如何尽快识别主动脉夹层？

血管造影曾被认为是主动脉夹层（AD）诊断的“金标准”，因此造影发现 AD 并非“事故”。而且 PCI 和外科修复夹层并不相悖。不少学者报道，对于心源性休克等血流动力学不稳定的患者，PCI 可以作为外科术前的桥接和过渡手段。

但造影本身有创性（尤其是股动脉途径），可诱发或加重夹层；而且延误外科急诊手术时间。另外，造影发现主动脉夹层，假如有人追问“夹层是否是造影导管诱发”，百口莫辩。万一病人家属追问，想死的心都有。由此可见急诊造影前临床识别 AD 的重要性。

急性胸痛拟诊为 AMI 患者，如果有以下“反常胸痛”和“反常血压状态”，应怀疑主动脉夹层可能：

• （1）、胸痛更严重、更持续、更广泛，不能完全用心肌梗死解释。如突发撕裂样疼痛，剧烈难以忍受，持续不缓解，可向背部、腹部、下肢、壁及颈部放射等。但这属于主观性指标，鉴别价值有限；
• （2）、胸痛和心电图不匹配。 AD 发生和累及冠脉开口并非同步，AD 胸痛在前，AMI 在后，因此临床可表现为胸痛持续时间与心电图表现和肌钙蛋白升高程度不匹配。这需要医生洞悉 AMI 心电图和酶学动态变化规律；
• （3）、肌钙蛋白和 D 二聚体不匹配。ACS 时冠脉血栓负荷远不及肺栓塞和 AD, 因此 D 二聚体显著增高的胸痛应该怀疑肺栓塞和 AD；
• （4）、高血压+休克外貌： AD 患者因剧痛而有休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者反常增高；
• （5）、高血压+右室心肌梗死： AD 最易累及右冠开口，表现为下后壁+右室 AMI。右室 MI 常伴低血压，但一般相对容易纠正，经导管/静脉注入 250mlNS 血压可明显上升。如伴反常的高血压，应该高度警惕 AD 累及右冠可能性。反之，如低血压极难纠正，在排除机械合并症（如乳头肌断裂/功能不全，心脏破裂）的情况下，应考虑 AD 可能性。因为 AD 血肿严重阻断主动脉前向血流、合并严重主动脉瓣返流，外膜破裂出血/渗出时，可出现顽固性低血压；
• （6）、四肢血压差异大，桡动脉和／或足背动脉脉搏减弱、不对称；
• （7）、AD 的其他特点。夹层血肿涉及主动脉瓣环或 AD 血肿严重阻断主动脉前向血流时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽。

一旦临床有上述表现，应及时进行大动脉 CTA 检查，排除主动脉夹层后再进行抗血小板、抗凝、溶栓或介入手术等。对于急性心梗患者做个便携式心超，是一种有效的筛选方法，一来心超可以评估室壁运动异常、提供急性心梗的诊断依据，并评估心脏功能；二来排除主动脉夹层这一致命疾病。