抚顺煤矿脑科医院

277.如何理解精神分析理论中的人格发展阶段?

人格发展阶段也称心理发展或心理发育阶段,它是弗洛依德

精神分析理论中的重要内容之一。人在出生后,心理发展过程被

划分为不同的阶段,如:婴儿期(也称口欲期)、幼儿期(肛欲

期)、学前期(生殖器期)等。其目的是要认识幼年阶段心理发

育的特点,并解释不良心理发育与神经症的关系。一

婴儿期:出生以后的婴儿通过吸吮获取营养、满足本能需要

(故称口欲期),并开始了最初的、简单的人际交往(同母亲或相

关者)。

幼儿期: 2 岁左右的幼儿开始学习控制自己的排便或排尿

(故称肛欲期),这对心理发展也具有重要性。此期,除了排泄与

控制,幼儿还会产生一些其他体验,如:自主与克制、占有与给

出、干净及条理性等。幼儿期是独立性与自我意识形成的开始阶

段。此期在教育上如过于生硬、严厉,或完全放任、溺爱,则可

导致不良的心理发育。幼儿期可出现“独立”与“依赖”的矛盾

性需求,以及好与坏概念的绝对化倾向。学前期一般开始于 3

4 岁,此期的儿童开始区分性别及性标志(故称生殖器期),并

可体验到同父母交往中出现的竞争、嫉妒及矛盾性情感,接触到

较前复杂的人际关系。口欲、肛欲等概念是要形象地表明本能活

动发展变化的特征及各阶段中人际交往的特点,这些概念表明的

并非狭义的性概念,不应简单地与“性欲”联系起来。

当症状持续到成年或较晚发病者常发展成为慢性病程。目前患者药物治疗和认知行为治疗的应用,恐惧症的治疗、预后都有明显改观。起病急、有明确的发病原因、病前人格健康、良好的社会支持、病程短、较高的治疗动机提示预后良好。

恐惧性焦虑障碍的临床类型特点

• 场所恐惧(a80 phobia ): 又称广场恐怖症、旷野恐怖症或幽室恐惧症,是恐惧症中最常见的一种类型。多发病于成年早期或中年期,女性多见。患者主要表现为害怕单独离家外出或独自留在家里;不敢到喧闹拥挤的场所(如火车站、商场、剧院、餐馆);害怕乘坐公共交通工具,如拥挤的船舱、火车、飞机、地铁等;对某些特定场所的恐惧、害怕,如空旷的广场、公园、黑暗场所等。患者过分担心在上述情景时发生危险而自已不能及时逃离,或者出现令人感到尴尬的局面。为此,患者感到焦虑、紧张不安,出现头晕、心悸、胸闷、出汗等自主神经系统症状。有的患者早期在人陪伴的情况下,焦虑、恐惧的程度会有所减轻。严重者常常把自己困在家里,不敢出门,影响其社会功能。有些患者在典型的场所恐惧中,伴有惊恐发作。患者感到突如其来的失控感、发疯感或濒死感。有的患者在某种场景中出现惊恐发作,导致以后对这种场景的恐惧。也有的患者起始有惊恐发作,但以后面对这种场景没有惊恐发作,只是感到不适害怕等。有的时候,患者为了消除对这些场景的恐惧感,往往采取一些应对措施,饮用酒精、服用药物等。所以,这样的患者常常会伴有药物滥用。
• 社交恐惧( social phobia ): 又叫社交焦虑障碍( socialanxiety disorder,SAD ),常发病于青少年或成年早期,男女发病几率均等。患者主要表现为对社交场合和人际接触的过分担心、紧张和害怕,害怕别人审视或评价,伴随出现自主神经系统。

 

性功能障碍（Sexual Dysfunction，SD），既是抑郁症的症状之一，也是抗抑郁药所致常见的不良反应 ^[1] 。但因为患者对此的回避性，导致临床关注不够，成为抑郁患者的难言之隐。

抗抑郁药治疗期间的性功能障碍(Treatment-emergent sexual dysfunction)可影响性功能的各期。在男性，表现为射精延迟、勃起机能障碍。在男性和女性都有可能出现性欲减退、性快感缺失 ^[2] 。严重影响了患者的生活质量，也增加了治疗的不依从性。而停药或继续服药忍受性功能障碍，都可能加重继发的抑郁和焦虑情绪 ^[3] 。

研究指出，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）药物治疗期间性功能障碍发生率较高（50%~70%）。而主要增加去甲肾上腺素或多巴胺摄取，以及5-HT2受体拮抗剂等药物对性功能几乎没有负面影响 ^[3] 。  

具体而言，阿戈美拉汀性功能障碍的发生率最低，阿戈美拉汀50mg/d在健康成年男性中性功能障碍的发生率仅4.8% ^[3] ，安非他酮出现性功能障碍的机会也相对较少18%（舍曲林和氟西汀约为27%） ^[5]，其次是米氮平 ^[6,7]。帕罗西汀引起性功能障碍的发生率最高（61%） ^[5] ，其次是文拉法辛（60%）和度洛西汀（46%） ^[3] 。TCAs和MAOIs影响性周期的所有三相，而SSRIs和SNRIs更多影响的是性高潮，较少影响性欲和性唤起。常用抗抑郁药物所致性功能障碍的发生率由高到低排序如下：

TCAs≈MAOIs＞帕罗西汀＞文拉法辛＞度洛西汀＞舍曲林≈氟西汀＞米氮平＞安非他酮＞阿戈美拉汀。

抑郁障碍很常见，直接及间接成本很高，对生活质量影响很大，患者罹患其他疾病及死亡的风险也显著升高。

然而，抑郁是可以有效治疗的。抗抑郁药与心理治疗被大部分指南推荐作为一线抗抑郁疗法；这些治疗手段已经改变了全球无数抑郁患者的命运，并将在接下来的几十年内继续造福患者。

尽管对很多抑郁患者有效，但当前的抗抑郁治疗仍存在很大的提升空间。一项发表于 11 月《柳叶刀 · 精神病学》的评述中，阿姆斯特丹自由大学 Pim Cuijpers 及其合作者强调了与抗抑郁治疗相关的十个核心数据，并指出这些数据需引起更多的注意。

（点击图片后可放大）

表 1 抗抑郁治疗的十个核心数据，表格内的参考文献见文末（Cuijpers P, et al. 2020）

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例如，很多抑郁患者，尤其是儿童及青少年，在未接受专门的抗抑郁治疗（如药物治疗或心理治疗）的情况下病情改善。另一方面，相当多的抑郁患者即便接受了抗抑郁治疗，病情也无显著改善。抑郁患者如果在未接受标准抗抑郁治疗的情况下康复，一般会被归入所谓的「自发性改善」之列。然而，这些患者究竟是如何康复的，如锻炼、参与社区活动、与自然接触，当前研究仍明显不足。

过去几十年内，研究者对抗抑郁治疗手段进行了很多新的改良，但疗效提升却并不明显。并且，目前仍然无法很好地预测哪些抑郁患者最可能从哪些治疗手段中获益。很多抑郁患者都曾先后尝试过很多治疗手段，才最终找到对自己有帮助的那一种。针对不同抗抑郁治疗手段的作用机制，目前仍知之甚少；这一现象在一定程度上源自我们对抑郁本身的不了解——抑郁究竟是什么，抑郁的界线在哪里，可能也包括抑郁的异质性。

我们之所以对抗抑郁治疗缺乏足够的知识，并不能归咎于研究数量的缺乏。过去几十年内，尽管探讨早发抑郁治疗的研究相对有限，但针对抗抑郁药的随机对照研究已超过 500 项，探讨心理治疗抗抑郁疗效的研究已超过了 600 项。然而，药物研究中偏倚风险较低者不到 20%，心理治疗研究中的这一比例也不到 30%，导致结论并不确切。

一般而言，这样的研究并不具备足够的统计学效力，去检验某种治疗手段对谁有效，进而导致我们无法可靠地判断谁使用何种治疗手段获益最多。并且，研究使用的转归指标五花八门，导致我们无法在不引入干扰性噪音的情况下将不同的研究结果进行汇总分析。此外，大部分研究并未讨论治疗手段在更长时间内的效应。

尽管探讨抗抑郁治疗的研究数量已突破四位数，但仍有很多直接关乎患者日常生活、有望对患者带来切实帮助的非常基础的问题并未得到解答，如：

青少年抑郁患者与年轻成年抑郁患者的抗抑郁治疗是否应有所区别？

首发抑郁患者与复发抑郁患者的抗抑郁治疗是否应有所区别？

第一轮抗抑郁治疗无效后，接下来如何治疗最佳？

当前正在使用的治疗手段之外的其他干预措施，在何种情况下可能对哪些患者带来帮助？

……

总之，关于如何有效预防及治疗抑郁，我们还有很多需要学习。

临床上对于精神疾病患者的治疗不外乎药物治疗、电抽搐疗法和心理治疗。今天我们一起来复习下电抽搐疗法在精神疾病中的应用、适应证以及禁忌证。

基本概念

电抽搐治疗，也被称作「电休克治疗」，是用适量的电流刺激中枢神经系统，造成大脑皮层的电活动同步化，引起患者短暂意识丧失和全身抽搐发作，以治疗精神症状的一种疗法。

在行电抽搐治疗前，先静脉麻醉并注射适量肌肉松弛剂，无明显的抽搐发作，称为改良电抽搐治疗。静脉麻醉和肌肉松弛剂的应用使得电抽搐治疗适应范围更广、安全性更高、并发症更少。

电抽搐治疗是精神科临床上有效且快速的治疗手段之一，但电抽搐治疗的效应不能维持较长时间，需要给予药物维持疗效。

电抽搐治疗产生的躯体变化

1. 脑电图改变
通电后，脑电图改变类似于癫痫强直-阵挛发作时的情况。首先表现出电活动的消失，各导联均呈直线，紧接着各导联以各种病理波为主。此后出现 θ、δ 明显增加和 α 波的慢化或消失。最开始上述变化局限于治疗区域，此后由额叶扩散到其他区域，电抽搐次数越多，这种扩散和泛化就越明显。双侧电抽搐治疗比单侧电抽搐治疗的脑电改变更明显。

2. 血脑屏障改变
脑血管通透性增加，氯离子、钙离子和尿素的转移速度加快；海马区的耗氧量明显增加，进而造成某些区域的低氧状态；某些部位的低氧状态是造成电抽搐治疗患者出现记忆障碍的原因之一。

3. 生化改变
接受电抽搐治疗后，患者中枢神经系统钠离子交换速度下降，从而导致脑脊液中钙离子浓度的下降和镁离子浓度的增加。

研究发现，电抽搐治疗后的动物和人脑脊液中 5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺等浓度增高；脑脊液和尿中腺苷酸环化酶浓度增加。脑脊液中 5-HT 等物质的增加以及脑组织合成腺苷酸环化酶的增加是电抽搐治疗产生抗抑郁效果的基础。

4. 神经内分泌改变
患者可出现催乳素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素以及促甲状腺激素的增高。

适应证

1. 抑郁障碍
电抽搐治疗是伴有严重自杀倾向的抑郁症患者的首选治疗方法。其对抑郁障碍有很好的效果，且优于单独或联合使用三环类药物。单相抑郁患者的电抽搐治疗疗效优于双相抑郁患者。

2. 中枢神经系统病变或躯体疾病所致的抑郁综合征
在没有明显禁忌证的情况下，电抽搐对该类疾病导致的抑郁综合征有同样良好的效果。当出现严重的自杀企图时，应该将电抽搐治疗作为重要的治疗措施之一。

3. 预防抑郁障碍的复发
抑郁障碍复发的预防目前有两种方式，一种是给患者长期维持用药，另一种方法是用电抽搐治疗维持。通常是每月对患者进行一次电抽搐治疗，能够有效控制患者抑郁症状的复发。

注意事项：电抽搐治疗的近期疗效较为确切，但疗效维持时间较短，停止治疗后症状会很快重新出现。因此患者行电抽搐治疗的同时，应该选择一种抗抑郁药物联合治疗，以便在停止电抽搐治疗后疗效得以延续。

4. 躁狂症
临床研究表明，对躁狂症患者采用电抽搐治疗优于药物治疗。电疗可明显缩短躁狂症患者的治疗周期，可能机制是能够使更多的锂盐通过血脑屏障进入中枢神经系统。

患者具有兴奋、躁动明显或易激惹的情况，应该首选电抽搐治疗。在采用电抽搐治疗躁狂症时，应根据患者的具体情况，选择一种或多种抗躁狂药物联合治疗。

5. 癫痫
以幻觉、妄想、行为障碍以及明显的朦胧状态为主要表现的复杂部分发作患者，药物治疗无效的情况下可尝试电抽搐治疗。癫痫发作期间出现抑郁、焦虑、易激惹等情况难以控制者，特别是有严重自杀企图的情况下，可给予电抽搐治疗。

注意事项：患者接受治疗后容易出现强直-阵挛发作的持续状态，因此对癫痫患者施行电抽搐治疗应持慎重态度，并预防可能出现的其他危险情况。

6. 锥体外系障碍
（1）帕金森病：电抽搐对于治疗帕金森病有较好疗效，特别是伴有抑郁的患者。
（2）急性肌张力障碍：对于多数急性肌张力患者仅需单次或两次治疗就可以使症状完全缓解。
（3）抗精神病药物引起的较为严重的急性肌张力障碍，电抽搐治疗的疗效优于抗胆碱药物。
（4）迟发型运动障碍：电抽搐治疗对于长期使用抗精神药物所导致的迟发型运动障碍具有较好的疗效，但疗效持续时间较短，一般停止治疗后，症状会很快再现。

7. 其他疾病
部分躯体疾病和精神疾病，在药物治疗效果不理想的情况下，可以作为电抽搐治疗的相对适应证。

禁忌证

电抽搐治疗的禁忌证，各地掌握的尺度有所不同，有的情况绝对不能行电抽搐治疗，而有的情况临床医生可以权衡利弊自己掌握。其中绝对禁证包括以下几条：

1. 颅内压增高疾病：包括颅内占位性病变、脑血管疾病、颅脑损伤、炎症等其他能够引起颅内压增高的情况。

2. 严重的肝病、心血管疾病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、消化性溃疡；

3. 新近或未愈合的骨关节疾病；

4. 严重的青光眼和先兆性视网膜脱离。

由于对癫痫本质认识的不完全,迄今尚无理想的分类,目前主要依据其临床表现、病因和病理生理机制等进行分类。

依据是否能明确病因分为原发性癫痫(指在现有的医学检查手段和医疗条件下,还不能找到其癫痫发病原因的癫痫)和继发性癫痫(指具有明确的痫发病原因,如脑瘤、脑外伤、脑炎等引起的癫痫);

依据癫痫发作类型分为大发作、小发作、局限性发作、自主神经性发作、精神运动性发作、癲痫持续状态等;依据脑电图描记的图形分为大发作、小发作、小发作变异、精神运动发作;但临床所见的发作类型与脑电图描记波型之间并无完全相应的关系。

另外,还有根据发作的诱因分为情感性癫痫、反射性癫痫;依据癲痫发作昼夜关系分为觉醒性癫痫发作、睡眠性癫痫发作及不定性癫痫发作;依据患者年龄分为新生儿癲痫、小儿癫痫、青春性癫痫和晚发性癲痫等。

漏服或者多服了，怎么办？

精神科用药还是比较复杂的，我见过一顿要吃七八片的，一天最多得吃 4 次的，再加上，服药时间最短得 3~6 个月，说精神科患者吃药像吃饭一样，绝不是开玩笑。但我们不是被设定好程序的机器，漏服、服错，都是正常的事情。

当然，偶尔漏服或者服错一次，影响不大；等下顿再正常吃就行，不用下顿多吃或者少吃，再找补回来。

但是，如果你经常服错，那就要分析原因了，从根源上解决问题。

最常见的原因之一，是服药次数太多。据调查，如果每天只用吃一次药，患者的依从性高达 75%，但随着每天吃药次数逐渐增加为 2、3、4 次，服药依从性会逐次降低到 70%、52%、42%。如果你是个忙碌的上班族，经常得上班、开会、出差，三餐都不定，吃药自然也经常会被忘记，这时候，你就可以跟医生沟通，换成服药次数更少的药物。

还有的患者是因为症状复杂，医生同时开了好几种药，每种吃的剂量不一样，时间也不一样，记不住容易吃混。这时候，我们可以给自己准备一个分药盒，网上有很多，也不贵。但需要提醒的是，有些药提前取出可能会影响药效，最好跟医生问清楚再行动。

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一天一个盒，吃药不再忘

还有一些漏服，就不是无心，纯粹是内心抗拒服药，故意忘记！我有个抑郁症加失眠的朋友就是这样，医生给她开的药有嗜睡的作用，她嫌吃完之后头脑昏沉，影响工作，经常悄咪咪地不吃，然后骗我们说她忘记了，被我发现之后，让她把服药时间从早上换到睡前，问题自然解决。如果你也是因为不良反应等原因，下意识抗拒服药，不妨跟你的医生聊聊，他们会给你一些有用建议。