警惕多发的增龄性疾病：脑小血病及认知损害

脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，它常隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。其临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，大量的脑小血管病被识别和发现，因此脑小血管病的诊断率也明显增加。那么，脑小血管病的规范定义是什么呢？经中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家的多次讨论，达成此共识：脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、脑白质病变、脑微出血和微梗死等，也包括影像学报告的血管间隙、脑萎缩。此外脑小血管病还包括脑淀粉样血管病；遗传性、炎性或免疫介导性脑小血管病；大血管动脉硬化造成的血管狭窄合并年龄或高血压相关的脑小血管病。

      随着人口老龄化的加速和脑血管疾病的危险因素高发，脑小血管病日益增多。在众多的脑小血管病的危险因素中年龄和高血压是最为明确的危险因素，糖尿病、吸烟、酗酒、高胆固醇血症、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史等也是危险因素。此外遗传、炎性、免疫性小血管炎也是其病因。在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%～50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60～70岁的人群中，87%存在皮质下白质改变，68%存在脑室周围白质改变而在80～90岁的人群中，100%存在皮质下白质改变，95%存在脑室周围白质病变。脑微出血在45～50岁的人群中发生率约为6%，而在≥80岁人群中比例可达36%。

脑小血管病主要临床表现为：1，小卒中：常见为腔隙综合征，包括纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫及构音障碍手笨拙综合征。2，认知和情感障碍：主要表现有认知、人格、情感及行为障碍。脑小血管病是血管性认知功能障碍（VCI）的主要原因。脑小血管病患者容易出现情感、行为和人格障碍，表现为淡漠、激惹及血管性抑郁。3，其他：脑小血管病患者易有步态异常、易跌倒及排尿异常。临床上常见血管性帕金森综合征，常表现为步态障碍、跌倒、动作缓慢、碎步、步基增宽，无明显震颤及强直。2008年世界卒中日主题：“小卒中，大麻烦”，所谓大麻烦即指小卒中后随之而来的血管性认知问题、情绪和焦虑抑郁状态及步态异常等。第六届世界卒中联合大会的《世界卒中日宣言》中也提出：亚临床（无症状）小卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。

       脑小血管病是血管性认知障碍的重要原因之一。有研究表明中重度脑白质病变可使精神运动迟滞、注意力不集中、执行能力和整体认知功能下降；脑室周围的白质损伤更易影响执行功能、处理速度。研究发现放射冠/半卵圆中心的腔隙性脑梗导致执行功能受损；基底节梗塞导致语言流畅性、信息处理速度、注意力和执行功能损害；丘脑梗塞使记忆力、注意力、信息处理速度、整体认知功能和执行功能下降。脑微出血可能也是痴呆的危险因素之一，根据微出血的数目与部位差异，影响执行功能、语言、抽象概括等不同认知领域的功能。所谓执行功能障碍即指患者不能做出计划，不能进行创新性工作，不能根据规则进行自我调整，不能对多件事进行统筹安排。与其他疾病所致血管性认知障碍相比，脑小血管病性血管认知障碍具有以下特点：1. 发病率最高，约50%的血管性认知障碍因小血管病所致。2. 不同患者间，临床表现和影像改变具有高度同质性 3. 认知障碍随着小血管病的进展而逐步加重。

     脑小血管病导致的血管性认知障碍进而发展为痴呆不仅给患者造成身心损害，也给社会、家庭成员带来负担，其规范有效的治疗对广大患者尤为迫在眉睫。其主要治疗如下：1. 缺血性卒中的治疗：急性期按国内外卒中指南治疗（易出血，但非溶栓禁忌症！）， 二级预防按卒中预防指南（降压、抗栓、他汀等）。2. 认知和情感障碍治疗：尼莫地平、胆碱酯酶抑制剂、美金刚治疗VCI和VaD；胆碱酯酶抑制剂、美金刚改善精神症状；5-羟色胺在摄取抑制剂可能 有效；三环类不宜用（因有抗胆碱作用）。3. 改善生活习惯、控制危险因素。希望全社会重视小卒中，早期干预、早管理，让脑小血管病患者远离认知功能损害。