令人纠结的高尿酸血症

近十年来，高尿酸血症血症的发病率大幅度上升。对于如何处置高尿酸血症，至今尚无令人满意的治疗措施。

一、什么是高尿酸血症

高尿酸血症是指由于嘌呤代谢紊乱和尿酸代谢障碍导致血尿酸升高的一种代谢性疾病。

流行病学研究显示，成年男性血尿酸水平约为 210～416μmol/L；女性约为 150～357μmol/L，绝经期后接近男性。在人体的生理条件下，血液中至少 98％的尿酸以钠盐的形式存在。尿酸盐的溶解度约为 380μmol/L，另有 4％～5％的尿酸盐与血浆蛋白可逆性结合。因此，不分性别、年龄，血液中尿酸盐的最大饱和浓度约为 416μmol/L，超过此值即为高尿酸血症。目前国际通行的高尿酸血症诊断标准为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男＞416μmol/L 或女＞357μmol/L。男女参考值的差异主要是由于雌激素具有促进尿酸排泄的作用。

二、高尿酸血症与痛风的关系

当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，过饱和状态的尿酸盐就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸盐溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸盐与血浆蛋白结合减少、局部温度和 pH 值降低等，也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础，即“没有高尿酸血症就没有痛风”。然而在血尿酸水平持续高水平患者中，仅有 5％～18.8％高尿酸血症患者进展为痛风，其余为无症状性高尿酸血症。少部分痛风患者在急性关节炎发作期间，血尿酸水平在正常范围。尽管部分痛风患者在急性发作期或孤立的几次检测中血尿酸水平可以处在正常范围，但是其病程中一定有高尿酸血症出现。高尿酸血症患者，若不予治疗，5 年后 12％可出现痛风石，20 年后 55％出现痛风石。

三、尿酸的重要生理作用

很多人错误地把尿酸与肌酐、尿素氮和胆红素混为一谈，认为尿酸是机体代谢性废物，浓度愈低愈好。其实尿酸是人体重要的生理性物质，生理作用包括：

• 神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其他神经刺激剂相似，可增加敏捷和智慧；
• 抗氧化：与维生素 C 相似，作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害；
• 升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血。

理论上，血尿酸水平愈高愈好。但由于尿酸在血液中溶解度有限，故多余的尿酸应从尿液或粪便中排出。

尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，即内源性和外源性，前者为人体自身合成或核酸降解（大约 600mg/天），约占体内总尿酸量的 80％，后者为摄入嘌呤饮食（大约 100mg/天），约占体内总尿酸量的 20％。

在正常状态时，人体内过多尿酸 30％经胆道和肠道随粪便排出，70％经肾脏随尿液排出。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少 5％～25％，就可导致高尿酸血症。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平升高。

进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸水平升高。某些药物长时间应用可导致血尿酸水平升高，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等均可抑制尿酸排泄。