炎症性肠病微生态及免疫治疗

  炎症性肠病（IBD）是一种慢性、非特异性、炎症性胃肠道疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。在我国IBD发病率逐年升高，已成为常见消化道疾病。

  IBD的病因和发病机制尚不明确，大多数学者认为可能与基因易感性、环境改变、免疫调节、微生态紊乱等有关。目前IBD治疗主要包括药物、手术、营养支持等。其中免疫抑制剂是实现维持疾病长期缓解，减停激素的主要药物。

随着宏基因检测、蛋白组学、代谢组学及分子生物学技术的进展，逐渐认识到肠道微生态及其代谢改变在疾病发生发展中的作用，微生态治疗IBD取得一定疗效。

  调节肠道微生态在治疗IBD中得到较好应用。肠道微生物生态系统是人类最大、最复杂的微生态系统，其中存在着大量地细菌，真菌和病毒等，其数量约是人体细胞的10倍。研究发现微生物和其代谢产物在IBD的发病中起到重要作用，IBD病人微生态失调，肠道菌群多样性减少，各细菌菌属量明显改变，主要表现为变形菌门增多和厚壁菌属减少，其中许多保护性细菌军属显著减少，如拟杆菌门（，优杆菌属和乳杆菌属等。

  IBD病人肠道内真菌多样性也发生改变，担子菌门/子囊菌门比例和白色念珠菌丰度的增加，以及酵母菌丰度的减少。此外，IBD病人的肠道病毒同样发生改变，如噬菌体的含量增加。IBD的病人微生态失调，肠道微生物群代谢产物短链脂肪酸的细菌量减少，致肠上皮营养素缺乏，肠黏膜上皮细胞屏障功能下降，肠道通透性增加，进而促进炎性反应，与IBD发展密切相关。

  目前临床上使用的肠道菌群调节方法主要包括饮食、微生态调节剂以及粪菌移植（FMT）等。近年有文献提出排除饮食包括半素食饮食，特定碳水化合物饮食、低可发酵寡聚糖、二糖、单糖、多元醇饮食，IBD-抗炎饮食、变应原排除饮食等。

  前瞻性临床试验发现半素食饮食在预防克罗恩病复发方面有显著地疗效。在一项儿童IBD病人研究中发现，予以特定碳水化合物饮食可明显减少克罗恩病活动指数或溃疡性结肠炎活动指数，粪便微生物分析发现饮食前后微生物成分发生改变，增加微生物组的多样性。。。但尚无某一特定的饮食对IBD的缓解有效，因为相较经典药物而言，饮食调节试验缺乏严谨科学的评估。

由于CD和UC的发病机制不同，所以不同微生态制剂的应用疗效存在争议，目前益生菌作用于溃结病人的疗效优于克罗恩病。众多研究也证明益生菌联合抗生素对贮袋炎的治疗有较好疗效。使用乳酸杆菌辅助治疗也有助于改善贮袋炎的肠道菌群。

  免疫抑制剂主要应用于美沙拉秦和糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。免疫抑制剂是一组降低或抑制机体免疫反应的药物，用于治疗IBD的免疫抑制剂众多，其中包括：抗代谢药硫嘌呤类药物和甲氨蝶呤（MTX），微生物代谢产物环孢素A和他克莫司，其他作用机制的药物沙利度胺（thalidomide）等。

  随着免疫抑制剂被用于IBD的治疗，其不良反应及疗效引起更多的关注。对于活动期、复发频繁难治型CD或不耐受AZA和抗-TNF药物及维持缓解期的CD的病人，使用MTX有一定疗效。在一项多中心的回顾性儿童CD研究认为，皮下注射MTX仅在药物增长速度和达到缓解时间方面优于口服MTX。

  无明确证据显示口服环孢素治疗CD有效，同时环孢素的严重不良反应包括肾毒性、高血压、癫痫、神经毒性等，治疗过程中需严密监测肾功能、电解质、血药浓度等指标。

近年来，生物制剂（如TNF-α抗体）在治疗IBD方面的进展迅速，但因IBD是一种长期慢性疾病加之生物制剂高昂的费用，生物制剂在临床广泛应用和推广受到一定的限制，所以免疫抑制剂依旧是维持治疗IBD的主要药物。

  随着肠道微环境研究的逐渐发展，微生态治疗IBD为临床医生提供新的思路。但是，免疫抑制剂和微生态制剂对UC和CD的疗效以及其不良反应存在一定的争议，值得进一步探究。