盈江县人民医院

产前进行乙肝表面抗原（HBsAg）筛查，能识别出感染乙肝病毒（HBV）的孕妇，从而能够进行新生儿免疫预防。但这无法反映出慢性感染所处的阶段、病毒基因型和病毒活性、肝脏炎症或其他并存的肝脏疾病；此外，还可能存在其他病毒和微生物的合并感染，这些因素都会影响妊娠结局。

妊娠并发症可能与母体HBV感染以及突发性肝炎存在相互作用，导致严重和致命性的不良结局。突发肝炎很常见，尤其是在产后，且不可预测，无法用抗病毒治疗来进行预防。目前已有HBsAg血清阳性与妊娠糖尿病、早产、胎儿生长增加和妊娠期高血压疾病之间的关联性证据。 基线期对肝功能以及病毒标志物和病毒活性进行评估，可以识别出真正的高危妊娠，从而能进行密切监测。

妊娠糖尿病（GDM）

一项病例对照研究和一项队列研究均发现，HBsAg血清阳性母亲的GDM风险显著增加。最新的荟萃分析证实， 在HBsAg血清阳性的女性中，GDM的风险增加了47%。这种关联与HBV标志物如HBeAg状态、病毒载量或HBV DNA无关，不过一项泰国研究发现HBeAg血清阳性时GDM风险增加了43.4%。通过普遍筛查诊断出的GDM病例中，有34%和54%会被基于风险因素的筛查方法所漏诊，因此， 对于HBsAg血清阳性的孕妇，应常规进行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

早产风险

一项中国研究显示，1728名HBsAg血清阳性者和1497名对照者之间的早产率不存在差异（5.4% vs 5.0%），但孕中期的HBV DNA复制量增加，会导致早产风险增加。包含489965名女性的更大型研究发现， HBsAg血清阳性与早产风险增加26%相关。

一些荟萃分析也证实了早产风险的增加，仅HBsAg血清阳性可使早产风险增加16%，HBsAg和HBeAg均阳性可使早产风险增加21%。另一项中国研究显示，肝功能检查异常也是早产的独立风险因素。

产前出血、胎盘早剥和前置胎盘

据报道，仅感染HBV时，产前出血的风险增加2.18倍，合并感染HCV时风险增加2.82倍。最新的荟萃分析中 没有发现HBV感染与胎盘早剥或前置胎盘存在相关性。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

一项包含3329名孕妇的队列研究显示，346名HBV携带者孕妇的ICP风险增加了70%，HBeAg阳性的女性比HBeAg阴性的女性风险更高。HBV感染和ICP有协同作用，两者同时存在时，胎膜早破、羊水胎粪污染和剖宫产的发生率显著升高。

剖宫产

美国的一项研究比较了814名HBV携带者和296218名非携带者，发现前者的剖宫产率减少了31%。一项包含9526名HBsAg血清阳性女性的研究发现， 择期剖宫产的发生率增加，紧急剖宫产的发生率降低。另一项对749名HBV和/或HCV携带者的研究发现，总体剖宫产率增加了50%。一些中国研究中也发现了剖宫产率的增加，剖宫产通常是根据产妇要求或产科医生建议进行，他们可能认为剖宫产可以减少母婴传播。但事实上由于及时的新生儿免疫预防，剖宫产并未影响母婴传播，因此， 用择期剖宫产来预防母婴传播并不合适。

产后出血

一项队列研究发现HBV携带者的产后出血率增加（4.0% vs 2.7%），另一项考察产妇年龄对产后出血影响的研究中也发现产后出血率增加了16%，不过还需要通过更多研究来进行证实。

流产和胎儿畸形

一项研究对513名HBV携带者与20491名对照者进行了比较，发现前者的 流产率增加了71%。接受体外受精（IVF）的HBV携带者女性中，也观察到早期流产和总流产率的增加，这归因于一些胚胎出现HBV感染，有研究发现，来源于HBV感染的母亲或父亲的卵裂胚胎中，分别有13.2%和5.6%检测到了HBV mRNA片段，这或许也解释了先天畸形率的增加。

低出生体重和小于胎龄儿

有报道称HBsAg血清阳性与低出生体重和小于胎龄儿有关；也有研究显示并未导致低出生体重新生儿的增加，但HBeAg血清阳性与低出生体重婴儿增加25.8%相关。然而，低出生体重对胎儿生长受限的影响还没有得到研究。

大于胎龄儿和巨大儿

伊朗一项病例对照研究发现，HBsAg血清阳性孕妇， 巨大儿的发生率增加了2.5倍。另一项队列研究也证实了相关性，即巨大儿和大于胎龄儿分别增加了15%和11%，低出生体重减少了14%。中国研究也发现会导致平均出生体重更高，巨大儿增加了68%，大于胎龄儿显著增加。另一个危险因素可能是母体ALT水平升高，研究显示，分娩大于胎龄儿的非GDM女性，平均ALT水平较高（>26 lU/L），可导致大于胎龄儿风险增加4倍。

胎儿窘迫和胎儿宫内死亡

已有报道称，HBsAg血清阳性孕妇，会导致胎儿窘迫发生风险增加。包含18项研究7600名HBV携带者的荟萃分析表明，胎儿窒息率增加了80%，此外，围产期死亡率、胎儿宫内死亡和死胎率均有所增加，因此对这类患者 应周密进行胎儿监测。

母乳喂养

尽管为了减少母婴传播，人们常常避免母乳喂养，但实际上并未发现母乳喂养会增加母婴传播率，这在一项包含751名母乳喂养和873名非母乳喂养婴儿的荟萃分析中得到了证实，该研究评估了6-12个月婴儿外周血HBsAg或HBvDNA阳性情况，以及6-12个月时的乙肝表面抗体阳性的情况。 在进行充分的新生儿免疫预防的情况下，允许进行母乳喂养。

总结

母体HBsAg血清阳性对母体健康和妊娠结局存在影响，后者还受到其他母体和病毒因素的影响。通过肝功能检查、HBeAg状态和HBV DNA水平进行初步评估，必要时进行肝脏超声检查，可以将真正的高危妊娠患者识别出来，从而可以进行密切监测和适当的治疗。

参考文献：

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020;68:66-77.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

过去几十年来，随着新的证据陆续出现，稳定型心绞痛的诊断和治疗出现了重大进展。目前推荐的稳定型心绞痛诊断方法包括 冠状动脉CT血管造影(CCTA)，这是一种越来越常用的成像方式，能够检测出非阻塞性的冠状动脉斑块。多种新药物也已被证明可以改善冠状动脉疾病(CAD)患者的预后。

越来越多的证据表明，对于大多数稳定型心绞痛患者来说，冠状动脉血运重建的好处仅限于改善生活质量，而不是减少心血管事件。针对这类患者，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)手术率正在下降。

稳定型心绞痛治疗的主要目标是降低心血管事件的发生风险，包括死亡、心肌梗死和卒中，并通过减少心绞痛症状来改善生活质量。可以通过生活方式调整和最佳药物治疗以及有选择性地进行冠状动脉血运重建来实现。最佳药物治疗包括心血管疾病预防药物和抗心绞痛药物，如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类和雷诺嗪，这些药物可减少心绞痛频率并改善生活质量。

药物治疗

他汀治疗是靶向胆固醇水平以降低心血管疾病风险的主要治疗方法，在稳定型CAD患者中可以最高的可耐受强度来进行治疗。如果需要更强地降低低密度脂蛋白胆固醇，可在他汀中加入 依折麦布和PCSK9抑制剂，以进一步降低心血管疾病风险。

抗血小板治疗是降低稳定型CAD患者心血管疾病风险的另一个重要疗法，通常 使用低剂量阿司匹林(<100mg/d)，或在阿司匹林有禁忌时使用P2Y12抑制剂。对于稳定型CAD患者，推荐在PCI后使用阿司匹林和P2Y12抑制剂双重抗血小板治疗至少6个月。

一项研究纳入了16574名稳定型CAD患者，结果显示，小剂量利伐沙班(2.5mg，每天两次)与阿司匹林联用，与阿司匹林单药治疗相比，可减少死亡和缺血事件，但该药物组合增加了大出血事件的发生率。

稳定型CAD患者的目标血压应低于130/80mmHg， 建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂以降低心血管事件风险，使用β受体阻断剂治疗心绞痛。稳定型CAD患者的糖尿病治疗应包括SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以降低心血管风险。包括秋水仙碱在内的抗炎治疗已显示出降低心血管风险的前景，但还需要更多数据来确定这些药物对死亡率的影响。

在改变生活方式之外，抗心绞痛药物在减轻稳定型心绞痛的症状方面发挥着重要作用。药物的选择要根据患者合并症情况和药物副作用。 β受体阻滞剂，特别适用于左心室功能障碍或以前有过心肌梗死的患者；钙通道阻断剂是心绞痛治疗的一线疗法。

如果心绞痛在2至4周后没有得到充分的抑制，可以考虑增加剂量或开始使用长效硝酸盐或雷诺嗪。短效舌下含服硝酸盐可根据需要用于突发心绞痛，劳累性心绞痛患者也可在运动前进行预防性治疗。治疗难治性心绞痛的新靶点集中在改善灌注或处理感觉通路上，需要进一步的研究来确定它们对生活质量的影响。

血运重建策略

20世纪70年代和80年代发表的RCT表明，与药物治疗相比，稳定型CAD患者采用CABG可以改善10年死亡率，特别是在那些有左主干或三血管病变的患者中。自那时起，最佳药物治疗和血运重建都有了重大进展。随着球囊血管成形术，特别是冠状动脉内支架术的引入，PCI成为治疗局灶性狭窄引起的稳定型心绞痛的主要方法。

4项大型研究评估了PCI+药物治疗与单独药物治疗对心血管事件和心绞痛的作用。COURAGE试验是其中第一项RCT，对2287名患者进行了平均5年的随访，所有参与者在冠状动脉近端有至少1个严重狭窄(≥70%)。在死亡和心肌梗死的主要复合终点方面， PCI与药物治疗相比没有差异，一项事后分析证实，即使在缺血负担较重的患者中，PCI也没有益处。有研究者认为COURAGE试验并没有反映出当代药物洗脱支架的优势，而且更严重的缺血患者可能被排除在研究之外。

在COURAGE试验后不久，第二项试验对2368名稳定型CAD和2型糖尿病患者进行了研究，结果也显示在5年时，PCI相比药物治疗对主要心脏事件没有益处。第三项试验纳入了888名冠心病稳定但血流储备分数异常的患者，比较了PCI +药物治疗与单独药物治疗，该试验在7个月后提前终止，原因是PCI+药物组在死亡、心肌梗死或紧急血运重建的主要终点上有明显益处。然而， 随访5年时发现，PCI +药物治疗的获益仅在紧急血运重建这一终点中可见，在死亡或心肌梗死的复合终点中没有显示出益处。

上述研究为ISCHEMIA试验提供了基础，该试验纳入5179名稳定型CAD且压力检测显示中至重度缺血的患者，检验了有创治疗与保守治疗的策略，这些患者的中位随访时间为3.2年。在有创组中，79%接受了血运重建(74%接受PCI，26%接受CABG手术)。保守组中，只有21%的人在随访期间接受了血运重建。结果显示，有创治疗和保守治疗的5年后心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院的 主要复合结局方面没有差异(16.4% vs 18.2%)。

总的来说，RCT支持PCI在缓解心绞痛方面具有重要作用，特别是当基线期明显缺血以及心绞痛负担很高时。考虑到心绞痛对生活质量的影响， 患者偏好是决定是否进行PCI的关键因素。常规来说， PCI更应该用于那些进行了抗心绞痛药物治疗后仍有持续症状的患者，但在医患共同决策的前提下，将PCI作为缓解心绞痛的一线治疗策略也是合理的。患者必须了解PCI的风险，如出血和造影剂相关的肾脏损伤，可选择的其他替代性药物方案，以及认识到PCI可能不会提升寿命或降低心梗风险。

参考文献：

JAMA.2021 May 4;325(17):1765-1778.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

根尖周炎的病因有细菌感染、物理因素、肿瘤因素、化学因素、医源性因素及免疫因素。本病好发于日常不注意口腔卫生者、有牙髓病史者、妊娠女性、患有糖尿病、白血病、艾滋病及营养不良人群。

一、根尖周炎的主要病因

细菌感染：细菌感染是根尖周炎最常见的原因，而且最常见的感染多来自于牙髓病，其次是牙周炎症通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发。
物理因素：物理因素包括急性牙外伤和慢性咬合创伤，如牙遭受外力打击、碰撞等以及咬砂子、核桃、瓶盖儿等硬物。前者可引起根尖血管的挫伤或断裂及根尖周组织的损伤；后者由于先天牙列不齐、各种原因所致牙不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因，影响牙髓血液循环，导致牙髓病变，进而引起根尖周组织损伤。
肿瘤因素：波及根尖周炎的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
化学因素：常因在牙髓炎和根尖周病的治疗过程中，药物使用不当造成。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖部已发生吸收的患牙，如行根管封药，更易造成根尖周组织的化学性炎症。
医源性因素：根管封药过量、根管器械及根充材料穿出根尖、正畸用力不当、快速分离牙及拔牙不慎损伤邻牙等，均可能引起根尖周损伤。
免疫因素：根管内的抗原物质，如细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗所使用的药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成抗原，通过根尖孔进人根尖周组织，产生变态反应。

二、哪些人群好发根尖周炎？

日常不注意口腔卫生者，容易引起细菌感染。有牙髓病史者发生龋病没有及时填充，龋病发展到牙髓炎也未及时治疗，更易导致细菌感染。部分女性怀孕前就有龋齿，但由于神经坏死，就没有疼痛症状，怀孕后随着生理改变，加上女性多喜欢吃甜食，可能突发急性牙周炎。糖尿病患者长期血糖控制不佳时，血液和口腔黏膜内糖分增加，糖是病菌滋生的培养基。再加上糖尿病引发的糖脂代谢紊乱可使糖尿病患者体内的免疫机能下降，唾液分泌量减少，可导致寄生在口腔中的细菌大量繁殖而致根尖周炎。白血病患者由于骨髓中产生了过多的异常白细胞，骨髓无法正常发挥造血功能，患者就容易出血或淤血，感染的几率就增加。艾滋病患者由于机体免疫力下降，更容易引起口腔的细菌感染。营养不良者可出现免疫系统的紊乱，容易引起口腔感染。