生死一线之间——可怕的恶性心律失常

        患者是一位36岁的小伙子，平素身体健康，没有高血压、糖尿病等慢性病。不吸烟不喝酒，没有不良嗜好，有跑步等锻炼的好习惯，这个年龄没有肥胖，身体管理很不错。按理说这正是年富力强、建功立业的好时光。但因为这次的突发事件在鬼门关走了一圈，真的，一点都不夸张。

        小伙子前天夜跑期间突然出现胸闷、心悸，赶紧停下来休息，十多分钟后明显好转，就回家了。到家后洗澡过程中再次出现心悸，而且伴有反复呕吐，急忙让家人开车送来我们医院急诊。急诊测血压75/40mmHg，心率180-220次/分钟，马上进入重症监护室，行心电图检查如下：

 
作为对比大家看一份大致正常的心电图：

 
       相信即使不是学医的，也能感受到强烈的对比，正常的心电图看着还蛮清爽的，心率大约60-100次/分，也很规律，上面这份心电图看起来就眼晕，心率大约200次/分，其实也挺规律的。但是这是一份室性心动过速的心电图，就是我们平时说的室速，是导致晕厥或者猝死的常见心律失常，被称为恶性心律失常。心律失常健康人也很容易出现，比如偶发室早（室性早搏），房早（房性早搏），右束支传导阻滞等，这些有可能体检心电图的时候就可能碰到，但是一般不需要处理。还有一部分心律失常，比如房颤（下图），频发早搏，室上速等，虽然也有一部分很严重，但是大多数可以用药物控制，或者做射频消融，一般不致命。像室速、预激综合征、病窦综合征、brugada综合征、窦停、III°传导阻滞等发生晕厥或者猝死的风险非常高。

                                                             房颤，不过这个病人可能有高危血管病变
        患者来到急诊以后，有两种可选的治疗方式，一是使用药物转复，比如胺碘酮，但是患者血压低，有一定的风险；二是选择直流同步电复律（没错，就是电视上看到的抢救用的电击），电复律其实还是挺安全的，但是不到危急时刻病人不容易接受，清醒的人容易产生心理阴影。而且对于室速，有时候机器不能识别，同步电复律可能不放电，就需要非同步电除颤，就有一定的风险。

        这里解释一下同步电复律和非同步电除颤有什么区别，一般对于房颤、室速、室上速等快速性心律失常，因为还有节律，选择心脏不应期放电，更安全，但是对于室颤、室扑、某些室速，机器不能识别R波，所以都用非同步电除颤。

        这个患者来的时候血压低，就是有血流动力学不稳定，理论上可以直接同步电复律，但是患者当时不同意，而且经过补充电解质补液高压很快恢复到85-90mmHg，理论上可以耐受药物，给予胺碘酮150mg缓慢静推，大约20分钟后转复为窦性心律。化验出来以后都问题不大。

                                                                                 TNI轻度升高一点
                                                                 血糖轻度升高，可能和应激有关系
                                                                                稍微有点碱中毒
                                                                                    血常规正常
        患者目前心率恢复正常，下一步该怎么办？这个小伙子有很高的猝死风险，因此下一步一是需要安装ICD(植入式心脏复律除颤器)，它具有支持性起搏、抗心动过速起搏、低能量电转复（复律）、高能量电除颤等几大作用。前段时间在欧洲杯丹麦队的首场比赛中，埃里克森因为心脏骤停倒地，后来就安装了ICD，以应对今后有可能再度发生的心脏问题。当然还需要用一些药物来减少复发风险。ICD对应的AED（体外自动除颤器）大家可能更熟悉，好多公共场所现在都备有AED，如果有突发猝死的患者，大家一定大胆的用，这东西也叫作傻瓜除颤器，按语音提示做就行。

        接下来还要找一下患者发生室速的原因，看看能不能祛除。常见的发生心源性猝死的原因有三大类心血管阻塞（急性心肌梗死），心肌病变（爆发性心肌炎、心肌病），致死性心律失常，当然前面两种病变也往往是恶性心律失常的原因，还有各种遗传性离子通道病也是常见的恶性心律失常原因，这也是猝死容易有家族史的原因。比如brugada综合征，引起的猝死占所有猝死人群的4-12%。打个比方这个就相当于一间房子的管路问题、墙壁问题、电路问题。对于他恢复后的心电图表现，不考虑血管问题，所以下一步主要是查心脏彩超、心肌核磁、电生理检查等。等他的所有检查都出来以后咱们看看能不能明确诊断。

        现在的医疗技术确实很发达了，ICD可以预防猝死，现在还有植入性holter，可以把动态心电图放在体内长期监测心电变化，便于找到心源性因素引起的不明原因晕厥，不像咱们做的普通holter，只能监测24小时，往往发现不了潜在的心律失常。随着科技的进步，以后智能可穿戴设备估计也能做到，只要足够小、足够方便，就可以在体表长期监测心电活动。