清除绊脚石，让脑血管“枯木逢春”
病情简介
● 现病史：患者于3.5小时前（约14:00）睡醒后突然发现言语不清，右侧肢体活动不灵，表现为讲话费力，但可理解他人语言，右上肢上抬费力、持物不能，搀扶下可行走，但右下肢拖曳。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识不清及大小便失禁，家人急送至我院就诊，以“脑梗死”收入，患者自发病以来，神志清，精神差，未进饮食，未睡眠，二便未解。
● 个人史：否认吸烟及饮酒史，其他个人史无特殊。
● 婚育史：育1子1女，配偶及子女均体健。
● 家族史：否认家族遗传病病史。
入院查体
T 36.2℃ ，P 96次/分 ，R 18次/分 ，Bp 158/105mmHg
神志清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
神经系统查体：神志清，言语欠清晰，双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。双侧深浅感觉正常，共济运动不合作，脑膜刺激征阴性。 入院诊断
定性诊断：左侧颈内动脉系统
定性诊断：缺血性脑血管病
入院时NIHSS评分：9分（部分凝视麻痹1分、部分面瘫2分、右上肢运动3分、右下肢运动2分、构音障碍1分）
发病前mRS评分：0分
入院时急查血常规、凝血分析、肝肾功、电解质等未见明显异常。
治疗经过
急诊科溶栓(阿替普酶66.6mg) 开始时间 2020.02.03 17:45分；结束时间 18:46分
溶栓后查体：言语较前清晰，眼球运动正常，右侧肢体5- 级（NIHSS：3分）。
转入我科，给予舒血宁20ml qd静滴、羟乙基淀粉500ml qd静滴、欣维宁(5mg)以6ml/h持续泵入
于2020-02-04 07:35病情突然加重（右上肢0级，右下肢3级，NIHSS：9分 ），急行颅脑MRI+MRA：因患者烦躁，左侧大脑中动脉供血区未显示；急性CT评估：左侧颅内梗死灶。
于2020.02.04 10:20分行急性脑梗死血管内治疗术（取栓术），责任血管为左侧大脑中动脉。
术后查体：言语清晰，右侧肢体肌力4级，NIHSS：3分（面瘫1分、右上肢1分、右下肢1分）
术后给于心电监测、欣维宁持续(5mg)以6ml/h持续24h泵入(24小时后序贯双抗口服)、丁苯酞氯化钠注射液25mg bid 12天、匹伐他汀2mg 口服
生命体征平稳，查体：言语清晰，右侧四肢肌力5级，NIHSS：1分（面瘫1分）
于2020-02-16日出院。出院口服药物（拜阿司匹林100mg qd、波立维75mg qd、匹伐他汀2mg qn、丁苯酞软胶囊0.2g tid）
治疗药物
替罗非班 5mg 泵入 24h 序贯双抗口服
尼莫地平泵入
丁苯酞氯化钠注射液25mg bid 12天后 序贯丁苯酞软胶囊0.2g tid
舒血宁注射液20ml qd 14天
羟乙基淀粉 500ml qd 14天
奥扎格雷钠 80mg bid 14天
匹伐他汀钙片 0.2g qn 14天
院外口服药物：丁苯酞软胶囊0.2g tid 拜阿司匹林100mg qd
波立维75mg qd 匹伐他汀钙片 0.2g qn
2020.02.03 19:05 入院后急行头颅CT影像
2020.02.04 08:39 病情加重后急行头颅CT影像评估
2020.02.05 14:23 取栓术后第2天复查头颅CT影像 2020.02.04 急性脑梗死血管内治疗术（取栓）左侧大脑中 2020.02.14 17:31 取栓术后行MRA评估颅内血管
静脉溶栓的推荐意见分享
发病3 h内， 年龄≥18岁且符合其他条件的患者， 无论80岁以上还是80岁以下， 均同样推荐rt-PA静脉溶栓治疗 （ Ⅰ类推荐， A级证据） 。
•·发病3 h内症状严重的AIS患者， 推荐给予rt-PA静脉溶栓。 虽然出血风险增加， 但仍可获益 （ Ⅰ类推荐， A级证据） 。
•·发病3～4.5 h， 适合静脉溶栓的患者， 仍推荐给予rt-PA静脉溶栓 （剂量同3 h内） （ Ⅰ类推荐， B级证据） 。
血管内治疗方案推荐意见分享
1) 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS0～1 分； 缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起； 年龄≥ 18 岁； NIHSS评分≥ 6 分； ASPECTS评分≥6 分（I类推荐， A级证据） 。
2) 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗， 当符合静脉rtPA溶栓标准时， 应接受静脉溶栓治疗， 同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐， A级证据） 。
3) 静脉溶栓禁忌的患者， 建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗⽅案（I类推荐， A级证据） 。
围手术期管理推荐分享
1)机械取栓过程中及治疗结束后24h内， 推荐血压控制在180/105 mmHg以内（IIa类推荐， B级证据）。取栓后血管恢复再灌注后， 可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（IIb类推荐， B级证据） 。
2)血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂能够治疗和减少血管闭塞机械开通后的再闭塞， 提高再灌注率， 但最佳剂量和灌注速率尚不确定， 安全性和有效性需随机对照试验证实（IIb类推荐， B级证据）。（替罗⾮班10ml（1ml/min） 推注， 推注后给予持续泵入9ml/h， 16-24h ）
3)抗血小板治疗前应复査头颅CT排除颅内出⾎， 抗血小板药物应在静脉溶栓后24～ 48h开始使⽤（I类推荐， A级证据） 。
4)发病前已服用他汀类药物的患者， 可继续使用他汀类药物（IIa类推荐， B级证据） 。 对于非心源性缺血性卒中患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据， 推荐高强度他汀类药物⻓期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（I类推荐， A级证据） 。
本病例中，给予患者应用丁苯酞注射液25mg bid 12 天，之后改为口服丁苯酞软胶囊0.2g tid。
有关丁苯酞推荐意见分享（ 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ）
1.丁苯酞是国内开发的 I 类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流；
2.几项评价急性脑梗死患者口服丁苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。
3.一项双盲双模拟随机对照试验对丁苯酞注射液和丁苯酞胶囊序贯治疗组进行比较，结果提示丁苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。
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余正阳主治医师自营医生
聊城市第三人民医院神经内科
好评100%|接诊量7629|响应时长10分钟
擅长：脑梗死，脑出血，脑缺血发作，眩晕症，帕金森等脑血管造影，支架，动脉瘤栓塞治疗等
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常表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲继续进展可导致大面积脑梗死，危及生命积极治疗可以改善预后，维持正常生活简介脑缺血性疾病，是一类疾病的统称，主要是由各种原因引起脑血管狭窄、甚至闭塞，导致所供应区域的脑组织血供足，而出现神经功能障碍的症状。随着生活水平的提高，该病越来越常见。由于引起狭窄闭塞的病因有很多种，因此可以慢性起病，也可以表现为急性发作。通常是由于颈内动脉血管粥样硬化性斑块，导致的血管狭窄；另外，心源性血栓进入颅内，导致脑血管急性闭塞，也是常见的原因。目前主要的治疗方法，包括药物溶栓和血管内支架治疗、颈动脉内膜剥脱术等。症状表现1.常表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。2.说话清楚或能理解他人所说的话。3.面部麻木或口角歪斜。诊断依据颅脑核磁共振，是诊断脑缺血改变最敏感的指标；全脑血管造影术，是明确是否存在颈动脉狭窄的金标准。脑缺血性疾病有哪些类型短暂性脑缺血发作脑梗死脑动脉盗血综合征是否具有传染性否是否常见本病常见。据2017年报道，我国脑卒中发病率为345.1/10万，每年新发240万，而脑梗死占所有脑卒中的70%~80%。是否可以治愈及时就诊者，行合理治疗后，绝大多数可以治愈。是否遗传否是否医保范围是
张麟伟副主任医师中日友好医院
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