如何选择抗抑郁药:2020年RANZCP心境障碍临床实践指南 | 指南共识

日前,澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会(RANZCP)发布了 2020 年心境障碍临床实践指南(MDcpg2020),旨在为心境障碍的临床管理提供简明高效的指导。

以下简要介绍抑郁症部分有关抗抑郁药选择的内容要点(注:不同国家/地区的获批及常用药物存在差异,以下内容仅供参考)。

用药之前

启动药物治疗之前,应首先尝试表 1 中的三组措施:

表 1 抑郁综合管理措施

  • CBT,认知行为治疗
  • IPT,人际治疗
  • MBCT,正念认知治疗

选择抗抑郁药

如果上述行动不足以帮助患者达到临床治愈,且患者愿意用药,则应开展抗抑郁药治疗。如果既往治疗经历提示患者明确需要用药,也可直接用药。开始药物治疗前,澄清既往治疗史很重要。

选择抗抑郁药时,两个主要考虑因素分别为疗效(efficacy)和耐受性(tolerability)。需要指出的是,「有效性」(effectiveness)是疗效与耐受性的综合体,并非疗效的同义词。

疗效

研究显示,市面上所有抗抑郁药的疗效均显著优于安慰剂,但不同抗抑郁药在临床中的实际疗效也有高低之分。然而,临床对抗抑郁药疗效差异的感知源于自然体验及实证研究,抗抑郁药头对头比较研究较少,不足以提供确切的证据。

一般而言,以及基于临床经验,作用机制更广的抗抑郁药,如三环类抗抑郁药(阿米替林等),在实际临床中似乎更有效,但出现可能影响依从性及有效性的副作用的风险也更大。抗抑郁药的疗效同时取决于抑郁严重度、抑郁亚型及特定症状。抗抑郁药疗效有一定的等级之分,但不应成为选药的主要决定因素。

表 2 基于核心/突出症状的抗抑郁药选择

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耐受性

对于选择抗抑郁药而言,耐受性与疗效同等重要;依从性从治疗一开始即至关重要。启动抗抑郁药治疗时,医生不仅应告知患者潜在的药物副作用,还应告知患者关注自己对药物的整体反应。一旦出现副作用,患者应立即报告而非自行停药(除非实在无法耐受),并寻求专业帮助。

可以让患者在开始用药后的 2 周内复诊,此举有助于详细评价疗效,以及总体回顾患者的大体功能状况。抗抑郁药副作用多出现在治疗第 1 周,此时正是大部分药物的血药浓度逐渐达到稳态的过程。「低剂量起始、缓慢加量」对于年龄较大、既往耐受性差、对服药存在顾虑的患者可能有帮助。

表 3 基于耐受性的抗抑郁药选择

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常见的、可造成困扰的副作用包括消化道症状(如恶心、腹泻)、性功能障碍、镇静、体重增加、焦虑、过度刺激症状及激越。需要关注患者在既往治疗中出现过哪些副作用。如果既往有一种抗抑郁药耐受性良好且有效,则应使用先前有效的剂量。还应关注患者正在使用的其他药物,从药物相互作用风险的角度调整抗抑郁药的选择。

有时,患者的自杀风险也应纳入考虑,因为某些抗抑郁药的过量毒性可能高于其他药物,如三环类抗抑郁药。

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刘庆雨·住院医师
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