广州市天河区林和街道社区卫生服务中心

β受体阻滞剂

在国内用于临床的主要有非选择性的β受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛；和选择性β受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。常见的不良反应包括：

1. 体位性低血压：β受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物。因此，体位性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。

2. 支气管痉挛：为药物对β2 受体阻滞作用所致。因此，一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对β1 受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。必须提出的是，这种对β1 受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对β2 受体的阻断作用。

3. 加重外周循环性疾病：为药物对β2 受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用（见 2、支气管痉挛）β受体阻滞剂。

4. 心动过缓、传导阻滞：为药物对β1 受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。对于β受体阻滞剂引起的心动过缓，以往整个医界过于敏感。实际上近年来认为，β受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定β受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在 50～60 次/分是临床上理想的治疗目标。在患者心率较慢时，必要时可以进行 Holter 检查，如果不存在 RR 长间歇（指大于 2 秒的长间歇）且心室率在 7 万次/24 小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂后如出现 II 度或 II 度以上的房室传导阻滞，应停用或减量β受体阻滞剂。

5. 心力衰竭加重：β受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有β受体阻滞剂应用禁忌症、心功能 II、III 级的心力衰竭患者，应常规使用β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。主要表现在开始使用β受体阻滞剂后的 1～2 月之内，这是导致β受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用β受体阻滞剂的主要担忧所在。

为避免这一副作用的发生，在心力衰竭患者应用β受体阻滞剂时应特别注意以下几点：

• （1）充分利尿，无明显的液体潴留的证据，基本获得患者的干体重；
• （2）病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服的 ACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经 2 周以上；
• （3）治疗开始时应采用很低的起始剂量（如卡维地洛 3.125mg q12h、美托洛尔 6.25mg q12h、比索洛尔 1.25mg qd），如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量（通常每 2 周增加剂量一次）至目标剂量或最大耐受剂量；
• （4）需要注意可能发生的不良反应包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或/和 ACEI 的剂量；
• （5）对症状不稳定或需要住院治疗的心功能 IV 级患者，不推荐使用β受体阻滞剂；
• （6）对急性左心衰患者，禁用β受体阻滞剂。

6. 脂质代谢异常：一般来说与药物对β2 受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL 胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用β1 选择性或β1 高选择性的β受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。

7. 掩盖低血糖症状：由于药物的对β1 受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的低血糖症状（心悸），这是β受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。但今年来大量的临床研究证实，β受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，并且英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也证实了在糖尿病患者应用β受体阻滞剂的安全性和有效性。β受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在有明确β受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规使用β受体阻滞剂。

8. 抑郁：这是由于药物对神经突触内β受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔。

9. 乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有β受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种β受体阻滞剂。

18世纪到19世纪，工业革命如火如荼地行进着，英国人创造了技术和生产力进步的奇迹，却忽视了随之而来的生活和工作环境的恶化。刚从农耕社会转型的英国，城市布局混乱不堪，工厂、住宅、牲畜棚『和谐共处』；人口激增带来住房压力，工人阶级不得不在狭窄阴暗的地下室里结婚生子；工作场所设计和管理不人性化，有的长年没有光照、有的长年禁止开窗。街道上的死水坑、成堆的垃圾、卫生厕所的缺乏、空气污染的蔓延……这让很多人年纪轻轻就因各种职业病丧失劳动能力，儿童变得衰老、虚弱。水源污染、卫生意识差，使得传染病的传播如鱼得水，霍乱和伤寒的小规模流行时有发生，其所致的人口死亡几乎每天都在发生；1831年-1854年，英国发生了三次霍乱大流行，每次都造成了数以万计的人死亡。

 

生活质量的下降导致人们罹患各种疾病（尤其是职业病和传染病）的风险增加，进而导致了生命质量下降、人均寿命缩短。据统计，19世纪上半叶，英国农村地区的死亡率约为18‰，城市地区高达26‰。英国上层阶级当时的人均寿命也只有四十岁左右。

 

这样的现状让英国的有识之士痛定思痛，他们希望改变人们的生活和工作条件，希望控制传染病的流行，希望国家立法保护国民的健康。于是，1848年，英国议会通过了人类历史上第一个公众健康法：The 1848 Public Health Act（1848年公众健康法案）。该法案的设计者埃德温·査德威克带领法案的推动者们，通过对居民健康和生活状况的调查，第一次把疾病和恶劣的卫生条件联系在一起。在此基础上，该法案对公共卫生的各个领域（包括城市规划、建筑物的光照和通风、给排水管道设计、街道垃圾清理、食品卫生、空气污染、医疗人员配置等）都做了具体而全面的规定，分门别类地制定各项标准；同时，运用法律手段强制进行管理和监督，以达到改善公共卫生条件、保障公众健康的目的。

 

的确，公共卫生的改善给人们的健康带来了显著的益处，因此在最开始，人们单纯地认为人群中职业病和传染病的发病减少就是健康，而达到这一目标，只要保证良好的公共卫生状况即可。因此，1899年，英国在公共卫生领域最早、最有影响力的学院成立并被命名为London School of Hygiene and Tropical Medicine（伦敦卫生与热带病学院）。

 

后来，随着对健康的理解和对疾病危险因素的认识越来越深入，健康的内涵延伸到心理、社会的范畴，疾病谱的顶端被慢性非传染性疾病占领，疾病的危险因素也从卫生条件扩展到遗传、生活方式、医疗资源的可获得性等多个方面。人们开始意识到，公共卫生状况（Hygiene）已经不再是公众健康的代名词，公众健康（Public Health）有赖于全社会的公私机构、大小社群以及所有个人从生物医学、社会、文化、立法、经济等多个方面共同努力。

 

因此我们现在所说公共卫生，英文是Public Health，其确切的翻译应该是公共健康，或公众健康。

 

全科医生也叫家庭医生，家庭医生以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使居民能就近解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。

家庭医生签约服务原则上是采取团队服务的形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师等组成，并有二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。

签约家庭医生服务，可享受以下优惠服务：

1.基本医疗服务

• 一般常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。包括一般诊疗服务、血压、血糖、心电图、血型检测等。

2.公共卫生服务

• 包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病健康管理、严重精神病健康管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、提供避孕药具和健康促进行动等。

3.健康管理服务

• 对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。
• 如重点疾病健康管理、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理等。

4.健康教育与咨询服务

• 家庭医生为签约居民提供健康生活方式、可干预危险因素、传染性疾病预防等健康教育知识。
• 根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

5.优先预约服务

• 通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。
• 由家庭医生转诊，签约患者可以预约的形式优先到上级医院专科就诊。上级医院向家庭医生开放一定数量的号源。

6.优先转诊服务

• 根据签约患者病情，家庭医生帮助其转诊到上级医院住院。上级医院向签约居民提供转诊便利。
• 家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

7.出诊服务

• 在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
• 根据相关规定，在符合相关诊疗服务规定前提下，提供家庭病床、居家相关医疗、护理及远程健康监测等服务，产生费用按医保相关政策报销。

8.药品配送与用药指导服务

• 有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

9. 长期处方服务

• 家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具 4—8 周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

10. 中医药“治未病”服务

• 根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。

欢迎大家跟我探讨家庭医生签约相关内容。

2020 年 12 月 1 日是第 33 个“世界艾滋病日”，今年的主题是“携手防疫抗艾共担健康责任”。

艾滋病的医学全称为“获得性免疫缺陷综合症”（英文缩写 AIDS），是由艾滋病病毒（英文缩写 HIV）引起的一种危害大、病死率高的严重传染病。

艾滋病病毒侵入人体后，破坏人体的免疫系统，令感染者逐渐丧失对各种疾病的抵抗能力，易发生多种感染和肿瘤，最终导致死亡。

发生高危行为后，72 小时内如何自救？

• 发生暴露后，比如破损手指沾染艾滋病病人的血液、同 HIV 感染者发生了无保护的性行为等高危行为，可以使用抗病毒药物进行阻断来自救，服药效果与起始用药时间密切相关，一般来说，发生高危行为 2 小时以内进行药物阻断效果最好，原则上不超过 72 小时。

怎样预防感染艾滋病？记住以下 6 招

• 目前，艾滋病不可治愈，也没有疫苗可以预防。掌握预防知识，拒绝危险行为，做好自身防护才是最有效的预防手段。
• 1、保持一个稳定而且没有感染艾滋病病毒的性伴侣
• 2、全称规范使用安全套
• 3、不要以任何形式吸毒
• 4、到正规的医疗机构就医或接受输血
• 5、不去消毒不严格的诊所打针、拔牙、针灸、纹身、打耳洞等
• 6、避免与他人共用牙刷、剃须刀、修脚刀等可能刺破皮肤的用具

正确认识艾滋病，消除歧视，共享生命阳光。

高尿酸血症是因尿酸合成增加和（或）尿酸排泄减少所引起的一种嘌呤核苷酸代谢紊乱导致的代谢性疾病。

临床研究发现，高尿酸血症的发生除了与肥胖症、糖尿病、血脂异常、高血压、动脉粥样硬化和冠心病等疾病密切相关外，还与长期应用某些药物有关——药物影响机体尿酸排泄，尿酸排泄出现障碍，导致血液中尿酸浓度升高，出现高尿酸血症，甚至可引起痛风。

因药物导致的高尿酸血症一般是可逆的，停药后会很快恢复正常，如不能停药者，在使用上述药物期间应多饮水，保持每日尿量在 2000 ml 以上，以促进尿酸的排泄。

必要时可口服碳酸氢钠碱化尿液（因服用喹诺酮类药物而引起高尿酸血症的患者不可服用碳酸氢钠）。

经过上述处理后尿酸值仍居高不下者，应该马上停止使用可引起高尿酸血症的药物并及时就医治疗。

氯吡格雷与替格瑞洛为P2Y12 受体拮抗剂，通过选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板 P2Y12 受体的结合及继发的 ADP 介导的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 复合物的活化，因此抑制血小板聚集。

 

两者是临床常用的抗血小板药物，可用于预防慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中等患者发生血栓形成事件。那么，两者有什么区别？

1、起效时间

替格瑞洛起效更快，对于急性冠状动脉综合征的患者能够快速起效抑制血小板聚集，而氯吡格雷起效相对较慢。

2、服用剂量频次

氯吡格雷的半衰期为6小时，而替格瑞洛的半衰期为7.2小时。

但是，氯吡格雷的活性代谢产物与P2Y12 受体为不可逆结合，而替格瑞洛与P2Y12 受体为可逆结合。

因此，氯吡格雷每天服用次数为一次，而替格瑞洛每天需服药两次。

5、其他不良反应

替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。

6、药物相互作用

氯吡格雷为前体药物，其部分地通过 CYP2C19 代谢为其活性代谢物，服用抑制此酶活性的药物可能降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平。因此不推荐联合使用强效或中度 CYP2C19 抑制剂比如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、环丙沙星、卡马西平等。

替格瑞洛主要经CYP3A4代谢，少部分由CYP3A5代谢。合并使用CYP3A抑制剂合并使用可使替格瑞洛的Cmax和AUC增加，因此，应避免替格瑞洛与CYP3A强效抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等联合使用。而合并使用CYP3A诱导剂可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别降低，因此应避免与CYP3A强效诱导剂如地塞米松、苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平联合使用。

7、关于合并肾功能不全患者的抗血小板治疗

PLATO在一项急性冠脉综合征合并肾功能不全的患者研究显示，替格瑞洛组的血肌酐显著升高的比例高于氯吡格雷组；在联用 ARB 的患者进一步分析发现，相比氯吡格雷治疗组，替格瑞洛组血肌酐升高 > 50% 的比例、肾相关不良事件、肾功能相关不良事件均明显升高。因此，对于肾功能不全患者，应首选氯吡格雷+阿司匹林。

8、关于痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治疗

研究结果表明，长时间使用替格瑞洛可使痛风风险增加。痛风是替格瑞洛治疗时易见的不良反应，这可能与替格瑞洛的活性代谢产物影响尿酸的代谢有关。因此痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治疗优选氯吡格雷。

9、CABG （冠状动脉旁路移植手术）前抗血小板治疗

对于计划行 CABG 患者，正在服用低剂量阿司匹林（75~100 mg）的患者，术前无需停药；正在接受 P2Y12抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少 3 天，停用氯吡格雷至少 5 天。

10、氯吡格雷的低反应性

血小板对氯吡格雷的低反应性可能导致缺血时间的发生，为了克服氯吡格雷的低反应性，增加氯吡格雷的剂量或换为替格瑞洛是常见的选择。

 

接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，儿童出生后应当按照免疫程序接种疫苗。

疫苗的定义和作用

疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的预防性生物制品。对于疫苗可预防疾病来说，相对于疾病所造成的致死、致残风险和经济、精神损失，接种疫苗的费用是很少的。接种疫苗是预防传染病最有效、最经济的手段。

疫苗的分类

• 一类疫苗：政府免费提供，公民应当依照规定受种。
• 二类疫苗：由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。

国家免疫规划

我国实施国家免疫规划，现纳入国家免疫规划的疫苗种类有乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百日咳白喉破伤风联合疫苗、麻疹风疹联合疫苗、麻疹风疹腮腺炎联合疫苗、A 群流脑疫苗、A+C 群流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗、白喉破伤风联合疫苗，出血热疫苗、炭疽疫苗和钩端螺旋体疫苗，预防 15 种传染病。

预防接种证制度

我国对儿童实行预防接种证制度。儿童出生１个月内应办理预防接种证，每次接种疫苗时应携带预防接种证，儿童在入托、入学时需要查验预防接种证。预防接种是儿童的基本权利，儿童监护人应按照免疫程序按时带孩子接种疫苗，因故错过接种的要尽快补种。