如何选择抗抑郁药：2020年RANZCP心境障碍临床实践指南 | 指南共识

日前，澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）发布了 2020 年心境障碍临床实践指南（MDcpg2020），旨在为心境障碍的临床管理提供简明高效的指导。

以下简要介绍抑郁症部分有关抗抑郁药选择的内容要点（注：不同国家/地区的获批及常用药物存在差异，以下内容仅供参考）。

用药之前

启动药物治疗之前，应首先尝试表 1 中的三组措施：

表 1 抑郁综合管理措施

• CBT，认知行为治疗
• IPT，人际治疗
• MBCT，正念认知治疗

选择抗抑郁药

如果上述行动不足以帮助患者达到临床治愈，且患者愿意用药，则应开展抗抑郁药治疗。如果既往治疗经历提示患者明确需要用药，也可直接用药。开始药物治疗前，澄清既往治疗史很重要。

选择抗抑郁药时，两个主要考虑因素分别为疗效（efficacy）和耐受性（tolerability）。需要指出的是，「有效性」（effectiveness）是疗效与耐受性的综合体，并非疗效的同义词。

疗效

研究显示，市面上所有抗抑郁药的疗效均显著优于安慰剂，但不同抗抑郁药在临床中的实际疗效也有高低之分。然而，临床对抗抑郁药疗效差异的感知源于自然体验及实证研究，抗抑郁药头对头比较研究较少，不足以提供确切的证据。

一般而言，以及基于临床经验，作用机制更广的抗抑郁药，如三环类抗抑郁药（阿米替林等），在实际临床中似乎更有效，但出现可能影响依从性及有效性的副作用的风险也更大。抗抑郁药的疗效同时取决于抑郁严重度、抑郁亚型及特定症状。抗抑郁药疗效有一定的等级之分，但不应成为选药的主要决定因素。

表 2 基于核心/突出症状的抗抑郁药选择

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耐受性

对于选择抗抑郁药而言，耐受性与疗效同等重要；依从性从治疗一开始即至关重要。启动抗抑郁药治疗时，医生不仅应告知患者潜在的药物副作用，还应告知患者关注自己对药物的整体反应。一旦出现副作用，患者应立即报告而非自行停药（除非实在无法耐受），并寻求专业帮助。

可以让患者在开始用药后的 2 周内复诊，此举有助于详细评价疗效，以及总体回顾患者的大体功能状况。抗抑郁药副作用多出现在治疗第 1 周，此时正是大部分药物的血药浓度逐渐达到稳态的过程。「低剂量起始、缓慢加量」对于年龄较大、既往耐受性差、对服药存在顾虑的患者可能有帮助。

表 3 基于耐受性的抗抑郁药选择

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常见的、可造成困扰的副作用包括消化道症状（如恶心、腹泻）、性功能障碍、镇静、体重增加、焦虑、过度刺激症状及激越。需要关注患者在既往治疗中出现过哪些副作用。如果既往有一种抗抑郁药耐受性良好且有效，则应使用先前有效的剂量。还应关注患者正在使用的其他药物，从药物相互作用风险的角度调整抗抑郁药的选择。

有时，患者的自杀风险也应纳入考虑，因为某些抗抑郁药的过量毒性可能高于其他药物，如三环类抗抑郁药。