什么样的表现才是“转躁”？

无论是在专业人士群体，还是在双相障碍患者家属群体，“转躁”这一术语都是频频说起的话题。

从专业角度来解释，转躁就是双相障碍患者在抑郁发作过程中病情发生与抑郁发作相反的“转相”（switch），抑郁发作终止，出现典型的躁狂或轻躁狂发作。这个转躁的过程既可以骤然发生，也可以历经数日完成。其中，多数患者都会经历一个兼具抑郁症状和躁狂症状的混合形式，只是在此过程中的不同阶段哪种症状相对占优势而已。当然，躁狂发作或轻躁狂发作同样也可以转相为抑郁发作，也属于转相。由躁狂或轻躁狂发作转为抑郁发作要比由抑郁发作转躁的概率要更高。只是，由抑郁发作转躁可能发生在抗抑郁治疗期间，而且涉及对其发生可能与医疗行为有关的归因问题，对医生而言，重视程度往往较大。

然而，无论是在临床医生这个专业人士群体，还是在患者家属这个群体，都存在着对“转躁”概念的错误解读或对“转躁”现象的错误判断，即只要看到抑郁发作患者有了某种不是典型抑郁症状的表现，就往往联想到是“转躁”了。这种现象或倾向对正接受抗抑郁治疗的患者尤其明显或敏感，甚至达到了“谈虎色变”的程度。

实际上，现有的关于双相抑郁患者发生“转躁”的真正原因和准确数字都不清楚、不准确，只是从现象上看，接受抗抑郁治疗的抑郁发作患者，转躁的概率略高而已。而且，目前已有的关于转躁风险评估的基础数据主要来自多个小样本研究，且这些研究多为回顾性的，科学意义并不很大。另外，抗抑郁治疗与转躁之间是否存在因果关系，也仍然没有定论。在这样的背景之下，过分强调“转躁”的风险甚至达到了谈虎色变的程度，显然不是理性的态度。而更可取的做法则是准确、可靠地识别出真正的转躁病例，给予正确、合理的处置，并在此基础上探究其发生的原因。

如果按照严格的诊断标准来操作，双相抑郁发作转躁后的表现必须符合躁狂或轻躁狂发作的症状学标准，即有相对典型的心境高涨或易激惹或目的性活动明显增加，同时还有睡眠需要减少、思维联想活跃与言语明显增多或健谈、自我评价过高和夸大等。因此，识别由抑郁“转躁”的核心症状，应该是构成躁狂综合征的主要症状。什么是躁狂综合征的主要症状？我个人认为，心境的异常且相对持久的高涨（elation）或欣快（euphoria）是转躁的最可靠、最具特异性的标志。其次，目的性活动增多（increased aimed activity）也是较可靠的标志之一。再其次，意志活动增强也具有较高的诊断价值，如关注“宏大叙事”、表达“雄心壮志”、发出“豪言壮语”等。就转躁的特征性症状而言，易激惹（irritable mood）的特异性反而并不很高，甚至不及睡眠需要减少、思维联想活跃或自我评价过高与夸大等表现。

但在大多数情况下，病人家属语境下的“转躁”，甚至很多临床医生语境下的“转躁”，都是以“易激惹”现象作为判断标准的。如前所述，易激惹恰恰不是特异性最强的转躁标志。精神病学所说的“易激惹”，在病人家属口中常被称为“易怒”，是双相障碍的特征性症状（characteristic feature）。该症状还是双相障碍核心特征（core feature）心境的“不稳定性”（instability）或“易变性”（lability）的主要表现形式之一，反映的是心境改变的激发阈值极低，微不足道的刺激即可激发或诱发极为强烈的情绪和行为反应如暴怒、攻击、自伤等。从我个人的临床工作经验来看，易激惹现象背后的情绪或心境不尽相同，既有转瞬即逝的短暂情绪爆发，也有相对持续的恶劣心境。因此，易激惹现象可以在躁狂或轻躁狂发作患者夸大性、冒险性及不合理要求被拒时出现，如患者提出巨额冒险投资的要求被家属拒绝、在公共场所要享受“贵宾”待遇时被周围人拒绝，都可以使患者出现发作性暴怒；易激惹现象也可以在有持续性恶劣心境并伴有人际关系敏感或被拒绝敏感（sensitive to reject）症状的抑郁患者，遭受自认为是他人针对其的“恶意挑衅”而被触发出现。在前者，在患者情绪平稳后，可以为其暴怒和攻击行为真诚道歉；而后者，总是将其暴怒和攻击行为的原因归咎于他人，并为此耿耿于怀，绝不可能道歉。此外，临床上还有一种相当常见的易激惹现象，与以上两种情况有所不同。一些在成长过程中受家长娇宠、心理成熟程度差、人格存在缺陷的青少年患者，因心境恶劣，总是处于情绪爆发的临界状态，他们随时都可能出现自发的暴怒和攻击、自伤行为。但更多见的情况是，在家长不明就里的情况下，患者纠缠于家长或其他亲属当前或以往的微不足道甚至毫无关联的“过错”，而有暴怒发作，让人觉得完全是“借题发挥”，似乎是“欲加之罪何患无辞”的无赖样行径。

如此看来，若精神科医生能对上述临床现象进行细致的甄别，排除以恶劣心境为背景的易激惹现象，真正转躁的病人其实并不多。也正是因为如此，在双相障碍抑郁发作的治疗中，完全不必为那些不靠谱的“转躁”率而因噎废食，过分限制抗抑郁药物的使用，影响病人的远期疗效。