涟源康泰精神病医院

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

 

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

 

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

 

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

 

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

 

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

 

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

 

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

 

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

 

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

 

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

 

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

 

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

 

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

 

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

 

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

 

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

为了养生而死的占十分之三

 

 

到底怎么回事？是因为太爱惜自己的身体了。

 

 

为了这副臭皮囊，怕受辱，怕受宠，怕吃亏，怕上当，瞻前顾后，左顾右盼，担惊受怕，患得患失……

 

 

 

这样，他那颗心整天缩成核桃样，像是被狗反复啃过，怎么能不死，越怕死，越死得快。你要是养生，就得不怕死。

 

 

 

只有不怕死，才能远离死，真正不怕死的人，他不把死当回事，不怕死，死也就没法了。

 

 

 

天天三更半夜还在上网、玩手机的人，本身就是养生的大忌。

 

 

 

包括一些所谓的名医也是这样。还有，他们的心量也是斤斤计较，试问这样的人连自己都保不住，还怎么医人呢？

 

 

 

别贪小便宜，大便宜也别贪。一个“贪”字就含着祸。

 

 

 

贪，患得患失会导致人得心脏病。

 

 

 

贪，患得患失是不懂道法自然的表现。

 

 

 

不要天天想着吃什么补阴，吃什么壮阳，运动就可以生阳，静坐就可以生阴。阴为阳之母，阳为阴之用。

 

 

 

环境对人养生的重要性是不言而喻的，这就是为什么人在空气清新的深山老林里，会把痼疾养好的道理。

因为深山老林中的精微物质（负离子）会通过人在放松情况下的深呼吸把它吸收到人体内部，从而滋润孕养五脏六腑，使人重新焕发活力。

 

还有重要的一点常人并不所知，就是人不仅仅是通过口鼻来呼吸，人身体的每个汗毛孔都是可以呼吸的，而且正是它们吸取着天地的精华。

 

人在松静的状态下，慢慢深呼吸就能体会到人和天地精微之气的交换。

 

在吸气时，实际除了肺在吸气，整个身体是在把体内的气向外排，即把人的气释放到天地。

 

而肺在呼气时，实际人是在通过全身毛孔吸收天地的精微之气，这大概就是老子所说的“天地之间，其犹橐龠乎”。

产前进行乙肝表面抗原（HBsAg）筛查，能识别出感染乙肝病毒（HBV）的孕妇，从而能够进行新生儿免疫预防。但这无法反映出慢性感染所处的阶段、病毒基因型和病毒活性、肝脏炎症或其他并存的肝脏疾病；此外，还可能存在其他病毒和微生物的合并感染，这些因素都会影响妊娠结局。

 

妊娠并发症可能与母体HBV感染以及突发性肝炎存在相互作用，导致严重和致命性的不良结局。突发肝炎很常见，尤其是在产后，且不可预测，无法用抗病毒治疗来进行预防。目前已有HBsAg血清阳性与妊娠糖尿病、早产、胎儿生长增加和妊娠期高血压疾病之间的关联性证据。 基线期对肝功能以及病毒标志物和病毒活性进行评估，可以识别出真正的高危妊娠，从而能进行密切监测。

 

妊娠糖尿病（GDM）

一项病例对照研究和一项队列研究均发现，HBsAg血清阳性母亲的GDM风险显著增加。最新的荟萃分析证实， 在HBsAg血清阳性的女性中，GDM的风险增加了47%。这种关联与HBV标志物如HBeAg状态、病毒载量或HBV DNA无关，不过一项泰国研究发现HBeAg血清阳性时GDM风险增加了43.4%。通过普遍筛查诊断出的GDM病例中，有34%和54%会被基于风险因素的筛查方法所漏诊，因此， 对于HBsAg血清阳性的孕妇，应常规进行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

 

早产风险

一项中国研究显示，1728名HBsAg血清阳性者和1497名对照者之间的早产率不存在差异（5.4% vs 5.0%），但孕中期的HBV DNA复制量增加，会导致早产风险增加。包含489965名女性的更大型研究发现， HBsAg血清阳性与早产风险增加26%相关。

 

一些荟萃分析也证实了早产风险的增加，仅HBsAg血清阳性可使早产风险增加16%，HBsAg和HBeAg均阳性可使早产风险增加21%。另一项中国研究显示，肝功能检查异常也是早产的独立风险因素。

产前出血、胎盘早剥和前置胎盘

据报道，仅感染HBV时，产前出血的风险增加2.18倍，合并感染HCV时风险增加2.82倍。最新的荟萃分析中 没有发现HBV感染与胎盘早剥或前置胎盘存在相关性。

 

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

一项包含3329名孕妇的队列研究显示，346名HBV携带者孕妇的ICP风险增加了70%，HBeAg阳性的女性比HBeAg阴性的女性风险更高。HBV感染和ICP有协同作用，两者同时存在时，胎膜早破、羊水胎粪污染和剖宫产的发生率显著升高。

 

剖宫产

美国的一项研究比较了814名HBV携带者和296218名非携带者，发现前者的剖宫产率减少了31%。一项包含9526名HBsAg血清阳性女性的研究发现， 择期剖宫产的发生率增加，紧急剖宫产的发生率降低。另一项对749名HBV和/或HCV携带者的研究发现，总体剖宫产率增加了50%。一些中国研究中也发现了剖宫产率的增加，剖宫产通常是根据产妇要求或产科医生建议进行，他们可能认为剖宫产可以减少母婴传播。但事实上由于及时的新生儿免疫预防，剖宫产并未影响母婴传播，因此， 用择期剖宫产来预防母婴传播并不合适。

 

产后出血

一项队列研究发现HBV携带者的产后出血率增加（4.0% vs 2.7%），另一项考察产妇年龄对产后出血影响的研究中也发现产后出血率增加了16%，不过还需要通过更多研究来进行证实。

 

流产和胎儿畸形

一项研究对513名HBV携带者与20491名对照者进行了比较，发现前者的 流产率增加了71%。接受体外受精（IVF）的HBV携带者女性中，也观察到早期流产和总流产率的增加，这归因于一些胚胎出现HBV感染，有研究发现，来源于HBV感染的母亲或父亲的卵裂胚胎中，分别有13.2%和5.6%检测到了HBV mRNA片段，这或许也解释了先天畸形率的增加。

 

低出生体重和小于胎龄儿

有报道称HBsAg血清阳性与低出生体重和小于胎龄儿有关；也有研究显示并未导致低出生体重新生儿的增加，但HBeAg血清阳性与低出生体重婴儿增加25.8%相关。然而，低出生体重对胎儿生长受限的影响还没有得到研究。

 

大于胎龄儿和巨大儿

伊朗一项病例对照研究发现，HBsAg血清阳性孕妇， 巨大儿的发生率增加了2.5倍。另一项队列研究也证实了相关性，即巨大儿和大于胎龄儿分别增加了15%和11%，低出生体重减少了14%。中国研究也发现会导致平均出生体重更高，巨大儿增加了68%，大于胎龄儿显著增加。另一个危险因素可能是母体ALT水平升高，研究显示，分娩大于胎龄儿的非GDM女性，平均ALT水平较高（>26 lU/L），可导致大于胎龄儿风险增加4倍。

 

胎儿窘迫和胎儿宫内死亡

已有报道称，HBsAg血清阳性孕妇，会导致胎儿窘迫发生风险增加。包含18项研究7600名HBV携带者的荟萃分析表明，胎儿窒息率增加了80%，此外，围产期死亡率、胎儿宫内死亡和死胎率均有所增加，因此对这类患者 应周密进行胎儿监测。

 

母乳喂养

尽管为了减少母婴传播，人们常常避免母乳喂养，但实际上并未发现母乳喂养会增加母婴传播率，这在一项包含751名母乳喂养和873名非母乳喂养婴儿的荟萃分析中得到了证实，该研究评估了6-12个月婴儿外周血HBsAg或HBvDNA阳性情况，以及6-12个月时的乙肝表面抗体阳性的情况。 在进行充分的新生儿免疫预防的情况下，允许进行母乳喂养。

 

总结

母体HBsAg血清阳性对母体健康和妊娠结局存在影响，后者还受到其他母体和病毒因素的影响。通过肝功能检查、HBeAg状态和HBV DNA水平进行初步评估，必要时进行肝脏超声检查，可以将真正的高危妊娠患者识别出来，从而可以进行密切监测和适当的治疗。

 

参考文献：

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020;68:66-77.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

   

要论当代「打工人」什么时候最有干劲，除了发工资，那干饭绝对当仁不让。

 

一句“走，干饭啊”能让年轻人瞬间提起精神。

 

 

干饭虽好，切莫太猛

 

现如今，短视频APP火爆，越来越多的年轻人走向「吃播」道路，不少播主为了博流量，用「吃了吐，吐了吃」办法，显示自己是大胃王。很多播主都是一顿吃饱，三天不饿。

 

然而，这样的吃法真的存在巨大风险。

 

前段时间，新闻报道了一位年仅19岁网红吃播脑溢血去世；两月后，又有新闻报道29岁的网红吃播于某某也不幸离世，他们都曾长期从事吃播工作，并且经常暴饮暴食，长期使用高热量、高碳水、油腻的食物。

 

图片来源：微博截图

 

就在前些天，我们医院急诊来了一位年轻女性，体重80kg，15小时前在进食有油腻性食物后出现上腹胀痛，呈持续性、阵发性加重，向腰背部放射，伴有恶心呕吐，伴肛门排气排便停止。CT提示：胰腺及周围组织改变，考虑急性胰腺炎。给予重症监护、抑制胰液分泌、抗炎、抑酸、液体复苏、脏器支持等治疗。

 

当天下午，患者出现休克、严重呼吸急促、腹胀，腹压高达46cmH2O，诊断为SAP合并ARDS，给予手术、气管插管、抑酸、脏器支持、抗感染等治疗，由于病情过于严重，患者最终因休克伴严重感染伴ARDS抢救无效不幸身亡。

 

本以为暴饮暴食引发生命事故离自己很遥远，但真的发生在自己面前时，才真的感受到生命的有多么脆弱。

 

其实，医生们都知道，人们每一次的胡吃海喝，都是在「急诊科」的边缘试探！

 

贪吃一时爽，但是贪吃也会带来一系列的疾病，肥胖、疲劳、脂肪肝、胆囊炎、胃肠炎、胃出血、骨质疏松等，都可能与暴饮暴食有关。

 

暴饮暴食引发的这一疾病高发

 

有一种因暴饮暴食引发的疾病，近年来在年轻群体中尤其高发，这种疾病发展凶猛，让人措手不及，这就是急性胰腺炎。

 

急性胰腺炎是急诊常见的一种消化系统疾病，并且现在年轻人得这种病的越来越多。其中，每5个轻度急性胰腺炎的患者就有一人会发展为中度或重度胰腺炎，一旦病情加重，就会大大增加疾病死亡概率，最高可达到35%，相当于三分之一的患者会死亡（来自《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（2021年）》）。不仅增加经济负担，更有可能会人财两空。

 

在我们食入大量的高蛋白高脂肪食物后，身体里的胰腺在接收到这种信号后，就会促使胰液的大量分泌，与此同时胰腺胰管如伴有排泄障碍，胰液在胰管内返流或阻塞，造成管内压力增高，胰液外溢，而胰液又含有丰富的消化酶，消化酶在胰腺自身内活化而产生自溶，从而引起胰腺炎。食入量越多，胰液也越多，疾病也就越严重，身体不舒服的现象也就越明显。

 

所以，在饱餐后，出现肚子疼、发热、恶心呕吐等不舒服时，一定要及时寻求医生帮助。

 

另外，吃得过饱也会影响血液的流动，血液会堆积在胃肠道，而造成大脑血液减少，不仅会造成大脑反应迟钝，经常暴饮暴食还会加速大脑衰老，甚至可能会诱发老年痴呆 ^[5-6]。

 

多数人都存在暴饮暴食

 

那么，怎样才算是暴饮暴食，有没有什么判断标准？

 

问：我比一个胖子吃得多，算不算暴饮暴食？

问：每天睡觉前，都要再吃点东西，算不算暴饮暴食？

问：我中午吃的火锅，晚上又吃的烤肉，算不算暴饮暴食？

 

其实，暴饮暴食的两个明显特点：

 

1. 吃进去的食物严重超量。我们每天吃进去的量肯定是严重超出自己平时吃进去的量。严重超量和我们平时说的「吃多了」不一样，必须是严重超出才是暴饮暴食，比如我们白天一天不吃饭，但晚上那一顿把这一天该吃的食物都吃了。

 

2. 短时间摄入大量食物。由于工作、学习等一些原因，不得不在很短的时间内，毫无节制、又猛又急、狼吞虎咽似的吃了大量的食物。

 

不得不说，当下很多年轻人以及中年人，因为高强度的生活节奏，不可避免的存在些许暴饮暴食现象。那么，想要避免暴饮暴食，该怎么做？

 

以下这三个方面是相对有效且容易做到的：

 

规律的生活方式。避免节假日期间的不规律饮食、过度酗酒等。健康的饮食规律基本是定时定量，一日三餐，少吃或不吃零食。做到“四低一高”，即低能量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。

 

有效的减压。运动已经成为不同年龄段首选的舒缓压力、强身健体的方式，可以帮助排遣压力和不快。随着时间的延长、强度的增加，运动效果逐渐体现。小强度的运动可以转移注意力，舒缓郁闷或紧张的情绪，达到减轻抑郁的效果。

 

摆脱情绪性进食。在吃东西前，先喝杯水，这让你能缓解情绪，而且感觉到肚子饱饱的。用低热量的食物，蔬菜和水果塞饱肚子。

 

参考文献：

[1]陈洋.别跟“吃播”学，暴饮暴食伤不起[J].大众健康,2020(10):86-87.

[2]急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（2021年）

[3]陕旦旦.浅谈暴饮暴食产生的原因及改善方式[J].当代体育科技,2020,10(10):27-28.

[4]韩真真.暴饮暴食提防胰腺炎[J].开卷有益-求医问药,2021(03):6-7.

[5]李端. 高脂饮食引发老年痴呆[J]. 中老年保健, 2009(1):7-7.

[6]宋红, 付霞, 陈博. 血糖、血脂异常对老年痴呆患者认知状况的影响[J]. 重庆医学, 2015, 44(020):2847-2849.