息敏煎治疗肺肾虚寒型变应性鼻炎的临床疗效

       变应性鼻炎(allergicrhinitis，AR)是常见的过敏性疾病，是由IgE介导的多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。AR主要发生于体质衰弱和过敏体质的患者，由于社会、环境等诸多因素影响，发病率呈明显上升趋势，且可引起鼻窦炎、哮喘、分泌性中耳炎等并发症。目前临床上，药物仍是治疗AR的主要手段。AR是中医治疗优势病种，归属“鼻鼽”病，其临床特点是迁延不愈、遇寒而犯、反复发作。我科几十年致力于AR的中医药治疗研究，应用息敏煎治疗肺肾虚寒型AR取得很好的临床疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

       选择2017年5月—2018年10月首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科门诊收治的肺肾虚寒型AR患者(常年性)100例。按入组顺序将患者编码，采用随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，各50例，由固定人员组织和协助患者签署知情同意书。治疗组中男27例，女23例；年龄(34.2±6.8)岁；病程1～20年，平均(12.52±5.35)年。对照组中男27例，女23例；年龄(35.7±7.7)岁；病程1～22年，平均(10.91±6.76)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断：  参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)》。症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2种或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；变应原检测：至少1种变应原皮肤点刺试验和/或血清特异性IgE阳性。

1.2.2中医诊断： 符合《中医病证诊断疗效标准》中AR的诊断：主症：鼻痒，喷嚏频频或突发，清涕连连，鼻塞；次症：四肢不温、面色苍白，或畏寒或喜温喜暖，或身体蜷卧；小便清长或大便稀溏；舌淡苔白而润或兼滑，或舌体胖嫩者；脉沉迟无力或沉细弱者。具备主症及次症2项以上即可判定。

1.3纳入标准

         年龄18～65岁；患者签署知情同意书；医学伦理委员会备案号2016BL-047。

1.4排除标准

       合并鼻窦炎、上呼吸道感染；已知存在或疑似为糖皮质激素吸入过敏或有用药禁忌证；合并肿瘤，严重心、肝、肾等重要器官疾病，血液病，内分泌疾病。

2 治疗与观察方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组： 采用口服中药息敏煎治疗，组成：麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，附子10g，细辛3g，柴胡9g，辛夷10g，炙甘草10g。1剂/d，水煎，每次200mL，早晚餐后30min服用，4周为1个疗程。用药期间禁食辛辣、鱼腥、生冷食物。

2.1.2 对照组： 按照文献[3]推荐的阶梯治疗方案，给予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，50μg×120揿，西班牙Glaxo Wellcome.S.A.［葛兰素史克制药(苏州)有限公司］(国药准字H20140117)早晨喷鼻，1次/d，每侧鼻孔2喷；睡前加服氯雷他定(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字H10970410)，10mg/次，1次/d，睡前半小时口服，无症状可停药。4周为1个疗程；用药期间禁食辛辣刺激食物。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 鼻炎症状改善情况评价：参考文献[3]，采用鼻炎症状评分(total nasal symptoms score，TNSS)对症状改善情况进行评价，主要评价指标包括4个鼻部症状(喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞)以及2个眼部症状(眼痒/异物感/眼红、流泪)。0分：无症状；1分：轻度症状，症状轻微，易忍受；2分：中度症状，症状明显，令人厌烦，但可以忍受；3分：重度症状，症状不能忍受，影响日常生活和(或)睡眠。在治疗前后，由患者对相关症状进行自评，采用“日记卡”的方式，计算出每天、每周和每月平均分。

2.2.2 生活质量：采用经授权的汉化版鼻结膜炎相关生活质量问卷(rhinoconiunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)进行生活质量评价，评估项目包括日常生活(需反复擤鼻或吸鼻、需揉眼或鼻、觉得不方便应用纸巾)、睡眠(睡眠质量差、睡中觉醒、入睡困难)、情感(易激怒、被症状烦恼、无助以及不耐烦、沮丧)、非鼻或眼症状(创造力下降、筋疲力尽、头痛、注意力不集中、厌烦、口渴、疲倦)、眼部症状(眼肿、眼痛、流泪、眼痒)、鼻部症状和总体生活质量，共7大项28项，根据困扰程度轻重分为5个等级，由评价者对患者进行询问后记录，每小项按严重程度以0～6分评估，分值越高代表生活质量越差。

2.2.3 鼻阻力：测试患者鼻腔压力150Pa时的鼻阻力值，主要观察指标为左右鼻孔吸气、呼气和总鼻阻力值。患者保持安静状态至少15min，取坐位，清理干净鼻腔分泌物。将连有鼻适配器的压力导管置于非检测一侧前鼻孔处，并保证该侧无气流漏出，导管无严重弯折，将面罩紧贴脸部至无漏气现象，勿张嘴，用鼻平静呼吸，待测试页面出现平稳的曲线即可点击采集数据按钮，呼吸4次程序自动检测完毕，计算机分析数据。

2.2.4 鼻声反射：鼻腔最小横截面积(NMCA)，0～7cm的单侧和双侧鼻腔容积(NCV)。测试方法：采用英国吉姆公司A1鼻反射仪，受试者于安静环境中等待15min。选择合适型号探头，将鼻腔探头塞入鼻孔，患者屏住呼吸，鼻声反射仪发射声波，程序自动检测4次完毕，得到鼻声反射曲线。成人总鼻阻力正常值为0.131～0.441(kPa/L·s)，单侧鼻阻力正常值为0.172～0.673(kPa/L·s)。

2.2.5 血清细胞因子水平：分别于治疗前及停药后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清辅助性T细胞1(Th1)/辅助性T细胞2(Th2)/调节性T细胞(Treg)/辅助性T细胞17(Th17)，免疫平衡相关细胞因子血清γ干扰素(INF-γ)、白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素4(IL-4)、白细胞介素5(IL-5)、转化生长因子β(TGF-β)、白细胞介素17(IL-17)水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书的标准操作程序进行，测定450nm波长下吸光度(A)值，通过标准曲线计算样品中各指标的浓度。

2.3 统计学方法

       采用SPSS22.0统计软件进行统计分析。临床症状评分结果及细胞因子数据资料用均数±标准差（xˉ±s）表示，治疗前、后的症状评分比较采用t检验，治疗前后的鼻阻力、鼻声反射容积值的比较以及治疗前、后的细胞因子水平比较采用配对样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

3 疗效观察

3.1 疗效判定标准

      根据TNSS判定疗效，症状改善率=治疗前后TNSS差/治疗前TNSS×100%。临床控制：症状改善率超过80%；显著改善：症状改善率超过66%；改善：症状改善率为26%～65%；无效：症状改善率＜25%。总有效=临床控制+显著改善+改善。

3.2结果

3.2.1  2组疗效比较：治疗组和对照组总有效率、临床控制+显著改善率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

3.2.2  2组治疗前后RQLQ评分比较：治疗前2组RQLQ评分比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗后2组RQLQ单个症状评分和总分均较治疗前降低(P ＜0.01)，且治疗后治疗组RQLQ总分低于对照组(P ＜0.01)。见表2。

3.2.3  2组治疗前后TNSS、RQLQ比较：治疗后2组TNSS单个症状评分和总评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)；2组间TNSS总评分比较，差异无统计学意义(t=1.232，P ＞0.05)。见表3。

3.2.4  2组治疗前后鼻阻力比较：2组治疗前后吸气时左右及总鼻阻力，呼气时左右及总鼻阻力比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

3.2.5  2组治疗前后鼻声反射比较：2组治疗前后左右鼻腔容积及左右鼻腔最小横截面积比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表5。

3.2.6  2组治疗前后血清细胞因子水平比较：治疗前2组血清细胞因子水平比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗后治疗组血清INF-γ、IL-2、TGF-β水平较治疗前升高，IL-4、IL-5、IL-17水平较治疗前降低(P ＜0.01)，2组组间比较差异有统计学意义；对照组治疗后血清细胞因子水平较治疗前比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表6。

4 讨论

       AR治疗多针对其发病过程中的化学介质进行干预，如抗组胺药、肥大细胞稳定剂、肾上腺皮质激素、局部用减充血剂以及过敏原脱敏疗法等，效果不稳定，且部分西药有较明显的不良反应，不宜长期应用。中医学认为，AR是因禀质特异、脏腑虚损、兼感外邪之气所致，将其归于“鼻鼽”，多从肺、脾、肾3个角度论治。虚为主，实为标，症状虽类似外感，但其外在寒象实为外因通过内因而产生的病理改变，病机当为肾阳虚损而肺经感寒。息敏煎方中麻黄、桂枝、细辛散表卫之寒，宣肺气之痹；桂枝、附子温阳化气而扶卫，散邪解肌发表；芍药益阴敛营，缓解筋膜挛急；等量桂枝、白芍相须为用，以祛风解表、调和营卫；柴胡舒畅三焦气机，宣通腠理令里气不郁；辛夷发散风寒，通鼻窍，治鼻渊头痛、鼻塞流涕之要药，可引诸药以达鼻窍；炙甘草温中补虚，调和诸药。息敏煎对于辨证属于肺肾虚寒(阳虚)的AR具有温阳扶正、调和营卫、祛邪固表的作用，标本兼治，疗效持久并防止复发。

       本研究从主客观两个方面评价中药治疗效果。主观评价包括局部症状和生活质量。客观评价包括鼻阻力和鼻声反射检测指标，鼻阻力反映鼻腔阻塞的程度，反映治疗对鼻腔形态的影响。本研究结果显示息敏煎对鼻部症状的控制效果与西药相似，而治疗后RQLQ总评分比较，中药组明显优于西药组，客观检测结果显示中药在改善鼻腔黏膜充血状态和控制炎性反应方面与西药具有同样的治疗效果。在正常结构中，鼻阈处产生的鼻阻力占鼻腔总鼻阻力的50%～65%，鼻气道阻力的大小主要取决于鼻咽部与鼻外大气压之间的压差和鼻腔的气体流速。虽然客观检测存在差异，但患者感觉改善不明显。

       AR与Th1、Th2型细胞因子的平衡异常有关，通过调控AR患者Th1/Th2细胞因子比例平衡可明显改善AR患者的临床症状。近年来发现Treg细胞对Th1、Th2反应都表现为抑制作用。Thl7细胞可抑制免疫反应和维持机体的耐受。对AR发病机制的认识扩展到Th1/Th2/Thl7/Treg细胞模式。INF-γ、IL-2由Th1细胞分泌；IL-4、IL-5由Th2细胞分泌；TGF-β、IL-10由Treg细胞分泌，具有平衡和调节免疫细胞的功能；L-17由Th17细胞分泌，具有促进中性粒细胞增殖和树突状细胞成熟影响AR病情。因此，IL-4、IL-5、INF-γ、IL-2、TGF-β、IL-17在变应性疾病中发挥着重要的生理学作用。本研究中患者外周血IL-4、IL-5、IL-17水平下降，INF-γ、IL-2、TGF-β水平增高，说明息敏煎可促进Th1/Th2/Thl7/Treg免疫平衡，细胞因子恢复平衡对AR产生治疗作用。

      综上所述，中药息敏煎治疗AR不仅可以改善患者临床症状，还能提高患者生活质量，调节Th1/Th2/Treg/Th17细胞免疫平衡，改善体内免疫平衡状态，提高机体适应能力。

 

作者：闫新宇，男，副主任医师，硕士，从事耳鼻咽喉科临床、教学和科研工作。14年扎实的临床工作和北京中医医院良好的中医氛围形成了良好的中医思维，无论是辨证酌病还是遣方用药，都能独守经律，多收奇效！之后拜中国中医科学院名家为师，2010-2016年工作之余在中国中医科学院学习深造，期间在北京大学第三医院耳鼻咽喉科进修学习外科手术技术。近年来对中西医结合治疗耳鼻咽喉疾病的理论和技法进行了深入思考和研究，提出“中医四诊”结合“内镜下局部辨证”的证治分类，使古经方在现代医学领域也能“方证相合”。 科研工作：参与多项国家级、市级及局级课题，发表论文多篇。 学术任职： 北京中西医结合学会耳鼻咽喉专业委员会青年委员。

参考文献

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