枣庄市山亭区人民医院

在饮食结构、生活节奏和社会心理等因素影响下，我国当前各年龄段成人慢性便秘的发病人数越来越多，患病率高达 16%~20%1，尤其是老年便秘患者，患病率可达 50%2，且随着年龄的增长，发病率也随之攀升，严重影响日常生活和生命质量。导致慢性便秘成为临床难题的原因有很多，很大一部分原因是由于患者对慢性便秘的认识不足，乱用泻药所致。

了解慢性便秘是正确治疗的前提

便秘不是一个单独的症状，而是由一种（组）症状组成，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于 3 次 3。而慢性便秘的病程至少为６个月 3。

慢性便秘虽不是恶性疾病，但其病程漫长，疾病常反复发作，会对患者产生严重影响：

• 降低生命质量 1：多项研究表明，慢性便秘患者的总体生命质量、幸福感及生存状态均显著比健康人群差，对患者的学习、求职等社会活动造成负面影响；同时，慢性便秘对患者精神生命质量的损害重于生理生命质量；
• 增加经济负担 1：慢性便秘易反复发病、病程周期长，因此可导致患者药物治疗相关的经济支出显著增加。在美国，慢性便秘医疗支出在消化道疾病中位列第二。另外，多数慢性便秘患者常合并一种或多种其他疾病，例如中耳炎、焦虑、抑郁等，也对患者的医疗支出有较大的影响。

分析病因，正确诊断评估慢性便秘

慢性便秘可根据发病原因分为原发性便秘（也称特发性便秘或功能性便秘）与继发性便秘，继发性便秘又可细分为器质性便秘和药物性便秘。

• 原发性便秘：多是由结肠、直肠肛门的神经平滑肌功能失调所致，包括功能性便秘、功能性排便障碍及肠易激综合征（IBS）等疾病 3；
• 器质性便秘：由器质性疾病所引起，包括代谢性疾病、神经源性疾病、结肠原发疾病（如结肠癌）等 3；
• 药物性便秘：主要由抗胆碱能药物、阿片类药、钙拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药、解痉药、抗惊厥药等诱发 3。

慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴功能性便秘罗马Ⅳ标准（见表 1），并需结合我国患者具体情况。

临床医生通过详细询问病史，是否有报警征象（例如便血、粪便潜血阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史）或伴随症状、用药史，以及进一步辅助检查可以做出诊断。目前可以选择的辅助检查包括：肛门直肠指诊、结肠镜检查、结肠传输时间测定、球囊逼出试验、肛门直肠压力测定及排粪造影 3。

合理用药是治疗慢性便秘的重中之重

慢性便秘的管理包括药物手段和非药物手段，其中药物治疗是慢性便秘的首选 4。治疗慢性便秘的药物包括容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、促分泌剂、促动力剂及微生态制剂等。在众多泻剂中，容积性泻剂（例如：聚卡波非钙）对多种原因导致的慢性便秘均有治疗作用，且长期安全，已被肛门良性疾病围手术期排粪管理中国专家共识 5、中国慢性便秘专家共识意见（2019 广州）3、老年人慢性便秘的评估与处理专家共识（2017）6、2013 AGA 医学立场声明 7、2010 WGO 全球便秘指南 8 等推荐作为慢性便秘治疗的基础用药。

聚卡波非钙是一种吸水性的高分子聚合物，在胃酸环境下脱钙形成聚卡波非，随后在肠道内吸水膨胀形成亲水性凝胶，参与粪便形成，使粪便膨松柔软易于排出；且聚卡波非钙不被消化道吸收，也不被肠内细菌代谢，最终通过粪便排泄 3,9。

由于聚卡波非钙独特的作用机制，促使其能够满足多种类型慢性便秘患者的治疗需求：

• 老年便秘：年龄是慢性便秘的重要危险因素 10。聚卡波非钙不仅能够缓解轻、中度患者的便秘病情 3，还有助于患者建立良好的排便习惯，是老年人慢性便秘的基础用药 6；
• 功能性便秘：功能性便秘患者在慢性便秘患者中占比高达 57.1%11，国内对照研究显示，应用聚卡波非钙治疗后，功能性便秘患者的总体症状和周便秘严重情况均得到显著性改善，且长期的毒性实验未发现存在明显不良反应 11；
• 便秘型肠易激综合征：有研究对聚卡波非钙治疗便秘型肠易激综合征（IBS-C）的有效性及安全性进行评估，在治疗第 2 周至第 4 周，聚卡波非钙片改善 IBS-C 患者总体症状及便秘等级较安慰剂更显著，患者腹部不适/疼痛、腹部胀气、大便 Bristol 分型、周无排便不尽感天数及周排便不费力天数较治疗前均有显著改善 12；
• 肛门手术围术期：手术是肛门良性疾病的治疗方法之一，围手术期排粪管理与患者术后疗效密切相关。若患者排粪困难，易刺激手术创面，增加感染等围手术期并发症的发生风险。保持软粪是围手术期排粪管理的目标。肛门良性疾病围手术期排粪管理中国专家共识推荐应用聚卡波非钙等容积性泻剂缓解排粪困难的症状，减少出血发生率，即使出院后也应维持使用，保持软粪至切口完全愈合 5；
• 骨折后患者：对于骨折后发生便秘的患者，聚卡波非钙能有效软化大便，联合中医护理可改变患者排便困难、粪便性状、排便时间、排便频度等方面的症状 13。

小结

慢性便秘是一个世界范围内的疾病，危险程度虽不及恶性肿瘤，但也对患者的生活及工作造成严重影响。近些年慢性便秘发病率的攀升，敦促我们进一步规范慢性便秘的诊疗行为，避免滥用泻剂等错误行为，除积极调节生活方式外，还需配合药物治疗，共同提高慢性便秘患者的生命质量与幸福指数！

今天来盘盘 8 类可能造成 DILI 的药物，大家在购买或服用某些产品时，需要警惕其药物成分，避免造成身体伤害。

一、抗生素类

• 红霉素等大环内酯类：引起药物性肝损伤并不常见，主要由免疫变态反应引起。病理改变为胆汁淤积和门脉区炎症细胞浸润，常伴有大量嗜酸粒细胞浸润。预后良好。
• 四环素类：典型特点为微泡型脂肪变性伴急性肝功能衰竭。发病机制为肝脏脂肪转运和线粒体脂肪酸氧化障碍。

二、抗结核药物

• 异烟肼：治疗 3 个月时出现可逆性转氨酶升高，随治疗继续可恢复。药物性肝炎表现类似急性病毒性肝炎，大部分停药后可迅速恢复。
• 利福平：肝损伤发生率相对低，程度轻，联合异烟肼后发生率由 1.1%上升至 2.5%，主要与诱导细胞色素 P450 有关。
• 吡嗪酰胺：引起剂量依赖性肝损伤，多引起急性肝炎，也可发生肝衰竭及肉芽肿性肝炎。

三、心血管系统用药

胺碘酮：

25%应用患者转氨酶升高 1 至 5 倍，0.6%出现明显肝脏疾病。病理为脂肪性肝炎表现，15%至 50%出现小结节性肝硬化。

进展性肝损伤患者，即使停用胺碘酮，肝损伤也呈进行性变化，死亡率高。

可诱导产生慢性肝脏疾病，发病迟缓隐匿，可能发生肝硬化失代偿后才发现。

四、降脂药

他汀类降脂药总体来说与肝损伤没有密切联系。

五、降糖药

格列酮类：可产生致命的肝毒性和肝功能衰竭，应用此类药物应监测转氨酶水平，如谷丙转氨酶（ALT）升高 3 倍以上，应停用此类药物。

六、解热镇痛药

对乙酰氨基酚是欧美国家引起急性肝功能衰竭的重要原因。其危险因素为禁食后，特别是 48 小时未摄入碳水化合物。

其临床特点分为 3 个阶段：前驱期 12 至 24 小时；症状缓解期 24 小时；48 至 72 小时出现肝衰竭，常伴有肾功能不全。病理特点为大块、亚大块坏死，或全腺泡坏死。

七、抗惊厥药

丙戊酸：年龄小于 3 岁，多药联合治疗，线粒体酶遗传缺陷的高危人群，肝损伤发生率 1/500，正常人群发生率 1/37000。

40%使用者最初 2 个月可见转氨酶一过性升高，发生肝损伤的患者中 2/3 出现亚大块或大块肝细胞坏死。

八、中草药

在我国，中草药是引起药物性肝损伤的重要原因，药物品种众多，肝损伤形式各异，易发生误诊。

中草药相关性肝损伤（herd-induced liver injury，HILI）是指中药、天然药物及相关制剂引起的肝损伤。我国属于中草药及其相关制剂应用大国，截至 2016 年 3 月，国家食品药品监督管理局公布的国产保健品目录中含决明子的保健食品有 440 种，含何首乌的保健食品有 282 种，含芦荟的保健食品有 253 种，含大黄的保健食品有 66 种。

在既往很多 DILI 临床回顾研究的文献中，中草药作为诱发药物的案例都位居领先地位。

近年来，随着 HILI 研究的深入，部分原未提示致毒性的中药出现了不同程度的肝酶异常、肝细胞的变性坏死，如补骨脂、吴茱萸等。其中蒽醌类成分是最常见的中药毒性成分，是大黄、何首乌、决明子、芦荟等中药的主要活性成分，具有泻下、保肝、降血压、降血脂、抗菌消炎等药理作用，主要存在于很多泻下剂中，其不良反应以结肠黑变病为主，伴发不同程度的肝损伤，长期使用含蒽醌类成分的药品或保健品会造成消化系统、泌尿系统、生殖系统、免疫系统、呼吸系统的毒性，其毒性程度与给药时间、给药剂量、炮制有关。

中草药相对化学药物成分更加复杂，其制法、配伍等对单一成分的环境影响不容忽视。

大肠癌高危人群有：

 

有结直肠癌癌前病变者，如大肠腺瘤、溃疡性结肠炎等患者。

 

结直肠癌高发年龄40岁及以上人群有以下症状，如大便习惯改变；脓血便、血便；大便潜血多次阳性；痔疮出血；贫血；腹痛；腹胀；腹部包块；食欲下降；消瘦。

 

有结直肠癌家族史人群；

 

有结直肠息肉家族史人群；息肉就是肠壁上生长的凸向肠腔的增生物。当发现大肠内有腺瘤样的息肉时，就应进行治疗，摘除腺瘤，防止病变成为大肠癌

关于奶粉一直喝还是中间可以换其他牌子的问题，需要一分为二的说

第一，如果一直在喝的奶粉，身高、体重各方面增长可以的话，尽量不要换，要换的话可以在规定的月龄段慢慢的换，开始换的几天，密切关注大便情况，（有无干燥、稀便、绿便）。如果一切正常，可以换的

第二，如果存在牛奶蛋白过敏体质，需要喂养水解蛋白奶粉或者氨基酸奶粉，普通奶粉喂养肯定不可以的，要换的话也就是平常我们说的转奶，像过敏体质很重的，需要长期喂养氨基酸奶粉的，不要换奶；过敏体质稍轻的婴幼儿最好也要深度水解换适度水解，再换成轻度水解奶粉，不要直接由深度换成轻度水解奶粉的，同样道理，刚开始换的话也要观察有无大便性状改变，有无皮疹

一句话，正常体质婴幼儿可以换；过敏体质婴幼儿转奶要慢慢过渡，不要盲目换，最好不要换

 查出甲状腺结节，该怎么办？ 查出甲状腺结节，不外乎2种结局。 1. 定期复查 2. 穿刺或者手术 当结节性质不明，怀疑恶性的可能性大，需要通过穿刺活检来明确结节的性质，到底是不是癌，如果是癌的话，就可以提前处理。 那么什么时候才需要穿刺活检呢？目前首选的穿刺活检方法为细针穿刺活检（FNA） 关于穿刺活检，目前的建议是这样的：

如果结节小于5mm，不管结节长什么样，都不建议穿刺 如果结节介于5-10mm，如果B超又提示高风险的话，那么需要权衡利弊，可以观察，也可以进行穿刺活检。 以下情况，推荐进行穿刺活检： 1）高风险的结节大于10mm 2）中等风险结节大于20mm 3）如果是低风险结节的话，则需要满足如下条件：结节大于20mm，或者持续增大，或者术前需要。

 

上文说的高风险结节主要是指甲状腺B超所提示的，所谓高风险结节，一般指结节呈低回声，微钙化，边缘分叶，纵横比大于1，甲状腺外生长等情况。 一般情况，甲状腺B超报告上面，都会有低、中、高风险的提示。

甲状腺结节需要治疗吗？   这需要依据结节的性质，是良性还是恶性。一般良性无需治疗，但是有些良性结节会引起压迫症状，还有一些良性结节会引起甲状腺功能的异常，这时候往往需要治疗。

 

恶性甲状腺结节，也就是甲状腺癌，需要治疗，一般选择手术。

众所周知，脂肪性肝病根据病因来区分，可以分为酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病。

这两种脂肪肝究竟哪一种危害更大？需要我们对这两种疾病作深入的了解。

01 酒精性脂肪肝

酒精性肝病是由过度饮酒，特别是长期过度饮酒引起的肝脏损害。临床病理学可以分为酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化。部分患者可在酒精性肝硬化的基础上演变为肝细胞肝癌。

酒精可以引起严重的肝脏损伤，但有时可以没有任何肝病相关症状和体征。部分患者可能是通过健康体检，或者由于在看其他疾病时，被偶然发现的。

酒精性肝病的临床表现轻重不一，可从无症状的肝肿大，直至出现门静脉高压，甚至出现肝功能衰竭。酒精性肝病可以并发肝内胆汁淤积、低血糖以及溶血性贫血等。

一般情况下，酒精性脂肪肝患者症状比较轻微，酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者症状比较明显。酒精性肝炎可发生在酒精性肝病的任一阶段。

有资料显示，10%~33%的酒精性肝病患者存在酒精性肝炎。酒精性肝炎患者发病前往往有大量饮酒史，并出现食欲不振、恶心、呕吐、全身乏力等症状，严重者可以出现发热、腹痛、黄疸、体重明显减轻、肝脾肿大和肝区压痛等症状，甚至有可能会出现门静脉高压征，如腹水等症状，以及胃肠道出血、肝昏迷等危重的情况。

大约有 20%的酒精性肝炎的患者即使已经戒酒，其肝脏疾病仍可能有所进展，最终发生肝硬化，或者出现肝衰竭而死亡。据统计，长期摄入乙醇含量超过 30 克/日者，发生肝硬化的危险成比例增加，摄入量超过 120 克/日者发生肝硬化的风险最高。

酒精性肝硬化患者平均在 50 岁左右出现症状，常于 60 岁前后死亡。

早期常没有明显不适，以后会出现诸如体重减轻、食欲减退、腹痛、乏力、发热、尿色加深、黄疸、鼻衄、牙龈出血、肝脾肿大等临床表现，与其他原因导致的肝硬化的临床表现是一样的。

酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险很高。出现了肝硬化以后，即使戒酒了，也会罹患肝癌。

如果酒精性肝硬化的患者出现不明原因的病情恶化、疲乏、衰弱无力、腹痛、肝脏明显肿大等要当心罹患肝癌的可能性。

此外，酒精性肝病患者可有可能出现各种酒精依赖及酒精戒断症状，以及末梢神经炎、口角炎、舌炎、皮肤瘀斑、腮腺肿胀等维生素缺乏的表现，也有可能因大量饮酒而猝死。

02 非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪性肝病是指除外过量饮酒和其他明确的肝损伤因素所导致的、以肝细胞脂肪变为特征的临床综合征。

包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相关的肝硬化和肝细胞肝癌。

非酒精性脂肪性肝病不是单纯的肝脏疾病，是肥胖和代谢综合征累及肝脏的表现。80%~90%的患者处于单纯性脂肪肝阶段。

出现代谢综合征提示患者已经从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎，如果患者出现糖尿病，则意味着肝病进展快，肝硬化和肝癌的发病风险增加。

大多数非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，大多数在常规体检中发现。

一般来说，非酒精性单纯性脂肪肝患者病情进展缓慢，发生肝硬化的比例低，而非酒精性脂肪性肝炎患者 10~15 年内进展为肝硬化的概率高达 15%~25%；非酒精性肝硬化多发生在 65 岁以上的老年人群中，半数容易在 5~7 年内发生肝细胞肝癌。

重点提醒

酒精性肝病发生肝癌必须是在肝硬化基础上，而非酒精性脂肪性肝病发生肝癌不一定在肝硬化基础上，可发生于脂肪性肝炎，甚至单纯性脂肪肝的时候。

对于非酒精性脂肪性肝病，更需要注意的是罹患心脑血管疾病、糖尿病的风险大大增加，发生结肠癌、直肠癌的风险也大大增加。预期寿命会缩短。

综上所述，非酒精性脂肪性肝病患者的肝脏炎症程度通常较轻，肝病进展缓慢。

在出现肝功能异常之前，通常会出现血压、血脂、血糖和尿酸的升高；在发生肝硬化之前，通常已经发生动脉粥样硬化性心脑血管疾病；在发生肝细胞肝癌前，通常发生结直肠腺瘤或腺癌；70 岁以后发生肝硬化和肝癌的风险增加。

与非酒精性脂肪性肝病相比较，酒精性肝病患者重症肝炎、肝硬化和肝癌的发病率更高，肝脏相关并发症是影响其预后的主要原因，酒精性肝病是导致中青年过早死亡的常见原因之一。

一、关于脂肪肝

肝内脂肪重量超过肝脏重量的 5%~10%就形成脂肪肝。脂肪肝种类很多，主要有：酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝（NAFLD）。

如果您有长期饮酒的习惯，很有可能是酒精性脂肪肝。若可排除病毒、药物、饮酒等原因引起的脂肪肝，即考虑 NAFLD。

肥胖、高脂血症、2 型糖尿病等单独或共同成为 NAFLD 的易感因素，在日常生活中应警惕。

NAFLD 常见于肥胖者，但是瘦子也可能得脂肪肝！有些人，不胖、不喝酒、没吃药、没有肝炎，而且吃得还非常少、非常清淡，也查出了脂肪肝。这是为什么呢？肝脏不仅合成与分解脂肪，它还是脂肪储存的「中转站」。肝脏中会合成脂蛋白，这种蛋白质是脂肪从肝内向肝外转运的运输车队，长期营养不良可使体内蛋白质缺乏，难以合成足够的脂蛋白。肝脏无法向外转运出多余的脂肪，就堆积在肝内，导致了脂肪肝。

二 如何诊断 NAFLD

01B 超检查

B 超检查是诊断脂肪肝重要而实用的手段，其诊断脂肪肝的准确率高达 70%~80%左右，但对轻度脂肪肝不够敏感。

02CT 是另一种影像学检查方法，CT 平扫即可，其对脂肪肝的诊断的敏感性、准确性要高于 B 超检查。

03 肝穿刺活检

肝穿刺活检是诊断脂肪肝的“金标准”，可确认诊断，排除肝病其他不明原因，评估肝损伤（炎症、纤维化、肝硬化）程度，为治疗和预后提供指导，但这是侵入性检查。

对成人 NAFLD 患者的肝穿刺适应证，美国肝病学会（AASLD）有 3 点建议：

• 具有非酒精性脂肪性肝炎和进展期肝纤维化高风险的患者，推荐行肝穿刺检查；
• 伴有代谢综合征或需要通过 NAFLD 肝纤维化评分确定非酒精性脂肪性肝炎及进展期肝纤维化的高危患者，应行肝穿刺活组织检查；
• 疑似 NAFLD 患者合并其他慢性肝病，推荐肝穿刺活组织检查进行诊断与鉴别诊断；

04 实验室检查检查肝功能也是辅助诊断方法之一。

以上检查只能确定脂肪肝和严重程度，不能明确脂肪肝的病因，NAFLD 的诊断主要依赖病史，排除病毒、药物、饮酒等因素，结合 NAFLD 的易患因素而确定。

三、NAFLD 要不要治疗

NAFLD 起病隐匿，发病缓慢，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹痛等症状，大多无临床症状，肝功能正常或仅轻度异常，多数于体检时或因其它疾病作 B 超检查时偶然发现。

那么，没有症状的非酒精性脂肪肝有何危害，要不要治疗呢？

1. NAFLD 随着病情进展，肝脏损害会不断加重 NAFLD 的自然病史：

单纯性脂肪肝→脂肪性肝炎→脂肪性肝硬化

单纯性脂肪肝是肝损伤的早期表现，进一步进展为脂肪性肝炎，而脂肪性肝炎患者中有 25%左右的病人可进展为肝硬化，这比例相当高，与乙肝相妨！并且容易得肝癌及其它相关并发症。

NAFLD 已代替乙肝成为目前国内慢性肝病的首要原因，显著增加肝脏相关疾病的发病率及死亡率。

2. NAFLD 只是全身多系统性疾病的一个方面

NAFLD 的发生发展是多因素参与及多步骤的复杂过程，内分泌代谢紊乱在其中发挥着重要作用。越来越多的研究揭示 NAFLD 仅仅是全身多系统性疾病的一个方面，与心血管疾病、2 型糖尿病、慢性肾病等之间有密切关系，并且与肝外肿瘤、骨质疏松也有一定的关系，可显著增加心血管疾病、肝外恶性肿瘤的发病率及死亡率。

NAFLD 是心血管疾病发生发展的独立危险因素，可促进颈动脉内膜增厚、冠脉粥样硬化、左心室重构等的发生发展，最终导致心血管疾病的发生率及病死率增加。

在过去的 10 余年中，国内外许多研究提示，NAFLD 可能是导致慢性肾病发生发展的独立危险因素之一。

NAFLD 影响糖尿病患者血糖控制，促进慢性并发症的发生，而 2 型糖尿病也加速 NAFLD 的不良结局。另外，NAFLD 还与高尿酸血症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症、多囊卵巢综合征等内分泌代谢紊乱疾病密切相关。

据韩国和中国大样本队列研究发现： NAFLD 可显著增加结直肠癌的发病风险。还有研究发现与前列腺癌相关。

NAFLD 伴有糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗、维生素 D3 缺乏等都可降低骨密度。有多项横断面及病例多照研究都揭示 NAFLD 与骨密度降低及骨质疏松相关。

NAFLD 不仅仅是肝脏的问题，而且是全身的问题，虽然目前没有明显的症状，肝功能也正常，但任其发展可能会发生严重后果。因此，没有症状的非酒精性脂肪肝不仅要治疗，而且必须极积治疗！