水杨酸盐类中毒

临床常用的水杨酸盐类药物有阿司匹林（醋柳酸，乙酰水杨酸），复方阿司匹林，水杨酸钠、水杨酸钠合剂、水杨酸甲酯（冬绿油）以及其他含有水杨酸盐类的酊剂，软膏等。水杨酸盐类药物中毒多为一次用量过大或长期大量应用所致，在婴儿时期更易发生误服过量的意外事故。外用水杨酸油膏或粉类于皮肤大面积破损处，可经皮肤吸收中毒。在有脱水，肝肾功能不全，低凝血酶原血症的患儿更易发生严重毒性反应。水杨酸盐类可透过胎盘屏障，孕妇服用过量，常致胎儿或新生儿中毒。小儿摄入阿司匹林或水杨酸钠等治疗量的 2-4 倍可出现中毒症状。阿司匹林的最小致死量约为 0.3-0.4g/Kg，水杨酸钠的最小致死量约为 0.15g/Kg。

病理生理：口服水杨酸盐药物后，很快由胃及小肠上部吸收。2 小时后，血浆内浓度达到高峰。水杨酸盐主要由肾脏排泄，肾功能正常者服后几分钟即可见于尿中，23 小时约可排出中毒量的一半；如尿为碱性（PH 7.5 以上），则排出加快 3 倍，6 小时血中水杨酸盐即可下降 1/2。

中毒后引起的病理生理变化主要由以下几个方面：

1. 高浓度的水杨酸盐刺激呼吸中枢，发生过度通气，大量 CO2 在呼气中排出，导致呼吸性碱中毒，多见于 5 岁以上患儿。
2. 由于呼吸性碱中毒的存在，发生肾脏代偿，结果使钾、钠随尿大量排出；同时由于呕吐，失水，失钠以及水杨酸盐对脱氢酶和氨基转移酶的抑制，阻断三羧酸循环，使碳水化合物代谢紊乱，终致血酮等上升，形成代谢性酸中毒。特别在婴儿时期，第二阶段的病理生理过程发展甚快，使酸中毒成为主要表现。
3. 中毒剂量的水杨酸盐可直接作用于血管平滑肌，使周围血管扩张，血压下降；并可使血管运动中枢麻痹，导致循环衰竭。
4. 水杨酸盐能抑制肝脏合成凝血酶原，阿司匹林还影响血小板功能，发生出血倾向。阿司匹林为弱酸性物质，对胃粘膜有刺激作用，长期内服可诱发胃肠道溃疡病和慢性出血；还可由于骨髓造血功能受到抑制，引起贫血，甚至发生全血减少。2694（川崎病，阿司匹林剂量 30-80mg/kg.d，分 3-4 次，连续 14 天，以后减至 3-5mg/kg.d，顿服，美国也有在热退后 3 天减为小剂量口服，似对患儿预后影响不大。大剂量阿司匹林可减轻急性炎症过程，小剂量抗血小板聚集及抗凝。研究表明阿司匹林口服不能降低冠状动脉瘤的发生率，但仍是 KD 的常规治疗。）
5. 水杨酸盐中毒可引起肾脏损害，重症可以发生肾小管坏死，导致急性肾衰竭。长期大剂量应用可引起肾乳头，肾小管坏死，肾变性及萎缩等改变。
6. 阿司匹林可引起肝炎，肝衰竭，脑病及过敏反应等，在急性中毒时，其病理生理变化则以 1.2 两项为主。

临床表现：

常见症状为恶心，呕吐，腹痛，头痛，头晕，嗜睡，深长呼吸，耳鸣，耳聋及视觉障碍，开始面色潮红，以后皮肤苍白，口唇发绀，体温低于正常，患儿可有多汗，高热，脱水，呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒等相关症状，并出现血尿，蛋白尿，尿毒症等；或致转氨酶增高和黄疸；可发生鼻出血，视网膜出血，呕血，血便以及身体其他部位出血，甚至脑脊液也带黄色。由于水杨酸盐能迅速透过胎盘并在新生儿血浆中浓度高于孕妇血浆浓度，故临产孕妇服用阿司匹林后可致新生儿出血。重症中毒患儿可出现瞻妄，幻觉，精神错乱，肌肉震颤，直至发生惊厥，昏迷，休克，脑水肿，肺水肿及呼吸衰竭。对本品过敏的小儿可因小量阿司匹林引起哮喘，咯血，呕血，皮疹，表皮坏死，紫癜，水肿，或发生声门水肿及喉头痉挛。PH 和碳酸氢根浓度降低是病情危重的表现，提示机体代偿能力不足，常需要气管插管和血透。

实验室检查：

1. 三氯化铁定性实验 将洗胃液或尿液放在试管内煮沸，冷却后加酸，然后加入数滴 5%-10%三氯化铁溶液，出现紫色转为紫红色，证明有水杨酸盐存在。
2. 检查血中水杨酸盐水平 在服水杨酸盐 30 分钟后，即可测定其存在。至 6 小时可达高峰。其中中毒标准：轻度中毒为 45-70mg/dl;中毒中毒为 70-100，中毒中毒为 100-130mg/dl.
3. 血液生化检查：可见 CO2 结合大为降低，CO2 分压及 PH 值降低，血糖下降（可有一过性上升）。治疗过程中，必须监控血 PH，血糖，电解质尤其是血钾，肾功能，凝血酶原等。慢性水杨酸中毒应注意肝功能，胆红素水平及凝血酶原是否异常。

预防：

严格掌握苯类药物应用的适应症和正确剂量，切勿滥用；家庭中由此类药品，须妥为收藏，防止小儿误服。

治疗：

治疗原则： 1.迅速排出毒物

2.维持水，电解质和酸碱平衡 需分析患儿可能存在的混合性酸碱平衡紊乱，即呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒各自存在的程度，年长儿以前者为主，婴幼儿以后者为主，治疗方法如下：

1. 口服中毒早期立即催吐，并进行洗胃。置入胃管后，先吸取胃内容物供化验用（亦可用呕吐物化验），然后用清水或 1: 5000 高锰酸钾溶液洗胃。同时配制类似于细胞外液成分的溶液作洗胃液（此液以生理盐水 800ml，5%的碳酸氢钠溶液 50ml 和 5%葡萄糖溶液 150ml 配置成 1000ml；其中 Na+ 150mmol/L,cl- 120mm1）/l.hco3- 30mmol/l）反复清洗胃内容物。然后酌服泻剂，并作高位洗肠。若摄入水杨酸盐 12 小时以内，多次给予活性炭有益。首剂 1g/Kg 加于山梨醇（泻剂）中，继以 0.5g/Kg 加于水中成混悬液，每 2-4 小时一次，不加泻剂，直至排出活性炭粪便为止。因 1g 活性炭可吸附 550mg 水杨酸，水杨酸盐中毒者由于在食物中混有药品以及幽门痉挛，药物凝块等延迟吸收。此法可缩短水杨酸盐的半衰期。但现在也有研究认为，即使在服药后 1 小时内给予活性炭也无助于改善预后，减轻毒性和改变疾病过程。水杨酸中毒早期即可有脱水，需即使静脉补液。
2. 对中毒症状明显的病例，洗胃后，若有条件，先取血液测定水杨酸盐浓度，并查血气及电解质，根据检查结果酌情补液，定期复查以调整治疗方案。有休克者，积极用等张晶体液或血浆扩容，酌情应用血管活性药物。排尿后，液体中应加入钾盐。给含糖液以避免低血糖。在治疗过程中，应注意使患儿有足够尿量以利水杨酸盐尽快排出。并注意控制血 PH 在 7.5 左右及液体出入量相对平衡。补液量不要太多，以免加重肺水肿及脑水肿。
3. 对严重酸中毒患儿，当血 PH 低于 7.15 时，可静脉注射碱性液。对多数以呼吸性酸中毒为主的患儿，无须采取特殊措施治疗。也无须积极纠正轻度代谢性酸中毒。注意及时补充钾盐；若出现手足搐搦，可静脉缓慢注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。水杨酸几乎均有尿液排出，碱性尿时排泄速度增快 3 倍，故在治疗过程中，应检测尿 PH，保持尿为碱性。
4. 血液透析是治疗严重水杨酸盐中毒的有效方法。下列情况应血液透析： 1.急性中毒患儿血清水杨酸盐浓度＞100mg/dl。慢性中毒大于 50mg/dl。2.神志改变，可除外合并其他毒物中毒的气管插管患儿。3.肾或肝衰竭.4.肺水肿.5.严重酸碱平衡失常。6.血清水杨酸盐浓度迅速增加。7.保守治疗效果不理想。
5. 出血时用维生素 K 和止血剂，并输新鲜血浆或浓缩红细胞。有过敏症状时，酌用肾上腺皮质激素：有喉头水肿时，应用肾上腺素，必要时气管插管或气管切开。勿用吗啡类药物，慎用巴比妥类及水合氯醛等，因可加重水杨酸盐类对中枢的阻抑作用。