【头晕相关文章】男 47 经常头晕-植物神经功能紊乱(头晕咨询参照范例）

全网发布：2011-06-23 20:29 发表者：闵宝权 (访问人次：13909) 20200912 闵大夫重新审阅和适当修改评论

长期头晕者，若网上向我提问，最好请参照该范例提供病史信息。

头痛信息提供模板也在文章后面附上。

说明：按理说，提供的病情越详细越好，但其实不尽然。很详细，但重复太多，或重点不突出，层次不分明，医生看起来也很费力的。若只提供太简单的病史，又要求医生给予中肯的回答，可能是把医生当神仙了，掐指算算妙招就能出来了。最好按此文中的问答题目（红色）和顺序来提供详细而条理又比较分明的病史。

（个别的是以头痛为主，把我问题中的“头晕”换成“头痛”即可,同时描述头痛的部位和性质等）

我时不时也会碰到如此案例：病人在网上总是急切的希望医生提出一个好的诊断和治疗方案，我回应病人，请提供更详细的病史信息，但对方懒得提供或提供草草了了的信息，仍然执着的要医生提供诊疗方案，这种情况让我非常无语！既然病人都不认真，我又何必枉费过多精力呢？

我本来平时就非常忙的，我只能抽出碎片化的时间来照顾网络医疗咨询。

医患双方都不要偷懒,要相互谅解，才可能取得比较好的效果啊！！

有时咨询者不是患者本人，但用的是北京手机号，故一定要准确标明患者本人此刻身在何地？北京？外地何处？我随后的回答是要考虑您在北京、北京周边还是外地，若是前两者，我就建议尽量来找我面诊。

因为真正意义上的看病，应该是医生当面接触病人，网络咨询只能是面诊的一个适当补充而已，其重要性不要过分夸大。诊治最好由面诊大夫决定，面诊总比网上文字更直接和准确，或某些病症即使面诊大夫了，也未必能很快确诊，只是有些信息必须面诊时才能收集和确认到的，我当面接待病人，哪怕仅5分钟，收集到的各种语言和非语言信息，远远比网络上反复收集要丰富得多。故建议病友们最好先就近找神内科或心身科或有经验的医生看病随诊吧。我的网络咨询一般只提供一个大致建议，无法很准确的诊断或开方，也无法持续回答太多太细致的问题（即使是针对我的老病人）。从来没有找我看过病的，若确实需我帮忙诊断下药，病人应带上所有材料找我面诊。

我对从来没有找我面诊的，仅是网络上咨询我的病人，我是尽量不做确定诊断的，只下一个“拟诊”，且坚决不开药方。我也不太喜欢网络上开方，繁琐耗时不说，还涉及今后病情随诊、调药等多种问题。故网络咨询是病人暂时无法来京找我面诊的一个无奈之举。对那些病情并不复杂，服药后效果好，又需要长时间服药的，比如抗抑郁焦虑药，我反倒推荐外地的病人要么找当地的医生面诊随诊，要么找我网络随诊（于我而言，也是相对简单，不太费时间和精力）。

男47经常头晕-植物神经功能紊乱（伴焦虑）

患者（男，47，公司高管）：2010-01-25 13:38 gao2527申请预约闵宝权大夫15分钟电话咨询 2009年4月28日，突然眩晕，旋转、呕吐、恶心，15天左右缓解能走动了。2009年9月18日重新发作。用药效果不明显，缓解期间，每天总有几次不适，尚能忍受，近期又有些加重。确诊和治疗化验、检查结果：头部CT、核磁共振均无问题；脑血管成像也光滑无问题；颈椎C4-5、C5-6间盘稍向后突出，相应水平硬膜囊稍受压；做了内耳电诊，有一项比例42%，耳鼻喉科的大夫说超过35%就是美尼尔综合症。但神经科的大夫说，你已经47岁了，不可能得美尼尔综合症了。最后一次就诊的医院：长春医大一院分院

好大夫帮约在18个小时后通电话咨询，希望这位患友今日白天能看到我的提问并尽量准备吧。

下面是闵大夫网上的提问和患者相应的回答:

0、主诉：头晕或头痛多长时间?还有其它伴随症状吗？

1、此前有无明显劳累、着凉、腹泻、感冒或发热？

答：4月18日发作的三天前熬过一宿夜，之后正常休息，但感觉很精神、没有觉的感觉。没有着凉腹泻和发热。眩晕前，没有一点征兆。第一次发作前，右侧额头、发际附近内部、感觉很深的位置“唰”的一下发晕（这个地方平时有时一过性疼痛），零点几秒的时间一过性，然后正常，过10分钟左右，又是同样部位“唰”的一下发晕不止了，感觉天花板在旋转，神志很清醒，胳膊腿都好使，之后一动便呕吐、恶心不止。每天都有几次不适的感觉。

2、2009年9月18日重新发作。与第一次症状一样吧？(每次发作一样吗？)

答：几乎是一样。第二次是9月18日早起床前，头一天晚上下班时感觉很好，回到家一进厨房，右侧额头、发际附近内部、感觉很深的位置“唰”的一下发晕，零点几秒的时间一过性，然后正常。我便感觉不好，吃了点饭便躺下休息，早晨5：00左右，躺在床上眩晕发作。

3、主要症状可具体描述。眩晕与体位、头位有关吗？或者说改变头位或翻身时眩晕有变化吗？

答：发作前好像没有关系。发作后，便不能活动和站立，改变头位或翻身时眩晕加重呕吐。

4、眩晕时伴有耳鸣、耳胀和听力下降吗？伴有胃肠症状吗？

答：耳鸣不严重，第一次发病前3个月左右，左耳出现持续不断轻微耳鸣，发病时耳鸣没变化，也没减轻也没加重，听力如常。肠胃没症状，但很多年了肠胃不是很好。

5、有高血压、糖尿病吗？多长时间了，服药没有？目前控制如何？前有其它疾病吗？曾得过其它疾病吗？

答：高血压160/90mmHg，3年了，平时用药,130/80mmHg，没有糖尿病，但血糖有时达到6.1以上，稍突破上限。10年前，心脏有室性早博，心电图无变化，现早博也没有了，但眩晕发作时，心难受、冒虚汗、恶心。

6、小时曾有过高热惊厥（抽搐）吗？

答：没有

7、抽烟？饮酒吗？每日平均量？烟龄或酒龄？戒多长时间了？

答：不吸烟。十年前喝大酒，工作应酬多时，一顿一斤以上白酒，平常半斤以上。喝了4、5年，1999年心脏发现早博、心难受，便不喝了，心脏也好了。2005年之后，又开始喝酒，只是较从前少了很多。

8、眩晕时有无心前去不适？心慌心悸？

答：有的。有时，别人大声说话，感觉头脑发涨、心难受，状态好时没有这种情况。

9、起病之前有无明显不高兴事、让人焦虑之事发生？或近几年有无让自己一直困扰之事？

答：没有。

10、最近饮食如何？最近睡眠如何？常做让人很累的梦吗？工作压力大吗？家庭方面有压力吗？

若工作或家庭有明显的人际关系纠纷，而且明显影响了病人的心情，可大致讲讲（若需保护隐私，可将问题设为隐私，除了您和我，别人就看不到的）

答：饮食一般，晚上睡得早，一困便睡，但几乎天天半夜噩梦惊醒，工作有一定压力，很容易紧张。家庭无压力，很无忧。

11、应做TCD（经颅多普乐）、CA（颈动脉超声）、EEG（脑电图）、ENG（眼震电图）等。

答：TCD（经颅多普乐）、CA（颈动脉超声）做了，没有问题。脑电图、眼震图没做，但发作时，大夫临床检查说：有眼震。

12、已看过医生的话，他们大致是何意见？第一次具体用什么药？最近具体用药？效果如何？

答：他们说是脑供血不足，第一次在县级医院注射盐酸倍他司汀、维脑路通；第二次在医大一院用了“川威”、“伊尔血”等扩血管、营养神经的药。最近，用药：1：拜新同降压药；2、拜阿司匹林；3、治疗美尼尔综合症的中药；4、银杏叶片；5、一周前感觉症状加重，又注射6天“盐酸倍他司汀”。6、10月份吃过一个月“强力定眩片”现已停用。用这些药时，从没感觉到有立杆见影的效果。

13、请测量卧位和立位的血压。卧位测量血压时，听诊器的头应放在肘关节内上2-3厘米处（此处的肱动脉搏动较明显），保留在血压计袖带下面而非袖带外面（这点与教科书上不一样的）。测量后血压计的袖带不解，保留60-80mmHg左右的压力，听诊器的头仍保留在袖带下面而不会脱落，快速起床在地面上站立，马上再测血压，20秒后再测量第三次。务必严格按上述方法测量（甚至间隔5分钟后，可重复再测一次），否则结果不准，可能会给我误导。

答：第一次（卧位）：90——130mmHg 第二次（站位）：110——150mmHg 第三次（站位）：100——140mmHg。

闵：血压应表示为130/90(卧位),130/90（立即站立）,130/90（站立20秒后）

20100606：闵宝权补充：另需补充如下问题：

14：职业是什么？

15：身高体重是多少？

16：有什么因素可以加重头晕的？或什么情形下头晕会明显些？同样，什么因素可以明显缓解头晕？

17：若有近期内看病或住院，有当地医生的查体记录和诊断意见，不妨同时告诉我。

18：病情较严重的，或正住院的病人，不妨恳求主管医生写一份查体所见。有关网上向我咨询的打算或咨询后的回答情况，最好知会一下主管医生，既表示了对当地医生的尊重，也为我个人的参考意见随后能得到当地医生的理解和认可增加可能性。

19：请提供所有已做的化验和检查结果，若有CT或MRI片子，请用数码相机拍照后，尽可能上传到网上。

患者：奇怪的是，从1月8日开始，症状有些加重，但没有眩晕起来，还可以正常上班，只是经常难受、头晕，然而，今天（1月26日）感觉突然好了起来，症状减轻很多，有时感觉几乎正常了。总之，自我感觉是头部的事，两次发作前都是右侧额头、发际附近内部、感觉很深的位置“唰”的一下发晕，零点几秒的时间一过性，然后再发作时便眩晕不止，况且这个地方平时有时一过性疼痛。请闵大夫百忙之中给与关注，谢谢！

北京宣武医院神经内科闵宝权：2010-01-26 20:28 和患者完成电话咨询

患者：闵大夫回答的非常细，挺好的。

闵宝权：6小时前已通过话。嘱完成脑电图。

不过第10个问题的回答挺有意思，还有这段“奇怪的是，从1月8日开始，症状有些加重，但没有眩晕起来，还可以正常上班，只是经常难受、头晕，然而，今天（1月26日）感觉突然好了起来，症状减轻很多，有时感觉几乎正常了”。这些似乎均提示着什么？我估计脑电图很可能是正常的。

（您若能来京找我面诊，我应该能较准确的印证我此时心里对您病情大致的判断，而后才能对症下药啊，所以您最好来京一趟吧。）

患者：闵大夫：您好！按要求做了脑电图，结论是正常。另外，我的血压当时测量时护士说了一句我没听清，数值是： 140/80（卧） 130/75（立） 140/90（10秒）这个数值说明什么？问题大吗？已吃了3个月的“拜新同”降压药，同时，我看氟伏沙明、氯美扎酮的说明书都可以引起低血压，有必要继续服用降压药吗？此致大安！

闵宝权：脑电图如预期那般正常，上述血压如同您上周四来我的诊室量的一样，无大碍。“拜新同”降压药维持原有用法。

氟伏沙明、氯美扎酮按我先前的计划服。每周量1-2次上述体位的血压即可。若无变化，按计划逐渐加量氟伏沙明。

（病人期间亲自来京面诊1次，由于时间有限我大约同他聊了10分钟左右，重点是他的工作和家庭方面的情况，也谈及他的梦境和平时的心情，对其性格和心理特征也有一个大致的印象。面诊后所获得的信息基本印证我先前心里的推测，但针对他这种情况，我必须当面证实某些关键信息后我才能下最终诊断和治疗方案的。我最终考虑他的头晕是由植物神经功能紊乱所致，属于非器质性病变。文中他自己所述“几乎天天半夜噩梦惊醒，工作有一定压力，很容易紧张”无疑提示有焦虑症状，但意识层面他未必明显感知到这点的。不过他自己也承认其心情一直较压抑的。为何如此呢？一定有某些不如意或自己无能为力之事了，当面交流时我就能很容易问个大致缘由。我另给的建议:在服药的同时最好找当地的心理医生聊聊，能带其妻子同去最好了。此类疾病最好要病人能多次面诊，我需小心调药的，并督促进行相应心理疏导和治疗。）

另请参阅科普文章“头晕常见，先寻找器质性病因，再考虑功能性的可能”

举例说明：

接下来是另一例后来重新按我上述模式回答。

若仅按原提供的信息我只能诊断：脑供血不足

但按上述模式重新提供信息后，我下的新诊断是：脑供血不足，伴焦虑症。

自然我给出的治疗建议就更全面些了，更容易见效。

20100802 yuziwena：我至今没有查出引起眩晕原因

yuziwena 我至今没有查出引起眩晕原因

所患其它疾病：腔息梗塞，眩晕，青光眼，前列腺增生，高血
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
本人，今年70岁，曾经治疗经过:02年患腔息梗塞，走路不稳，晕，打了半个月针，轻了一点，没有痊愈。04年吃美国进口仙尼雷得引起了眩晕，住院了一个月，打针吃药，治好了眩晕，但还是晕。05-06年吃脑康泰+参龟固本酒+锻炼好了70%。07年12月份因冷与累又犯眩晕，07-09年住院11次，坐着也晕，吃饭也晕，睡觉有时晕，头里边很混乱，1天躺20个小时犯眩晕的时候眼球震转，犯病时没有呕吐，血压增高160/95,大约三个小时后不眩晕但眩晕后晕加重，发病时脖子发软，天转地转，
血管造影，磁共振正常，未发现血管狭窄
曾经治疗情况和效果：
用药：脑血康，肠溶阿司匹林，活脑舒，西比灵，非洛地平，依苏，硝苯地平，清脑复神液，黛力新，七叶安神片，西戊酸钠，吃了老多中药，步长脑心通，倍他司丁。针剂：疏血通，舒血宁，纳洛酮，灯盏花束，欧兰同，前列地尔，法舒地尔，金纳多，贺期，尼克宝，B6针，贝科能，脑蛋白
想得到怎样的帮助：关于治疗眩晕的意见

闵宝权：请按“男47经常头晕-植物神经功能紊乱”重新提供详细又系统的信息吧。
病人：那19个问题如下：
1、此前有无明显劳累、着凉、腹泻、感冒或发热？
答：04年吃美国进口仙尼雷得引起了眩晕，住院了一个月，打针吃药，治好了眩晕。07年因为冷，锻炼劳累犯眩晕，08年到现在至今不好
2、2009年9月18日重新发作。与第一次症状一样吧？(每次发作一样吗？)
答：犯眩晕是一样
3、主要症状可具体描述。眩晕与体位、头位有关吗？或者说改变头位或翻身时眩晕有变化吗？
答：发作前好像没有关系，眩晕发作时有时头内部刷的一下引起眩晕，脖子发软，一睁眼天转地转不能站立，四肢灵便，能打电话，大脑清醒，3~4小时眩晕好转，但是晕加重，走路不稳
4、眩晕时伴有耳鸣、耳胀和听力下降吗？伴有胃肠症状吗？
答：耳鸣不严重，没有肠胃不好。
5、有高血压、糖尿病吗？有其它疾病吗？曾得过其它疾病吗？
答：有高血压，青光眼，白内障，前列腺增生，吃的依苏尼莫地平，血压高压130-140，低压70-80，颈椎拍片老年性变
6、小时曾有过高热惊厥（抽搐）吗？
答：没有
7、抽烟？饮酒吗？每日平均量？
答：饮酒两回不懂人事，不抽烟，平时喝二两半斤就醉，喝了4-5年。
8、眩晕时有无心前去不适？心慌心悸？
答：没有
9、起病之前有无明显不高兴事、让人焦虑之事发生？或近几年有无让自己答：一直困扰之事？
有不高兴的事就心烦，焦虑，大部分引起眩晕
10、最近饮食如何？最近睡眠如何？常做让人很累的梦吗？工作压力大吗？家庭方面有压力吗？
答：饮食清淡，睡眠正常，有时做劳累的梦，天天做梦，家庭无压力
11、应做TCD（经颅多普乐）、CA（颈动脉超声）、EEG（脑电图）、ENG（眼震电图）等。
答：DSA造影血管正常，磁共振经颅多普勒超声，脑电图，脑供血不足，眼震图没有做，但发作时眼球有眼震。
12、已看过医生的话，他们大致是何意见？第一次具体用什么药？最近具体用药？效果如何？
答：他们说是脑供血不足，第一次工人疗养院记不清打的什么，好像有脑蛋白，打了三天很轻，第四天又犯了，连续住了10次院，88医院2次，88医院治不了叫我去了齐鲁医院，做了血管造影正常，贺斯，尼克宝，B6针，欧兰同，打的针也犯，住了13天院，出院3天又犯眩晕，泰安市中心医院，打的前列地尔，法舒地尔，在附属医院吃丙戊酸钠吃了一个月转为胺酶升高，没吃，打的盐酸培他司丁，住了半个月的院15天又犯眩晕，09年10月9日又住了中医院45天，打的B6，纳洛酮，舒血宁，打纳洛酮的时候因为病人多十分烦每天都犯眩晕，吃的脑血康，肠溶阿司匹林片活脑舒，非洛地平，依苏，戴立新，七叶神安片，还吃了45天中药，5天没犯眩晕，出院3天又犯眩晕，至今晕，在家吃了70多副中药，吃了15副还管用，以后就不管用了，就不吃了，吃饭也晕，坐着也晕，睡觉也晕，有时小便也晕，走路可以走50米左右，走多了就犯眩晕，现在吃的药：清脑复神液，依苏，尼莫地平，脑血康。
13、请测量卧位和立位的血压。卧位测量血压时，听诊器的头应放在肘关节内上2-3厘米处（此处的肱动脉搏动较明显），保留在血压计袖带下面而非袖带外面（这点与教科书上不一样的）。测量后血压计的袖带不解，保留60-80mmHg左右的压力，听诊器的头仍保留在袖带下面而不会脱落，快速起床在地面上站立，马上再测血压，20秒后再测量第三次。
答：卧位高压140，低压85，座位高压135，低压75（闵：最好是卧位和立位的血压）
14：职业是什么？
答：电器维修设计
15：身高体重是多少？
答：身高1.66米，体重80公斤
16：有什么因素可以加重头晕的？或什么情形下头晕会明显些？同样，什么因素可以明显缓解头晕？
答：有电话急事晕，听见不顺心的事，劳累，现在也就站立10分钟，想起从前工作的失败的事，心烦意乱，头非常难受，一躺二十多个小时

（闵宝权：这明显与心理因素有关啊！）
17：若有近期内看病或住院，有当地医生的查体记录和诊断意见，不妨同时告诉我。
答：去年诊断脑供血不足，植物神经紊乱，焦虑症
18：病情较严重的，或正住院的病人，不妨恳求主管医生写一份查体所见。有关网上向我咨询的打算或咨询后的回答情况，最好知会一下主管医生，既表示了对当地医生的尊重，已为我个人的参考意见随后能得到当地医生的理解和认可增加可能性。
答：近期没住院
20100802 22：35

闵宝权回答：

您该收到表扬啊！详细的又有条理的信息对我下判断非常有用的。

我的意见：

A 诊断：脑供血不足，同时有焦虑症。

B 治疗：应该找当地医生，给予抗焦虑药物治疗。改善脑血流的药可以用，但扩血管药暂不要用，容易影响站立时的血压。

不妨找当地或省城的神内科或精神科的医生看看吧。不妨加用抗焦虑药物看看。如何治？如何用药？总的原则是：“谁面诊，谁决定具体治疗方案吧。”

最好再找有经验的心理咨询师做一系列的心理访谈。心理咨询和治疗师，任务是重在引导，保守秘密，要有界限，不参与来访者的因果关系。目标是引导来访者做到有效的自我觉察、而后是进行自我认知和心态的调整、行为模式调整和增进人际关系（与同事，与亲人等）的有效沟通等。

下面是关于头疼的回答模式：

有不少网上的问题是关于头痛的，为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考，结合我实际的临床工作经验，我把相关信息提问列在此处，以供大家参考。

1.病人的头痛多长时间了？是间断出现？持续存在？

2.若是间断出现，大致多长时间出现一次？每次持续多长时间？

3.头痛多长时间达到最痛程度？几分钟还是数小时还是数天？