糜烂性胃炎
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郑秋立
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积极治疗原发病，去除可能的致病因素。可选用胃黏膜保护剂或抑酸药进行治疗。
一般治疗
适当休息、清淡流质饮食，停用不必要的非甾体抗炎药。
药物治疗
根除Hp治疗
适用于幽门螺杆菌（Hp）阳性的“糜烂性胃炎”患者，目前倡导4联治疗方案，即1种质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素+1种铋剂，疗程14天。根除治疗完成后应复查，复查前至少停用PPI2周，停用抗生素4周，复查首选无创性试验尿素碳13或碳14呼气试验。
常用PPI：埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。
抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素等。
铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋等。
胃黏膜保护剂
适用于胃镜下提示胃黏膜糜烂严重或症状明显者，药物包括：胶体铋、铝碳酸镁制剂、硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特、米索前列醇等。
抑酸治疗
适用于疼痛明显，内镜下胃黏膜糜烂、出血灶广泛者，除选用上述胃黏膜保护剂外还可选用抑酸治疗，PPI抑酸作用强，可减轻非甾体抗炎药（如阿司匹林）对胃黏膜的损害（常用PPI见上述根除Hp治疗部份）。亦可用H2受体拮抗剂，如：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。以呕血、黑便症状为主者，应选用作用更强的抑酸药，如上述PPI制剂。
中医治疗
慢性胃炎伴胃黏膜充血、糜烂时，可加用中药三七粉、白及粉、珍珠粉治疗（随汤药冲服或用温水调成糊状口服，空腹时服用），但建议在辨证的基础上使用。伴黏膜内出血者，可在处方中加入化瘀止血之品，如三七粉、白及粉。
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郑秋立
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文章 糜烂性胃炎-3
典型症状 患者常有上腹部不适、隐痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、食欲不振、餐后饱胀及早饱感等消化不良表现。部分慢性胃炎患者还可出现消瘦、乏力、健忘、焦虑、抑郁等精神症状。 伴随症状 上消化道出血：严重胃黏膜糜烂可伴有上消化道出血，出现呕血和（或）黑便，甚至出现休克。 缺铁性贫血：胃黏膜糜烂长期少量出血，可引起缺铁性贫血，表现面色苍白、头晕、乏力等症状。
郑秋立
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文章 胃食管反流病
GERD是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁（非结合胆盐和胰酶）等反流物。 （一）抗反流屏障结构与功能异常 贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高（如妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等）及长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等），均可使LES结构受损；上述部分原因、某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）等可引起LES功能障碍或一过性LES松弛延长；当食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的损伤时，则可致病。 （二）食管清除作用降低 常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程，如干燥综合征等。食管裂孔疝时，部分胃经膈食管裂孔进入胸腔，除改变LES结构，也可降低食管对反流物的清除，导致GERD。 （三）食管黏膜屏障功能降低 长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。
郑秋立
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文章 胃食管反流病-3
【临床表现】 GERD 的临床表现多样，轻重不一，主要表现如下。 （一）食管症状 典型症状 烧心和反流是本病最常见和典型的症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。 烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后 1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。 非典型症状 胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由 GERD 引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因之一。 吞咽困难或胸骨后异物感，见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生；少数患者吞咽困难是由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重。 （二）食管外症状 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。
郑秋立
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文章 胃食管反流病-1
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）及非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家轻，NERD较多见。
郑秋立
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文章 糜烂性胃炎-4
相关检查 胃镜及组织病理学检查 有应激或药物、酒精等因素者出现呕血和（或）黑便时，应于出血后12~48小时内进行急诊胃镜检查，镜下可见胃黏膜多发性糜烂、浅表溃疡和出血灶，必要时可行组织病理学检查。 慢性胃炎伴糜烂胃镜下可见慢性胃炎病变基础上伴有糜烂。糜烂分为平坦型和隆起型。 平坦型糜烂：胃镜下胃黏膜有单个或多个糜烂灶，大小从针尖样到直径数厘米不等。 隆起型糜烂：胃镜下可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5~10 mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。慢性胃炎患者均需完善组织病理学检查。 Hp检测 幽门螺杆菌（Hp）检测有助于明确糜烂性胃炎的病因，其方法可分为有创性和无创性两类。 有创性试验 需做胃镜检查和胃黏膜活检，为有创性检查。快速尿素酶试验是侵入性试验中首选方法，操作简单，费用低。其他还有组织学检查、细菌培养等方法。 无创性试验 常用尿素碳13或碳14呼气试验，该检查不依赖内镜，受检者依从性好，准确性高，因此也最常用。其他方法还有粪便Hp抗原检测和血清学试验。 血常规 患者出现呕血和（或）黑便时，血红蛋白可能存在降低。 粪潜血试验 患者出现呕血和（或）黑便时，便潜血试验可为阳性。
郑秋立
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文章 胃食管反流病-6
【治疗】目的在于控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。（一）药物治疗1．促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药物可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。2．抑酸药 有效降低损伤因素的作用，是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以PPI治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。（1）PPI：详见本篇第一章和第五章，这类药物抑酸作用强，疗效优于组胺H2受体拮抗剂（Histamine 2 receptor antagonist，H2RA），适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程4～8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。（2）H2RA：如雷尼替丁、法莫替丁等（详见本篇第一章和第五章）。H2RA能减少24小时胃酸分泌的50％～70％，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，分次服用，疗程8～12周。增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。3．抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。（二）维持治疗GERD具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症，可给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，需要长程维持治疗。PPI和H2RA均可用于维持治疗，PPI效果更优。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量；对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。（三）抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术的疗效与PPI相当，但术后有一定并发症。因此，对于那些需要长期使用大剂量PPI维持治疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确诊由反流引起的严重呼吸道疾病的患者，PPI疗效欠佳者，可考虑抗反流手术。
郑秋立
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文章 胃食管反流病-4
并发症 1．上消化道出血 食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。 2．食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。 3．Barrett食管 其腺癌的发生率较正常人高10～20倍。 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD相关。
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文章 胃食管反流病-5
胃镜: 是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。胃镜下RE分级（洛杉矶分级法）如下：正常：食管黏膜没有破损；A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C级：黏膜破损有融合，但小于75％的食管周径；D级：黏膜破损融合，至少达到75％的食管周径。正常食管黏膜在胃镜下呈均匀粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色，此为Barrett食管，多发生于胃食管连接处的齿状线近端，可为环形、舌形或岛状。
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文章 食管癌－6
【治疗】 早期食管癌可在胃镜下切除，可以达到根治的效果。中晚期食管癌治疗方法包括手术、放疗、化疗及内镜治疗，这几种方式可联合应用。 （一）手术食管手术切除率可达80％～90％，早期切除常可达到根治效果。但大部分患者在诊断时已进入中晚期，即使提高手术切除率，远期效果仍不令人满意。 （二）放疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。 （三）化疗一般用于食管癌切除术后2～4周内进行，常用联合化疗方案。（四）内镜1．早期食管癌 内镜治疗是一有效的治疗手段，包括：①内镜下黏膜切除术：适用于病灶＜2cm，无淋巴转移的黏膜内癌；②内镜下消融术：Nd：YAG激光、微波等亦有一定疗效，缺点是治疗后不有转移者，预后不良。 【预防】我国不少地区特别在食管癌高发区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防（病因学预防），包括改良饮水、防霉去毒，改变不良的生活习惯等。发病学预防（二级预防或称化学预防）是对食管癌高发地区进行普查，对高危人群进行化学药物干预治疗。
郑秋立
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