糖尿病，我爸得脑梗塞时已经72了，我妈68岁了什么事都没有啊！”。后来头颅MRI完全证实我的推测：多发腔隙性梗塞。(有关多发腔隙性梗塞可参阅“媒体报道”：《系列采访：脑血管病--重点预防，及时治疗》中的“隙性脑梗塞已四年多，如何诊治？”)。

给予输液治疗，第二次复诊（4天后），头晕已部分减轻，他仍带疑惑问我：“有的大夫说我的头晕是颈椎病引起的。我拍到颈椎片说颈椎病，我有时转头会加重头晕的啊？”。我让其仰躺在床上，身体不动，仅转颈时头晕确实加重，若头随身体躯干一起侧翻身（颈部相对于躯干是不动的），头晕也会加重。他终于明白颈椎对头晕是没有实质性影响的（实际临床上真正由颈椎因素引起的脑供血不足的比例是很小的）。这可能因为此时耳内（周围）前庭迷路对改变头位比较敏感而已（不管何种头晕常有此现象：即转头颈或改变体位，头晕可能会加重。良性位置性眩晕又是另一种更特有的病症，详见“媒体报道”里另篇文章：《北京体育广播访谈：常见头晕的鉴别和应对》。

评论：此病人（42岁）后来的TCD和颈动脉超声提示双颈内动脉内有小的硬化斑块，右侧椎动脉狭窄50%左右。一般来讲，不抽烟和不喝酒的正常人至少要等55-60岁后才会有如此现象。我给予的诊断是：腔隙性脑梗、脑供血不足、颈椎病。三者的关系是前2者均由提前到来的动脉硬化所致，与颈椎病（其实很轻）关系不大。给予扩血管、抗血小板和活血化瘀治疗，2周后头晕明显缓解了。他明白我的数次解释后，把烟戒了，仍少量喝酒。

3个月后他爱人在我院急诊过道了碰到我，说他又来急诊看病了。我顺道去输液室看了他，他讲头晕加重有半天了。我见他脸微红，问他是否昨晚又喝高了？他说没有喝酒啊！她爱人站在他的身后，朝我不停眨眨眼、点点头。人大面大的，我就假装没看见，故意说：那很好啊，继续保持！这次头晕输输液就会好的。

20190117：半年前他又生病住我院神经内科，这次他的梗塞又加重了，右侧偏瘫说话不利落，我去病房看他，他一见我就哭了，说他才53岁，这辈子就完了。我当下只能安慰他，叫他别急，我们的医生会尽量救治他的。但我心里清楚，脑血管病最关键的在于预防而不在于治疗，因为血管堵塞后导致的梗塞，不管什么治疗也都是事后修修补补，只能起部分作用或轻微作用，尤其是对大面积的梗塞或出血而言。

 

例4：女，30，会计，头晕1年余，波动，仔细询问大致每月加重1次，休息几天就减轻些，几乎所有关于脑供血不足的检查都做过了。因观其面色片蜡黄且稍苍白，我问她是否有乏力感，她说有时有，那月经量如何？偏多，刚来过，有时1天要用完2-3个垫的。让其马上下楼查血常规，血红蛋白10g左右，目前头晕偏重的，血压95/60mmHg。诊断：贫血导致的头晕（也属于脑供血不足）。建议同时去看妇科，想办法把宫血减少些，增强平时的营养（我当时助手是学中医的，再给推荐个食疗方子），注意多休息，减轻工作强度，避免过劳。仅3个月左右头晕几乎消失了。

 

例5（20130329刚加的）：前3天接的一案例。男，15岁，2个月前因头痛头晕发热当地儿童医院按肺炎治疗数日无效，后来北京儿童医院看病，连普通门诊都没能挂上号，只能转至另一大城市某儿童医院，住上院了。第一次腰穿后（脑脊液常规生化正常），按病毒性脑膜炎治疗一周，明显好转。大夫说既然好转，那复查一下腰穿吧。其实不必拘泥教科书的，既然第一次腰穿结果正常，病情已经好转，可以不必复查腰穿的，即使查，结果自然可以预料是正常的。第一次按理是必须做的，复查腰穿，从专业角度也没错嘛，只是大夫们开出检查单前需深思熟虑反复考量才是，而不是大笔一挥即成，尤其是有创性检查和昂贵的检查。问题来了，第二次腰穿后当日头痛又出现了，还很厉害，家属问头痛是不是与腰穿有关，需要输液吗？大夫说不是，可能与着风寒有关，回家养养就好了。那就出院吧。回当地后还头痛吖，再找当地大夫看看吧。当地大夫说是否与遗传有关，应抽血查一查。患者父亲心里根本不认可，转身来就北京看病了。

病人父亲说到此，我说暂停一下，我问孩子，你的头痛是不是起身明显躺下减轻？孩子说是的，父亲说孩子就喜欢躺着，起来就总说头痛。我说那就对了。我让孩子马上躺在检查床上，他说头痛立马消失了，坐起身头痛又出现了。当下我确认这是低颅压性头痛，按书本上讲应做腰穿确认的，我说不必再做了。回去大量输液吧（每日1000毫升，成人应输2000毫升），输至不疼为止。

我估计第二次腰穿时，可能穿刺点有脑脊液渗漏，故出现低颅压了。其实大夫适当关注一下实际情况，并不难判断的。况且家属都注意到头痛与腰穿的时间关系。多想想最初的头痛明显好转了，为何腰穿后当天又出现了头痛呢？假如主管的年轻大夫没经验还情有可原，那年轻大夫是否向上级汇报了？若汇报了，那他的上级大夫们怎么考虑的呢？他们都在忙什么呢？他们有时间或精力去琢磨这些细节吗？医生最本源的工作应是临床？但越是大医生，越是忙啊！越是大医生，越是忙与临床无关的工作啊！这确实与现行体制下的考核机制有关啊（行内人自然是明白的）！故找医生看病，未必找那种头衔高大尚的，最好找天天浸泡在临床一线的医生看病的，这样的医生实际经验丰富功力了得。但凡事都有例外，天天在临床一线未必临床功力了得，还要看其领悟力、热爱度、人文涵养等，可以在好大夫在线搜搜他她的口碑。

 

下面是此篇文章中最最重要的一个案例！

例6：女，75，头晕2年，无高血压，糖尿病5年，头颅MRI提示少量隙性脑梗塞伴轻度脑白质变性（也属于缺血类的），颈动脉超声自然有硬化类斑块的（无明显血管狭窄）。每次看病，医生均按脑供血不足治疗，没错啊，这么大岁数自然要考虑这个病啦。奇怪的是输液有时见效,有时根本不见效，甚至加重头晕，家属也疑惑，多次看病没有哪次大夫的解释能让家属完全释然的。

我接诊后第一句问的是：“改变体位对您的头晕有没有影响？换句话说就是头晕时躺下后头晕减轻吗？”。家属讲：“您这么问倒提醒了我们，老太太就是这样的，站立和行走明显，坐下或躺下减轻，平时头晕时她总愿意躺着，不爱动身。”我马上让助手量血压130/80mmHg（卧位），115/70mmHg（即刻立位），125/75mmHg（保持立位20秒后）。教科书上讲，要诊断体位性低血压标准是立位的收缩压比卧位的要下降幅度超过20 mmHg以上（而且是保持立位3分钟左右后才测量的）。其实达到那样标准的病例我也见过几例，几乎是一起身就明显头晕，病人主诉常常就直接告诉接诊医生了，大多能被医生发现的。但现实是更多病人的血压下降未必达到那么严重的程度的。

收缩压要下降不到20 mmHg，照样也会头晕嘛（我自己姑且称之为“体位性血压下降”），只不过没那么典型，且症状时轻时重，需要医生考虑到此种可能性，需主动去问病人（“头晕受体位的影响吗？或头晕时马上躺下会好些吗？”），去测量不同体位血压的（可以测量卧立位，也可以测量坐位和立位）。这种病人(尤其是基础血压正常或稍偏低的)，在用药时，扩血管或降压药要非常慎重使用的，即使不得不使用，也要用温和的药物，量要偏小些，否则不仅无益，反而有时加重头晕。（见此文最后附录1：测量卧立位血压的方法）。

若存在体位性血压下降，而总体的血压又没超过140mmHg的话，不妨口服文拉法欣，此药本为抗焦虑抑郁药，但有升压的副作用，这点刚好利用其副作用，同时能适当改善这类病人或多或少的焦虑抑郁情绪。同时可以予肌肉注射或口服维生素B1、B2、B6和甲钴胺等神经营养药的。

体位性血压下降反应的是植物神经功能下降或血压调节能力的下降。常见于65岁以上的老年（机能下降了），若出现于65岁以下的病人或青年人，常见原因是着风寒侵袭或体质很虚弱。体位性血压下降的幅度越大，头晕可能越明显，但反之未必成立。还有一种情况是有的病人于站立位或行走时头晕明显，但坐位或卧位后减轻，但测量不同体位的血压并未发现大的差别（即使反复测量）。这种情况怎么考虑呢？若找不到其它可以解释的情况，仍要考虑植物神经功能下降的可能(程度相对较轻)，治疗参见上一段，仍可以试用文拉法辛的。

评论：此病人的头晕是脑供血不足的表现，其主因自然是脑动脉硬化，但体位性血压下降又加重了其头晕，故扩血管药反而应慎用的，或不应该用的。但愿同行们能多注意一下这些情况，若想到了，就要不辞辛劳不嫌麻烦地给病人量不同体位的血压，且方法要非常准确快捷才行，具体测量方法请参见正文后面的附录：

20100614附录2：测量坐-立位血压的方法（同时附上针对性的用药建议）

 

例7：dihod于20130213在网上向我提问：62岁男性，眩晕特别厉害两次，该如何避免再次发病？

病史简要：2008年5月1日，中午起床后突然眩晕，入住长治市医学院附属和济医院，连续一个星期头不能动，一动就晕；治疗2个星期后出院。当时诊断为：后循环缺血、颈椎病。2013年1月15日开始有头晕症状，1天后加重，入院治疗，两个星期后出院。

（1）血糖稍高、血脂异常，五分类血常规与肝功电解质检查等正常。心电图：正常。（2）磁共振（MRI）诊断报告单：①头颅MRI平扫未见明显异常；②头颅MRA扫描未见明显异常；③颈椎病颈4-6椎体前缘轻度骨质增生，颈3-7椎间盘突出，伴同水平椎管狭窄。（3）超声诊断报告单：双侧颈总动脉、右侧颈内外动脉起始处，左侧颈外动脉起始处管壁毛糙。

【点滴】盐酸倍他司汀注射液；注射用盐酸丁咯地尔；依达拉奉注射液，注射用奥扎格雷钠；神经节苷脂钠注射液；胰岛素注射液。【口服】龙灯胶囊、阿斯匹林肠溶片，血脂康胶囊、附椎骨通胶囊。出院后一直感觉头脑不是很清醒。计划2月21日下午到北京请闵大夫面诊，想知道准确的病因，以及以后的生活中的注意事项，避免再次发病住院。

闵宝权的回答兼评论20130213：象病人这种情况，一般很难找到准确原因的，只能面诊大夫根据自己的经验大致推测而已。

病人62岁了，估计似乎既有动脉硬化的成份，又有颈椎骨质增生的成份，二者均可能是脑供血不足的原因（或多或少），但似乎又无法解释持续性头晕。另外最初的眩晕可能有血管痉挛的成份或位置性眩晕的成份，但后来持续的头晕又该如何解释呢？故我要结合病人前来面诊后相关询问才能进一步判断：病前有无其它诱发原因？病后心情如何？睡眠如何？体位对头晕有无明显影响？体位对血压有无影响？还有哪些因素会加重头晕或缓解头晕？等等。当然你们来找我面诊时不妨主动给我提及老人自己的心情、睡眠、病前诱因等情况。当下我很忙时，有时可能一心几用时，未必都能统统问个遍，未必能详细询问，但我一般都能有个快速和大致的判断。若有外界或心理原因，必要时我还可能会推荐心理助理给予心理访谈或试验性浅催眠放松训练试试的。

20190117：目前我通常的做法是：当我现场估计到病人可能存在心理方面的因素后，我会立即让团队当天在门诊值班的心理老师带病人去给其义务聊15-20分钟，我们也称为介绍性访谈。任务是：1、再次收集关键的核心病症信息，2、评估病人的心理状态，若有较明显的心理因素，3、介绍心理咨询的作用机制，建议做正式的心理咨询，每次50分钟，及可能的收费标准（300-600元）。

故等来京找我面诊后再说吧。面诊时更容易获取很多信息，更容易分辨纷繁复杂的各种信息。

20130321闵宝权：我不确定后来病人是否来找我面诊与否，故无从得知他后来的情况。

找到上面我讲到的原因看似简单，实在对大夫的综合能力（知识技能和思维能力）要求很高的。这牵涉到大夫对具体个案病症的大致理解和现场准确把握（包括询问病史和查体），以及能否对导致头晕的纷繁原因做到乱熟于胸。

20120924 2:10AM类似例6的病例需要大夫测量一下卧立位（或坐立位）血压即能发现核心的器质性原因，若大夫想不到，他/她肯定不会测不同体位血压的。即使想到了，大夫们未必会测量的，尤其是当门诊工作非常忙时。经反复培训和提醒，我的助手们对此已经烂熟于胸，常常主动询问病人体位对头晕的影响，并且主动帮我的门诊病人们（数量占一半左右）这么测血压的。但若我仅是一个人出诊呢？非常忙时，坦率讲，我一个人也不会太积极测量血压的，除非病情很典型或很疑难。故诊断这些所谓的“疑难杂症”，既需要一线广大大夫们广博的医疗知识、长期大量的医疗实践、文化积累和宏观把控能力，又要想到非常具体的细节（比如体位对血压的影响，而且要真正落实到实际测量动作上），还要费更多心智去核实各种（小）疑问。要让一线大夫们做的这些很难啊！似乎也不太现实，要做到90%好的话，这需要他们个人内心有强大的内驱力，而他们内心的动力何来呢？行业的整体技术水平和人文素养的提升又靠什么呢？合理的符合人性的激励机制恐怕是最需要的（物质和精神均需要，而且必须是物质在前，精神再后，否则就落入俗套--“人人表态表决心，高高挂起怠慢行”）。

光一个血压因素，就牵涉到如此多的因素，还有其它几十项原因和因素怎么整合呢？关系到心理因素的识别和谈及，更复杂，对大夫的相关要求更高更多。（详细请参阅：《医者需具备的综合素质》）

据我个人经验和观察，5-10块钱的挂号费，大夫们心里是很无奈的（难免有些愤懑）（即使医改把挂号费提高了40元，又有多少比例具体分到大夫个人头上呢？）.....，故懒得费劲（禅思竭虑）去琢磨细节的，懒得去揽小事情做的，尽管此刻测量卧立位血压非常关键和重要的(这部分是任何层面的政策、号召、口号甚至惩戒措施等无法也不可能硬性驱赶大夫去做的，除非政策层面能真正激发他们发至内心的心甘情愿、喜爱、钻研，当然目前不少大夫在个人层面还是很敬业的嘛！这些大夫内心的自我驱动力往往很强的，受外界因素的影响较小。但数量上无疑只能是小部分)。在我的印象里，能想到体位对血压的影响而广大大夫实际能想到的，不到1/10,想到又真正去测量的，恐怕不到1/20。大夫想不到这些犄角旮旯（教科书上根本就没提及过，指南也仅能是一带而过，若有的话），更做不到这些细节，不管他们的服务态度多好（现实中无法好在哪儿去的，行医不过是个不错的饭碗而已，内心的积极性无从真正被激发），看病的实质品质肯定要大打折扣的，但广大病友能指责广大大夫们吗？换成谁坐在现今大夫们的位置上，谁肯定都好不到哪儿去的（甭管最初想当大夫的意愿多么强烈多么高尚和多么崇高！！）。在与他人身上的病魔心魔斗争中，能有几个百折不饶不达目的誓不罢休不搞个水落石出绝不收兵？就像大家都大骂官场腐败，都希望个个包公在世，但现行体制下，谁坐到那些位置上后，有几个能独善其身呢？有几个能为了最初的朴素的理想愿显得“二”呢？愿不顾某些潜规则去做到铁面无私六亲不认呢？愿去当拼命三郎对结果孜孜以求一心为大众着想为理想奋斗为公理而战为良心无责而不及其余呢？

一切均人性使然，无所谓对与错。

对医者人性层面的分析请详细参阅：《医患关系,重在沟通:医患紧张,深层根源何在？》

其它能导致头晕的各种可能性：不典型的癫痫发作、高颅压、颈椎退行性病变导致的头晕、颈神经根性病变、头皮神经炎、脑干各种病变、颅内占位、小脑病变、内耳迷路病变、脑炎、神经元炎、不同层次和程度的前庭功能短期下降（见后面另述）、低血糖反应、低血容量/低血压性头晕、心源性头晕、反射性晕厥、心因性或功能头晕、肝肾功能衰竭、肿瘤源性和眼源性头晕等病例我就不再讲了。

心因性头晕—心理因素引起的头晕、作为躯体化症状的头晕或功能性头晕（包括外伤后的神经症性反应）例子自然也是很多的，可参阅我有关头晕或神经症方面的文章。

（比如：《释梦案例（付插图）：头晕20载—怪梦连连，露其心迹》）

（比如：《睡眠差多梦头晕3年（一）：能治否？可以肯定不是脑供血不足》）

（比如：《神经症或躯体化症状：药物加心理疏导1+1>2》）

（其它未在此文谈及的与头晕相关的原因请详见“头晕相关文章”里另篇文章：《北京体育广播访谈：常见头晕的鉴别和应对》）

 

最后总结评论：

光是一个头晕症状就包含了许多辩证求证施治的许多方面，故需要接诊医生仔细而又重点突出的去询问病史和体格检查，而不是一上来就归到脑供血不足或颈椎病血管型里去，也不是上来就马上让病人去做头颅CT或MRI就能发现问题的，比如心理因素导致的躯体化症状是目前各种医疗检查难以探明的。传统医学思维通常要求医生要遵循生物学观念，总想找到客观的病变证据，求助的检查就越来越先进和高级了，甚至短期内反复做类似的检查。由于没有考虑到另一极（心理性因素）的可能性，医生和患者有时会陷入生物学模式而难以自拔，非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解：经常见到病人看过很多医生、做过或反复做过很多检查仍不得求解。医生无奈，病人更无奈无助啊！！

许多病症不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果均正常），比如功能性（心因性）的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在，或测量一下卧立位血压以评价不同体位对血压的影响，或用小针查局部头皮或皮肤的感觉异常就能明确病变性质（比如头皮神经炎所至的头痛和头晕），而非高级的CT或MRI什么的所能查出什么。可谓尺有所短，寸有所长。

医疗技术的飞速进步确实给医疗工作带来巨大便利。但目前似乎有这样的趋势：医生看病越来越依赖于各种仪器检查了，而有意无意忽视了自身的 医学临床基本功的历练：寻问病史和体格检查,既要做到重点突出，也要有的放矢。就像探矿，既要钻头过硬，又要知道往哪儿下钻。

据我个人经验，若经治大夫能比较有经验地寻问病史和体格检查，80-90%的门诊病例在初诊时大夫即能看出大致是什么病了，5-10%需要进一步做检查来印证或发现问题，最后1-5%的病例确实非常具有挑战性。

其实不管看什么病什么症，我个人观点是仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网（撒大网有时也未必有用的！）。也没必要短期内无故重复同样的检查。

（故官方仅要求医院限制药物比例尤其局限性，这样也会驱使大夫们多开检查单，开大单）

如何合理检查？如何提高和发挥医生的专业智慧？医生脑力劳动的贡献与实验室检查及仪器检查孰轻孰重？如何均衡？这不是几句话能说的清楚的，牵涉面太广。医学有其特殊规律：需在实践中成长，在摸索中探究，在冒险中创新；需随时堤防无法完全可以预见或避免的风险（我粗率调查过周围的行医者，95%的子女拒绝学医。再看看垄断行业的子女们的选择，截然不一样的）。行医者的入门和继续教育培训成本本来就很高，若外界对行医者太苛严，行医者为防范风险，可能缩手缩脚，检查过度的可能性就会增加。优秀人才进入此行业的人数就可能明显减少。

至少有一点是肯定的，人体的精密奥妙难以词表，绝不象机器想换哪个零件就能换的，故医学确实博大精深，行医者的脑力价值肯定要远大于仪器的价值，对行医者（良医）的综合素质（智商、情商和人文素养）要求应该是非常高的，怎么强调都不为过（一项核磁检查900-2000元，一个挂号5-10元｛5元脑力劳动指挥2000的检查？｝，医生的脑力价值如何体现？一项科研课题几十上百千万，仪器和试剂耗费占绝大多数，科研人员的脑力报酬占比很小，一线具体干活人员的利益无制度上的保证，主管专家精力多耗在占位置、拉关系、抢资源等方面了，科研的质量如何保证？扭曲的价值回报体系必然伴随着各种扭曲的补偿现象、消极怠工现象和浪费现象！）

不管如何，作为大夫，既然已上医船，还是应努力划桨的，如何划好浆，把船上的病人安送至河岸，找到安心回家的路，行医者还是应尽心尽力、尽职尽责的。

（请参阅《行医如行船,爱当船身勤作帆—网上咨询集锦》）

医学即是一门科学，也是一门高深的艺术，行医者能真正做好本职工作，这一切的统领或核心是医生的辩证思维能力，而且需不断提高、与时俱进啊！学无止境，知识就是力量，知识需要平时不辞辛劳的吸收整合和积累，对有用知识的有效整合，其统帅就是人的思维能力。知识好比散落一堆的珍珠，而思维就是核心细绳，把这些珍珠串联起来后，最终才能成为珠宝。知识好比玉石，思维是雕刻刀，不经常磨刀，有如何保证刀锋锋利呢？有各种的玉石，即使有好的雕刻刀，不辛勤劳作，又如何有好的收获呢？

世上事林林总总，实质性道理大致如此而已。

 

其它案例分享： 

20180405：今天是清明节，休假3天，我要好好把这几篇文章重新梳理一遍，做一点修改，加稍许内容。

当医生久了，接触芸芸众生，对社会个基层的状态和人心人性会有更多的了解，对我们接诊、对诊断和识别有帮助，我经常对年轻医生讲，当医生要眼观六路耳听八方，要用心去观察和了解社会、民生、民态、民心，看病时要围绕症状尽可能详细了解病史也要有能力抓住其核心要素，要能简捷中肯的查体，而不是漫无目的的撒大网（看似查体很详细，未必能抓住重点发现有意义的蛛丝马迹）。若能做到这些，一个有经验有水平的医生在门诊接待病人时，仅通过询问病史和查体，就能95%的把握能给出大致正确或恰当的诊断和治疗。

所谓化验和仪器检查，应该是印证医生心里的大致判断或某些情况下为了排除某些相应疾病。这就是我一贯的行医原则：

下笔有理，反对目的不清楚的大检查、大撒网式的检查和化验，反对开大药方，开无用药。

 

举例：

某男士、38岁，行走不稳，四肢无力和麻木，我问他的职业，他说是警察。我脱口而出：您酗酒吧，他说，是的。

某男士、50余岁，血压正常，突然左侧偏瘫，头CT显示脑梗，我立马猜出他大量抽烟，果然如此：2包每日。

某女士、76岁，焦虑失眠1个月，否认家里有着急事，我问最近亲友好友里有病危或离世的吗？家属回答：是的。

某男士、30多岁，要求开大量安眠药，面色蜡黄，我感觉他吸毒，我没有详细询问和核实，给他开了2盒安定了事。

某男士、50余岁，高官，头晕4个月，各方就诊，无解，多位医生给其联合会诊，有的考虑是脑供血不足，有的考虑颈椎病所致，我考虑是植物神经功能紊乱（也就是功能性的可能偏大）。他当场不取舍。酒过三巡，他私下悄悄问我为何这么考虑，我回答，凭经验，我估计他最近有不小的压力，他笑了笑，说愿让我给他治疗。次日我派2位心理老师前往他工作的部里，大致花了50分钟，简单询问（对达官贵人一般不要询问太仔细）后给他一个催眠放松和人格意向对话，再顺势导入某些暗示。效果非常好。因为他的领悟力很好，且背后各种条件非常优越。

某男士、40余岁，农民工打扮，四肢麻木。我直接问他：最近在田里打过农药吗？他说是的。而对另一位城市大姐，我就问，最近用过什么药？她回答，顽固性腹泻，用过1个月的痢特灵。某女士，62岁，简单四肢麻木，发作形式飘忽不定，受情绪的影响，我立马猜到背后有委屈之事发生，果然她最近与某亲人有冲突。

男孩，14岁，左手掌简短火辣辣的疼，按理我应该考虑周围神经病，但我简短体格检查（仅查手掌的针刺觉），没有异常，我考虑应该是功能性的。我笑笑：看来左手替右手受过了，经常挨打吧？他点点头，泪水就一下子流出来了。各位看官，是否觉得看到此某名奇妙？答案见此文最下面。

某女士、60岁，持续头晕1年多、双侧听力不好几十年了，有医生说是内耳病变引起的。我说听力应该是几十年前用抗生素引起的，过去为何不经常头晕呢？60岁，她应该有动脉硬化和颈椎病，但也不是主要原因，我直接问她发病前有无不高兴之事，她说没有，那睡眠呢？她说还可以吧，语气比较软。我再追问，到底睡眠怎么样？她说：就是醒得早，5点就醒了，难再入睡。后来我让她儿子和女儿去诊室外回避一下，她终于承认有些不高兴之事，与某位家人有隐形冲突的。

某护士、31岁、已婚、有小孩了，腰疼剧烈一周，不能平卧，也不能趴下，夜间只能坐着睡觉，你听一听就够惨了哈。他老公先是在“好大夫在线”上通过文字咨询，我建议来面诊，有很多信息必须要面诊才能收集到，有些解释必须当面才能起效的，何况她住在北京郊区不是很远嘛。后来她老公有通过4008900120咨询电话给我通了10分钟，我说恐怕不太像器质性的问题，他态度非常诚恳，说他特别忙，请我给他妻子下个诊断开个方，他就近照方开药，我说真的很抱歉，我一般电话或网络仅给个大方向上的参考意见，尤其是针对我还从来没有接诊过的病人，这也是为病人负责嘛。次日，他老公和妈妈带她来宣武医院找我面诊了。我问她：最近发烧吗？7天前后有过外伤和腰部扭曲史吗？面带巨大痛苦，她回答：没...有啊..！这下，我心里已有9成把握了。我再问：怎么卧都不成，怎么做都不成，现实中会有谁让你有这种感觉？她面带小孩子般的委屈，边眼泪哗哗流，边给我讲：我们护士长！闵：她怎么你了？她骂我了，说我大笨蛋！随后我让心理咨询师给她义务聊20-30分钟，20分钟后她就能平卧了。第二次就诊时，我花10分钟，用角色扮演，让她和家人都明白如下事实：她从小非常受宠，没吃过什么苦，也没受过什么委屈，目前虽然她已成人为人妻为人母，但她的心智仅有10几岁，应该做系统的心理咨询，在有经验的心理咨询师的陪伴下重新慢慢成长吧，让人格发育健全，完善自我功能。

20年前我管理宣武医院神经内科的杂病区病房时，某日来了位住院男病人、60余岁，腰疼非常剧烈，改变体位是更明显，我让手下的住院医和轮转的研究生先去床旁询问病史和查体，快60分钟还没有返回医生办公室，我就去病房里看个究竟。他俩还在详细给病人查体，从面部颅神经、胸腹部和四肢，一项不纳，查得很仔细和认真。我简单几句话，用手往他的腰背部腰椎4/5棘突轻轻一压，我就判断，高度怀疑腰椎局部肿瘤，马上安排拍个床旁X片子吧，腰椎椎体有明显破坏。3日后腰椎核磁和胸部CT证实，是肺癌腰椎转移，再请相关内外科会诊，没法手术，只能姑息治疗，随和转至某康复医院。

25年前我在北京协和医院的外宾神经内科病房当住院医时，某日收住一澳门籍中年男士，双下肢截瘫2周了，门诊以脊髓病待查收住院的。我接待他几分钟，我马上询问，你身上还有其它包包或不舒服的没有？他说口里不舒服，一张口，下牙龈有包包，肿瘤昭然若揭。后来很快证实，属于口腔癌，脊柱转移了。风发正茂，人生如此，悲催啊！既然我已经当下作出了诊断，我当天的住院病历就自然写得非常简单，命运是此病历多次被诟病被公开批评，领导说我写得太简单了，我解释，没有用的！只能隐忍了！谁叫我是一小兵呢？！

不过，说话又说回来，我在协和医院1年的超负荷实习和当5年的规范的住院医师，受到规范和严格训练，对年轻医师的初期成长和打基础是非常好的。后来宣武医院后，这边更注重实战和结果，每天接待多数倍的病人，规则相对宽泛一些，没那么严格，更适合我的风格，专业精确和简捷并重，随性和创新随行，再加上这边领导们的大度和宽容，我才仅仅靠着完全专注于临床工作（不申请课题、也不申请硕士生导师），能建立和带领一个颇有实力的实战型的临床心理团队，把门诊临床工作和临床心理咨询（针对心身疾病）工作做得风生水起，创新临床服务模式，公益和市场化并举，惠及医疗和心理同行，造福更多的百姓病友。

但医疗工作面临很多不确定因素，因为疾病既有普通规律，又有特殊性，病症往往不典型，有时像雾像风又像雨，医生若没有很高的悟性和很强的思辨能力，仅能识别大多数典型的病症，对不典型的或少见的病症，往往不能很好的识别和中肯的处理。故行医者又要保持一颗谦卑的心，虚怀若谷，好学好问，勤于实践，善于总结反思。就像我多次与医疗同行交流时讲的：欲成良医，专业和人文并重！

某女，65岁，右侧周围性面瘫一周，我考虑周围性面神经炎，予激素和B族维生素治疗2周，效果不佳，我解释：可能是年纪大了效果不好，没再多想，又2周，家属带来外面的头颅核磁，显示脑干右侧有肿瘤。我的相关总结和反思：对老年病例、疗效不佳的、或病症有变化的，要保持更多的警觉，是否有其它潜伏的疾病，下笔开出的不管是检查申请单还是药方，都要多份心眼多份警觉（鉴别和随诊的意识）。故我国老一辈的著名医学大家张孝骞曾说过：一生行医，如履薄冰，如临深渊！

  

附录

附录1A：行医28年感悟

检查不在多少，在于必要和中肯与否，还需分清轻重缓急，要考虑病人实际的经济状况。

解释的话不在多少，在于恰当与否，病人能否理解和认可(内心感知)。

药不在贵贱，在于对症与否，中肯与否。（看实际疗效），要考虑病人的经济状况。

关爱是否真诚，不完全在面上的言行，更在于人心的感知。

我们作为临床医生：把病人接待好，把病诊断相对清楚，处治相对合理中肯就行，其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼，人生事事化菩提！

若能做到此，医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求！简言之：欲良医，专业和人文并重！

人一出生就迈向目的地，排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时，他使出浑身数解，帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说，他不是白衣天使，他愿帮你忙，不惜得罪死神辅助你与之对抗，只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国，就像环卫工人清扫垃圾，就象宾馆服务员的贴心服务，就像农民伯伯的辛勤耕作，就像飞机驾驶员的小心操作，就像运动员的反复苦练，就像公仆的全心全意为人民服务。

书山有径勤为路，学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人，授业解惑，培育人的心灵。

病来如山倒，病去如抽丝，世事皆浮云，唯有健康高。医师的职责是医治疾病，解人身体病痛，抚慰人的身心。

民众应做的就是爱惜自己的身体，远离不良嗜好，防未病，治早病；尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人，更应尊重引导你孩子学习成长的教师。

身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求，也要考虑医学的特殊内在规律，考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。

“比医改危机更可怕的是：目前最优秀的孩子都不学医了”（请搜看网络文章）

我个人私下担忧的是：当我老了，我去找谁看病？我能相信谁？我本是个完美控啊！我当医生时，尽量善待我的病友，今后当我生病时，谁能善待闵老头？

 

20100531附录1B：头晕是否每次均需做头CT？

 若临时头晕/眩晕，病人无明显头痛、颈项强直、复视、偏盲、眼球震颤、嘴歪、言语含糊、伸舌偏斜、肢体麻木和无力等。简单说除头晕外，没有其它明显的症状或明显的体征，可想办法让病人坐下来或平卧，动作应缓慢些（若手上有扩血管类的药，可临时口服），若半至1小时后明显缓解，则不必送医院；若1小时后无明显缓解，可送医院急诊。我值急诊班时，若仅是单纯突发头晕，没有其它明显的症状或明显的体征，我会争得家属的理解后仅予静滴扩血管药和活血化瘀药，明显缓解的话则能证实是单纯的脑供血不足（最常见）。不缓解或有加重迹象的话，则接着再做头CT和其它检查也不迟的。（我这么处理过程可能需花费更多的口舌来解释，远不如直接让病人做头CT来得简单明了，而且风险更小。这就是为何门急诊值班的一线大夫喜欢上来就直接开出头CT的主要原因之一吧。）

 另外有几种情况无需考虑病人的临床表现即可安排做头CT：A、家属根本不听大夫的解释，强烈要求做头CT或MRI的；B、大夫给解释后，家属反问大夫您敢肯定或保证颅内没异常吗（谁敢保证百分百的某种可能？）；C、大夫给解释后，家属内部意见严重不一致的；D、家属属于过份胆小慎为的，或对诊断和治疗要求都非常苛刻的；E、头部外伤后头晕来就诊的（若还没做过CT）。当大夫的建议和家属的决定不一致时，不管接诊大夫考虑有没有道理，若大夫建议或坚持做某项检查（也做了相应解释），而家属因经济原因或其它各种原因不愿按大夫建议做急诊某项检查，不妨家属签字确认放弃。我的一位朋友其父70多了，经常头晕，曾经常送急诊，曾短期内多次做头CT（家属心里自然就有疑惑了）。自从听了我的解释后，他恍然大悟，基本能理解大夫当下不同的处理风格和深层次的心理原因。有时老人出现头晕后，在家观察1小时后明显缓解，即免送老人去急诊，有时去急诊后签字放弃头CT检查，临时输输液，头晕缓解后当晚即回家了。但前不久老人头晕伴一侧上下肢体麻木，他也听从接诊大夫的建议当时做了急诊头CT的（尽管结果显示正常）（当时是夜里10点左右，本想电话咨询我的，想想急诊神内值班大夫要求做头CT的解释也在理，就直接听从大夫建议去做头CT了）。

 

 

20100614附录2：测量坐-立位血压的方法：

在我接待头晕的病人时，最常问的是“您的头晕受体位影响吗？或您感到头晕时，马上坐下来或躺下后头晕会有改变吗？”。若病人回答坐下来或躺下后头晕会有所减轻，或站立行走头晕更明显。我会马上让助手给测量坐立位血压。

测量坐位和立位的血压方法（每一位置最好快速测量两遍或三遍，以保证准确）：坐位测量血压时，听诊器的头应放在肘关节内上2-3厘米处（此处的肱动脉搏动较明显），保留在血压计袖带下面而非袖带外面（这点与教科书上不一样的）。坐位测量血压后，血压计的袖带不松解，保留13--150mmHg左右的压力，听诊器的头仍保留在袖带下面而不会脱落，让病人快速站起来，马上再测血压，20秒后再测量第三次。此时大夫一手端血压计，另一只手手握冲气囊，站立着操作。如此的话，测量立位血压，均可由一人独立完成。

卧-立位血压测量方法同理（我在门诊改为测量坐立位血压，优点是简便快速易行，不必让病人躺下）。（少数虚弱卧床的病人也可测量卧-坐位血压）

记录血压格式举例：140/80mmHg(坐位)

125/75mmHg(立位即刻)

135/80mmHg(保持立位20秒后)

（有的过20秒又恢复原水平了，有的未必）

多数人的立位血药与坐位是一样的，若立位的高压低于坐位的高压，其差值>10mmHg以上即有明显的临床意义，严重的可能>20mmHg，差值越大，站立/行走时头晕越明显。体位性血压下降，大体反应了植物神经（关于血管紧张度调节）功能下降，常见于下面情况：A老龄人70岁以上，B脑干小脑萎缩C重感冒以后，各年龄阶层均可能，D头颅外伤后，E特殊情况：如格林巴利综合症、低血液容量、心脏功能衰竭、整体虚弱的病人，F不明原因，等等。

教科书上强调应保持立位3分钟后再测量立位血压，高压低于卧位的差值>20mmHg以上即称为体位性低血压。介于20-10之间的我姑且称为体位性血压下降。前者很少见，头晕症状会非常重，病人行走受到明显的影响！多数能被大夫考虑或测查到，后者往往就被广大医生忽视了（可这部分临床上更多见啊！！一例典型的体位性低血压，往往对应几百例体位性血压下降）。

需注意的：每遍或每个位置点的血压务必反复测量2-3次（10-20秒内），如此方能准确每个位置时测量数值。若不同体味测量完毕后有些拿不准的，等病人休息5-10分钟后，可以不妨重复全套测量过程。

有病人家属提及，当他们去医院向医生提出测量坐立位血压时，有的大夫不太乐意测量。那就需要诚恳的与大夫沟通了，需等大夫不太忙时再说。必要时把我的此篇文章全文打印下来送与大夫。我相信若他/她仔细看完此文，会明白和领会我所讲的。

若存在体位性血压下降（当然也包括体位性低血压），大夫们该如何处理呢？首先是不要再用扩血管药了，其次若总体血压未高于140/90mmHg，不妨用a-受体激动剂。也可以用文拉法欣，这虽然是个抗焦虑抑郁药，但同时有部分升压的（副）作用，我们就利用后者适当让病人的体位性血压下降幅度有所缓解，其后自然相关因素引起的头晕就能有所缓解，而且还能改善焦虑的情绪。同时再让病人口服维生素B1、B2、B6和B12（最实用实惠的神经营养药）。具体服法：

文拉法辛75mg 1次睡前服，连服4-6天，若无明显不适，增量为：

文拉法辛150mg 1次睡前服。

口服维生素B1 B2、B6和B12（或甲钴胺）个1粒每日3次。

注：维生素B12的改进型有甲钴胺、腺苷钴胺等。

同时可以用下面的中成药，以补肾提气：补肾益脑、补肾健脑、苁蓉益肾、心脑欣、六位地黄等

同时可以用枸杞、红枣（人参）泡水喝。

（注：若不用文拉法辛，为了提升血压，也可以直接用屈昔多巴）

 

20100819附录3：（青）中年人为何有时短期内莫名其妙突发头晕？

有时劳累、着风、着凉、中暑、缺觉、饥饿或剧烈运动或心情大起大落后，或莫名其妙觉得有没什么诱因，年轻人或中年人突然出现较单纯的头晕，一般没有明显头痛、复视、嘴歪、言语含糊、肢体麻木和无力等症状，其原因可能是血管痉挛或前庭功能一过性减退，导致数分钟、数小时或数日的头晕。平躺休息或睡眠可能就是最好的治疗，几小时或1-2天左右即能自然缓解。我在急诊值班时，碰到这样的病人时（没任何体征，血糖也正常的），常常给病人输瓶葡萄糖或生理盐水，同时加入Vit C或银杏叶制剂等，病人同时再歇歇，数小时（最多2-5日）后头晕明显缓解了。若在门诊，简单开几天的药（维生素B族，扩血管药等），注意点休息和睡觉，过几天头晕就好转了。若不缓解或加重，再做各项化验或头颅CT/MRI什么的也不迟，或治疗需调整或加强力度。

上段文字里讲的各种原因导致的头晕（不太重，持续时间不太长，否则要考虑前庭神经元炎的可能）,在面诊大夫看病后，在除外其它器质性病变的前提下，不妨短期使用下面药物(用药务必通过面诊大夫的开方，到医院或医疗点购买，而非病人自己决定，自己购买。即使网上或电话咨询过闵宝权大夫，也应如此的)。头晕的病人一部分可能合并有脑白质变性（或轻或重），头晕是否与脑白质变性有关联很难确认的的，而且脑白质变性有时难区分是脱髓鞘还是缺血性的（见注4）。不管头晕是否伴有脑白质变性，通常情况下也可以试采用下面药方（红色字体部分）。(针剂可用5、7、10天，症状轻的可用的天数偏少些，症状重的话或前5天效果不理想，用的天数可以多些。)

维生素B1 100mg im（肌肉注射）1次/日5--10天

维生素B12 1.0mg im（肌肉注射）1次/日5--10天

（注：维生素B12的改进型有甲钴胺、腺苷钴胺等。）

0.9%氯化钠250ml银杏叶制剂2-4支iv drip（静脉点滴）1次/日X 5--10天

（实际用几支应该由面诊医生决定的）

0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mg iv drip（静脉点滴）1次/日5--10天

维生素B6 1粒口服3次/日

眩晕宁2粒3次/日

若伴有头痛，可加用通天口服液1支3次/日

输液时也其同时选用其它一两中改善微循环药、神经营养药（主管大夫视病人的具体情况而定的）。

其它改善微循环药大致还有：奥扎格雷钠、马来酸桂派齐特、血栓通、丹参注射液、川芎注射液等。

静滴扩血管药：前列地尔、长春西汀、尼莫地平、丁咯地尔。

口服扩血管药：氟桂利嗪、长春西汀、尼麦角林、尼莫地平、二氢麦角碱、倍他司汀、胰激肽原酶、己酮可可碱等。

抗氧化或清除自由基的药物：硫辛酸、依达拉奉。

其它神经营养药还有：脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、硫辛酸、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等）

若长时间（超过4-8周）总是晕晕乎乎的，或伴有身体其它莫名不适，或伴有心烦焦躁失眠等，适当的检查均没发现明显异常，应考虑功能性头晕的可能（心理因素所致,属于躯体化症状了）。

另请参阅【神经症或失眠】里：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》

另请参阅媒体报道(内容更为详尽,包括耳源性头晕、颈性眩晕等）：《北京体育广播访谈---常见头晕的鉴别和应对》

 

附录4：何为脑白质变性？都需要治疗吗？

脑白质变性//脑白质脱髓鞘//脑白质内散在脱髓鞘//脑白质缺血性病变//脑白质缺血性脱髓鞘性病变改变等等称谓有些让老百姓云遮雾罩的，经常有病友问我怎么回事？我在此多说几句。

不管是脑缺血、脑梗塞、一氧化碳中毒、脑炎、某些物质中毒或代谢性脑病、着凉发热后引起的炎性脱髓鞘性改变，在头ct上均表现为稍低密度像，在核磁上表现为t2片子上是高信号，t1片子上是等或低信号。反过来说单从片子上看，缺血灶还是脱髓鞘性病变是很难鉴别的，要结合年龄、病史等情况综合判断的（这是临床大夫最应该能