河北省生殖医院

五、NOA 选择哪种取精方法为好？

非梗阻性无精子症（NOA）的患者由于精液中没有精子，只能从睾丸中获取（少数患者附睾中也可取到）。目前有多种取精方法，如 micro-TESE（显微取精）、TESE、经皮睾丸穿刺取精术（testicular sperm aspiration，TESA）、经皮附睾穿刺取精术（percutaneous epididymal sperm aspiration， PESA）等。研究显示，由于 NOA 病因复杂，其睾丸内的精子发生多为局灶性，micro-TESE 与 TESE 相比可使 NOA 患者的获精成功率提高 1.5 倍。

经常有患者问我，选择哪种取精方法为好？哪种性价比高？哪种损伤小？显微取精前还要不要做睾丸活检？

我个人认为，还是直接选择显微取精为好，如果为了鉴别是梗阻还是非梗阻性无精，病史、查体、性激素、染色体、彩超等综合起来基本可以鉴别，除个别患者外鉴别不难，我院除梗阻性无精外已很少做睾丸活检了。

至于性价比的问题，虽然显微取精需要 1 万左右，睾丸活检只需要 1 千以内，但是显微取精的成功率比睾丸活检高多了，我们的目标是生育而不是省钱吧？

至于损伤大小，取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中显微取精 micro-TESE 的精子获得率 SRR 较高，且并发症发生率较低。值得注意的是，研究指出在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的 95％。所以显微取精损伤并不大而且取精成功率高。

至于显微取精前要不要做睾丸活检，我认为，本来 NOA 患者的睾丸就是局灶生精，大部分睾丸组织没有精子，就跟在沙漠中寻找绿洲一样，睾丸活检简直就是在撞大运、开盲盒，而且，在显微镜下可以避开一些较为粗大的血管，反而可以减轻一些损伤。

当然，不同的医生可能给出不同的建议，患者也可以根据自身情况进行选择，医患携手共同实现生育目标最为重要！

六、我想死个明白！

检查结果如下：

我：你的运气不太好，还真是基因有问题，至少目前来看是没有办法治疗了，药物、手术都是无效的。

患者：治了好几年，吃了好多药，显微取精也做了，花了十多万，没想到根本治不了，早查这个就好了，别的医生怎么也没让我查呢？

我：医学是在不断进步的，这个检测也是刚刚兴起，不知道不足为奇，别纠结这个了，用供精生个孩子，生活总要继续。

一、第一次显微取精就取得“开门红”

病人情况：

• （1）青年男性，24 岁 主因“未避孕未育 1 年”入院
• （2）现病史：患者于 2017 年 3 月起多次精液检查未见精子，并且染色体核型： 47，XXY
• （3）既往病史：既往体健。
• （4）专科查体：阴茎发育可，双侧睾丸体积均为 2ml 左右，质地尚可，双侧输精管附睾正常触及，未见明显精索静脉曲张。
• （5）辅助检查：精液分析 V: 2.2ml PH: 7.2 离心后未见精子；染色体核型 47，XXY.

入院诊断：原发不育、非梗阻性无精子症、克氏综合征（47，XXY 综合征）

治疗经过：在全麻下行显微镜下双侧睾丸切开取精术，术中在显微镜下切开睾丸，先做的右侧睾丸，取发育较好的生精小管送实验室，显微镜下观察，没找到精子（右侧睾丸功能一般比左侧要好，所以通常先做右侧，没有的话再做左侧，如果患者担心手术损伤的话也可以只做一侧，其实显微取精手术损伤较小，很少对性生活和日常工作生活造成影响），当时我们有些沮丧，毕竟是第一次手术，都希望成功嘛，但是我们很快镇定下来，给左侧睾丸也做了手术，功夫不负有心人，我们在左侧找到了 12 条形态正常的精子，真是医患双方皆大欢喜，取得了显微取精的“开门红”！

点评：克氏综合征（47，XXY 综合征）又称为先天性小睾丸综合征，双侧睾丸发育很小，体积一般在 1-3ml 之间（绿豆、黄豆、枣核大小），正常一般在 15-25ml 之间（大枣、鸽子蛋、笨鸡蛋大小），由于睾丸发育不良，雄激素产生减少，患者骨骺闭合延迟，所以身材往往比较高大，皮肤较为白皙，胡须、阴毛较少，大部分都是高大白净的“帅哥”，主要临床表现就是无精子症，研究显示，仅有 5%的患者精液中可见少量精子，一般不能自然怀孕，需要借助试管婴儿技术，对于大部分无精子症的克氏征患者而言，显微取精是不错的选择，根据不同文献，取精成功率在 20%-60%不等，可能与病例选择有关，我院从 2017 年开始开展显微取精手术，克氏征取精成功率保持在 50%左右。有人担心遗传问题，实际上，克氏征显微取精取到的精子大部分都是正常精子，大多数学者认为不需要对克氏征患者的精子形成的胚胎进行 PGT（胚胎植入前遗传学检测），如确有担心可以考虑产前诊断。另外，克氏征患者本身容易患肥胖、糖尿病、代谢综合征等疾病，要注意控制体重。

三、无精子症怎么分类？每一类有什么特点？

根据输精管道是否通畅，可将无精子症分为梗阻性（obstructive azoospermia，OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia，NOA），分别占到无精的⅓和⅔。

梗阻性无精子症的特点是睾丸功能正常，只是输精管道堵塞或先天性缺如，我们可以把它当成“假性”无精子症，相对而言好治疗；非梗阻性无精就比较难治，它的特点是睾丸功能低下，没有生精功能或仅有极低的生精功能，属于“真性”无精子症。就好比我们打开水管没有水，一种是水厂里有水，只是管道断了，我们只要修复管道或者直接从水厂取水就好；一种是水厂里没水，管道通畅也没用，是“真的”没水。

九、我都供精要二胎了，怎么还让我复查精液？

随着国家放开二胎三胎政策，一些无精子症的患者夫妇也想着要二胎，来到医院后，经常有无精子症的患者向我们提出疑问？我原来查了十多次精液都没有精子，又做的睾丸穿刺，现在想要二胎，你给我走个手续就行了，怎么还让我查精液，是不是就想挣我的钱？

提出这样疑问的不在少数。其实，复查精液主要是为了保护男方的利益，人的生精功能是可以变化的，我就遇到了多位要二胎复查有精子的患者，基本每年都能碰上两三个，这些患者多少都发生了一些变化，比如原来抽烟多后来戒烟了，原来总熬夜后来生活规律了，诸如此类，这些改变让生精功能得到了一定的恢复，有的人可能精液中就会发现少量精子，当然精子数量一般属于严重少精级别，不足以自然怀孕的，还是需要做试管婴儿才能实现生育的愿望。所以，如果想要二胎，您还是要复查一下精液的。

八、小小包皮导致的“无精”

这天，从邢台宁晋来了一对儿夫妇，我问，是看生育问题的吗？男的说是，又问，怎么不好？性生活正常吗？男的不吭声了，女方小声说道，大夫，他不行，他无精。我说，查过精液了吗？女：没有，他不行，没精。折腾一会儿总算发现“病根”，原来男的严重包茎，包皮口很小，根本翻不上去，阴茎勃起也严重受限，一勃起就疼得厉害，结婚 3 年愣是没有过过性生活，两个人又都很保守，也就这么过来了。检查一下性激素完全正常，查体睾丸大小正常，平时没有明显遗精的情况，应该是典型的不射精或者是无精液症，但是睾丸中应该还是有精子的。给病人做了包皮手术，让他们手术后 3 个月再过来检查一下精液，后来也没来，电话随访得知，术后能正常进行性生活了，而且女方已经自然怀孕了，所以未再复查，真是可喜可贺。不过也反映出性教育还很落后，这位男士还算是幸运的，有的夫妇别说 3 年，3 个月过不了性生活可能就要离了，遇到问题还是要及早解决，记住，看男科最好到公立医院。