简称:
城口县人民医院有着悠久的历史和光荣的传统,成立于1947年11月1日。医院前身为城口县卫生院,隶属于四川省卫生处和城口县政府领导,当初仅有9室三间房48平方米,1949年医院成立过往官兵救护队,1950年城口县卫生院改为川东城口县人民医院,1956年命名为城口县人民医院,1996年被确定为国家二级乙等医院。医院经过70年的建设发展,在这块曾为中国革命做出突出贡献的红色热土地上,已建成一所集医疗、教学、康复和重大灾害事故及疫病防治于一体的二级甲等综合医院。各项工作协调发展,办院综合实力全县一流。学科优势明显。医院设置了骨科、肝胆、普外、神外、泌尿、妇产等外科专业组;心血管、呼吸、消化、肾病、内分泌、神内、儿科等内科专业组;重症医学、眼耳鼻喉、康复、急诊、口腔、中医、皮肤等专科;影像、检验、健康体检、病理等医学中心。人才实力雄厚。医院现有各类专业技术人员314名,其中副高职称22名、中级职称43名。拥有各级专业委员46名;柔性引进临床及管理专家10名。技术特色突出。建成了以心血管内科、消化内科、普外科、检验科等四个市级重点专科;培育了微创外科、RPH、内镜早癌筛查、白内障超声乳化、髋膝关节置换、持续肾脏替代治疗、三氧治疗和中医治未病八大专科特色。医疗设备先进。医院拥有1.5T核磁共振、32排16层螺旋CT、奥林巴斯290电子胃镜和电视腹腔镜等先进设备70余台件,价值6500万元。
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急性肾损伤(AKI)是指发生在数小时或数天内的肾功能突然下降。它是住院患者的常见并发症,与死亡率增加、住院时间延长和其他不良后果有关。目前已经成为一个全球性的公共卫生问题,成人发病率约为11.6%-18.3%,儿童发病率为19.6%-26.9%。接触具有肾毒性的药物是医源性AKI的常见原因,占儿童AKI总发病率的很大一部分。避免不当使用有肾毒性的药物是预防儿童医源性AKI的重要方式。
今天要说的布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAID),是环氧合酶的非选择性阻滞剂。它经常用于儿童疾病,包括发热、术后疼痛、肿瘤和炎症性疾病,如儿童特发性关节炎和川崎病。作为环氧合酶活性的阻滞剂,布洛芬抑制前列腺素的合成,导致血管收缩,肾小球前阻力增加,肾脏减少。14作为环氧合酶活性的阻滞剂,布洛芬抑制前列腺素的合成,导致血管收缩,肾小球前阻力增加,肾灌注减少,肾前AKI风险增加。之前的一项研究显示,使用非甾体抗炎药与中国儿童发生AKI的风险增加63%相关,占医源性AKI总风险的11%。
虽然布洛芬是世界上最常用的非甾体抗炎药,但很少有大型研究专门研究布洛芬与儿童医源性AKI之间的关系。此外,这些研究通常受到样本量小和报告结果不一致的限制。本文中的数据是建立在一个中国住院儿童的大型回顾性队列上,本队列研究了布洛芬的使用与医院获得性AKI风险之间的关联。
研究对象为2013年1月1日至2015年12月31日期间在中国25个三级医疗中心的1所住院的3044023例患者,最终选取了50240名患者纳入研究对象(图1)。
图1(图片来源于文献资料)
研究数据
图2总结了使用布洛芬分层的研究中儿童的人口学和临床特征。与非服药者相比,布洛芬服药者倾向于更年轻(平均[SD]年龄5.1[5.3]岁vs 4.2[3.9]岁),基线SCr水平更高(中位[IQR], 29 [21-41] μmol/L vs 31 [23-42] μmol/L);较长的LOS(中位[IQR], 14[10-21]天vs 18[12-29]天);呼吸道感染(13309 [29.7%]vs 2262[40.9%])、肿瘤(4783 [10.7%]vs 857[15.5%])和脓毒症(2295 [5.1%]vs 734[13.3%])的发生率更高;对重症监护的需求更大(4373例[9.7%]vs 851例[15.4%]);住院死亡率也更高(288 [0.6%]vs 134[2.4%])。利尿剂和质子泵抑制剂是最常见的伴随药物。在5526名布洛芬使用者中,检测到427例医院获得性AKI事件(7.7%),发生事件的中位时间(IQR)为9(6-14)天。
图2(图片来源于文献资料)
使用布洛芬与医院获得性AKI风险显著增加相关(风险比[HR], 1.23;95% CI, 1.14-1.34)。各亚组的关联分析结果见图3。布洛芬在年龄较大的儿童(>10岁;调整后的HR,1.64;95% CI, 1.32-2.05),伴有CKD(调整后的HR, 2.31;95% CI, 1.73-3.10),以及需要重症监护的患者(调整后的HR, 1.47;95%可信区间,1.24 -1.75)。
图3(图片来源于文献资料)
在布洛芬使用者中,布洛芬累积剂量的中位数(IQR)为12.13(5.59-32.36)mg/kg体重。AKI患儿布洛芬累积剂量较高,中位数为13.45(6.02-44.10)mg/kg,非AKI患儿12.02(5.55-31.15)mg/kg。剂量-反应曲线表明布洛芬暴露与AKI风险呈正相关,呈线性关系(图4)。
图4(图片来源于文献资料)
在第一次敏感性分析中,所有3种倾向得分匹配方法都产生了布洛芬使用者和非使用者的均衡配对,对于所有考虑的协变量,绝对标准化平均差值小于0.1(最大值为0.07)。第二种匹配方法产生了最多的匹配对,在随后的倾向得分匹配分析中使用了第二种匹配方法。在5240个倾向得分匹配的配对中,布洛芬的使用与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。
在第二个敏感性分析中,使用Prock标准30来检测医院获得性AKI,该标准在识别真实AKI方面比KDIGO标准更准确。在这项分析中,观察到布洛芬对医院获得性AKI的影响更大(HR,1.38;95%CI,1.24-1.54)。
数据分析
在这项第一个针对中国儿童的大型、多中心、回顾性队列研究中,布洛芬在中国住院儿童中很常见,在调整混杂因素后,与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。这种联系似乎是剂量依赖性的。在本研究的50420名儿童中,住院期间医院获得性AKI的发生率为6.9%,低于以往报道的发生率。这一差异可能与儿童的特征不同有关,如LOS、疾病严重程度、SCR检测频率和AKI检测方法。例如,研究人群来自所有住院儿童,医院获得性AKI的发病率预计将低于儿科重症监护的发病率。此外,研究人员还排除了社区获得性AKI(包括发生在住院前3天的AKI),并且没有尿量的计量数据,因此本研究可能低估了AKI的发病率。
在调整混杂因素后,布洛芬的使用与儿科医院获得性AKI风险增加23%相关(HR,1.23)。这种关联在倾向性得分匹配分析中以及在使用Prock标准检测儿童AKI的分析中被明确地观察到。在这项研究中,布洛芬对pROCK定义的AKI的估计HR大于KDIGO定义的AKI的估计HR(1.38比1.23)。与以前的研究结果一致,即KDIGO标准更容易将儿童中的虚假AKI归类为真AKI,从而冲淡了布洛芬使用的估计效果。
在研究人群中,患有CKD的儿童与没有CKD的儿童相比,使用布洛芬的风险更大(HR,2.31[95%CI,1.73-3.10]vs 1.19[95%CI,1.09-1.29]),需要重症监护的儿童比没有CKD的儿童(HR,1.47[95%CI,1.24-1.75]vs 1.18[95%CI,1.07-1.29]),或者年龄较大的与年轻的(>10岁或>1-10岁对1个月-1岁)(HR,1.47[95%CI,1.24-1.75]vs 1.18[95%CI,1.07-1.29])(。1.64[95%CI,1.32~2.05];HR,1.36[95%CI,1.23-1.51]vs 0.99[95%CI,0.86-1.13])。这些相互作用的确切机制尚不清楚。患有CKD的儿童体内药物浓度可能升高,而且发生AKI的危险因素较多的儿童可能更容易受到布洛芬潜在的肾毒性作用的影响。一项研究表明,在合并症较多的患者中使用布洛芬更有可能与AKI相关。在另一份报告中,与单独使用这两种药物相比,在儿童中联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚与AKI的风险显著增加。然而,研究数据中没有发现布洛芬与其他类别药物的使用存在显著的交互作用,包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II受体阻滞剂、利尿剂、质子泵抑制剂、其他非甾体抗炎药和造影剂。但是合理使用布洛芬和密切监测儿童肾功能是必要的。
总结
目前布洛芬被广泛使用于我国各级医疗机构中,对于中国儿童,特别是患有CKD或需要重症监护的儿童有较大影响,发生医源性AKI的风险显著增加,风险的大小与剂量大小呈现正比例。综合这些发现来看,布洛芬的长期应用应合理控制适应症和剂量,并密切监测儿童的肾功能。
参考文献:
1.Licong Su, MD; Yanqin Li,Association of Ibuprofen Prescription With Acute Kidney Injury Among Hospitalized Children in China 2021;4(3):e210775. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0775
2. Uber AM, Sutherland SM. Acute kidney injury in hospitalized children: consequences and outcomes.PediatrNephrol. 2020;35(2):213-220. doi:10.1007/s00467-018-4128-7
京东健康互联网医院医学中心
作者简介:
李亮,湖北中医药大学博士,研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究,已参与发表SCI论文3篇,中文核心期刊论文2篇,参与编写出版著作1部。
生酮饮食(KD)是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式,碳水化合物占每日总热量的5%-10%,或每天20-50g。高脂生酮饮食(HFKD)的特点是限制碳水化合物的摄入(<50g/d),但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫,但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食(VLCKD)是极低卡路里饮食(VLCD)的一种亚型,也被称为保留蛋白质断食法(PSMF),通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局(EFSA)定义,当碳水化合物摄入<30-50g/天,脂肪占总热量摄入的15%-30%时,VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是,生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的,这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。
饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症,因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制,如果没有医学指导,可能会导致严重的不良事件。目前,生酮饮食的应用不断增加,证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫,在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加,以及新出现的应用领域,越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益,与此带来的问题时,需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益,哪些人不能采用生酮饮食。
肝脏疾病
非酒精性脂肪肝(NAFLD)是肝移植的常见原因。相关证据表明,生酮饮食在其发病机制中有保护作用,不仅仅是减肥带来的:几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果,包括高脂肪饮食。
但要注意的是,营养不良是慢性肝病的常见问题。因此,2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病,建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白,减少动物(肉)蛋白的摄入量,即使存在肝硬化,也不要减少总蛋白摄入量。然而,随着全球肥胖率的上升,加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因,超过30%的肝移植受者为肥胖,因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称,两名终末期肝病(ESLD)患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好,可有效减轻体重,无不良事件发生,并可能改善肝脏损伤。
在密切的医疗监测下,生酮饮食可能不会加重肝脏损害,相反,生酮饮食可能是有益的。因此,肝病患者可以使用生酮饮食,直到出现ESLD再停止,但还需要进一步的研究来明确推荐。
慢性肾病
肥胖是慢性肾脏疾病(CKD)公认的危险因素,同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见,对这类患者不可以使用生酮饮食,因为蛋白质相对过量,可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论,一些建议为0.8 g/kg体重,而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响,红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能,其他蛋白质来源(鱼、蛋和奶制品)的伤害较小,植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。
一项评估肾脏结局的系统评价称,肾脏似乎几乎不受VLCD的影响,但饮食中营养成分不同,且只纳入了肾功能正常的受试者,因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明,在轻度慢性肾病(GFR>60)患者中,VLCKD不会改变肾功能,近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是,VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质,当需逐渐引入其他蛋白质来源时,强烈建议鱼、家禽和乳制品,而非红肉,总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述,现有的证据表明,VLCKD可以显著减轻体重,可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。
肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称,VLCKD干预后,肾功能显著改善,体重减轻。同样,5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食,中位时间为364天,没有发生重大安全问题,体重明显减轻。但这些研究的样本量过少,因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。
1型糖尿病
由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加,1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是,伴有超重的1型糖尿病患者越来越多,需要进行饮食调整。美国糖尿病协会(ADA)最新指南并未说明哪项饮食方案更优,但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。
一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效,12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测(每天>4次)和胰岛素治疗(<7 IU)。治疗18个月后,没有报道严重低血糖事件,A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明,高脂生酮饮食对血糖控制有益,然而,增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验,因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。
此外,目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制,而不是研究其他目的(例如减肥)。总的来说,现有的少量文献表明,仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食,例如伴有肥胖的1型糖尿病患者,需由经验丰富的医疗人员给予指导,同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。
怀孕和哺乳
目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究,一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒,但是少数病例报告显示,生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件,目前可得出结论,孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。
参考文献:
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.
京东健康互联网医院医学中心
作者:肖靖,2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士,2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。
2016年,美国临床肿瘤学会(ASCO)采纳了加拿大癌症治疗中心(CCO)的一项指南,针对早期乳腺癌辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗给予了推荐。2018年ASCO曾对指南进行了更新;2020年10月,最新版本的指南发布,此次更新主要是基于KATHERINE III期试验的结果。2018年指南的更新主要集中在HER-2阳性乳腺癌应用T-DM1辅助治疗的建议,目前为止,美国FDA已经批准了5种曲妥珠单抗生物类似物,2020最新指南对相关推荐进行了补充更新,主要聚焦在2个临床问题。
图源:《J Clin Oncol》期刊官网
临床问题1
HER-2阳性乳腺癌术后有残留浸润性癌,是否应在已完成标准术前化疗和HER-2靶向治疗的情况下,还给予T-DM1辅助治疗?
指南推荐
HER-2阳性乳腺癌患者接受了标准术前化疗和HER-2靶向治疗后,术后仍有残留浸润性癌时,应给予14个周期的辅助T-DM1治疗,除非出现疾病复发或难以控制的毒性(证据质量:高;推荐等级:强)。
文献分析
一项开放标签的III期临床试验(KATHERINE)纳入了I-III期HER2阳性乳腺癌患者,已完成新辅助化疗+HER-2靶向治疗,术后乳腺或腋下淋巴结仍有残留浸润性癌,研究比较了辅助T-DM1治疗与辅助曲妥珠单抗的疗效。
患者被随机分配到术后T-DM1组(n=743;剂量:3.6mg/kg体重)或术后曲妥珠单抗组(n=743;剂量:6mg/kg体重),每三周进行一次静脉注射,共14个周期,为期42周。根据试验方案和指南,可以同时进行内分泌治疗和放疗。该试验的主要终点是无侵袭性疾病生存率。
大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2双靶向治疗。接受T-DM1治疗的患者中,有91名患者(12.2%)发生了侵袭性疾病或死亡事件,而接受曲妥珠单抗治疗的患者中,有165名患者(22.2%)。估计T-DM1组中3年无侵袭性疾病的患者占比为88.3%,曲妥珠单抗组为77.0%。
T-DM1组的无侵袭性疾病生存率明显高于曲妥珠单抗组(HR 0.50;95% CI, 0.39- 0.64;P<0.001),接受T-DM1治疗的患者,远端复发风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者(HR 0.60;0.45-0.79)。不论患者基线特征、术后肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态、使用了何种化疗和HER2靶向治疗,T-DM1的获益都保持不变。
安全性分析
安全性分析显示,与曲妥珠单抗组相比,T-DM1组出现不良事件的患者比例更高。接受T-DM1治疗的患者中,有190名患者(25.7%)发生了≥3级的不良事件,接受曲妥珠单抗治疗的患者中,有111名患者(15.4%)。T-DM1组有94名患者发生严重不良事件(12.7%),曲妥珠单抗组有58名患者发生严重不良事件(8.1%)。
T-DM1组有18.6%的患者出现周围感觉神经病变,而曲妥珠单抗组为6.9%。T-DM1组放射性肺炎的发病率(11例[1.5%])要高于曲妥珠单抗组(5例[0.7%]),但在数据分析前都已经得到解决。T-DM1组有133名患者(18.0%)),曲妥珠单抗组有15名患者(2.1%)发生了导致需要停药的不良事件。在133例早期停用T-DM1的患者中,71例改用曲妥珠单抗,63例完成了14个周期的术后HER2靶向治疗。
临床问题2
需要接受曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌患者中,曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK、以及目前FDA已批准的曲妥珠单抗生物类似物在安全性和有效性方面是否存在差异?
指南推荐
临床医生可提供任一已批准的曲妥珠单抗类药物,包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK,以及其他已批准的生物类似物(证据质量:高;推荐强度:强)。
文献分析
到目前为止,FDA已经批准了五种曲妥珠单抗的生物类似物:曲妥珠单抗-dkst、曲妥珠单抗-pkrb、曲妥珠单抗-anns、曲妥珠单抗-dttb和曲妥珠单抗-qyyp。指南制定专家小组认可并加强了ASCO关于持续进行生物类似物患者教育和医学教育的呼吁,以建立和保持对生物类似物安全性和有效性的信心,因为这些药物的可及性在持续增加。此外,获批后监管对于追踪生物类似物在临床实践中的安全性和有效性至关重要。
2020年指南依然保留的2018年推荐意见
对于能够耐受的患者,特别是对于高危患者,辅助化疗的最佳策略是使用一种包含蒽环类-紫杉烷药物的治疗方案。
对于不能接受紫杉烷治疗的高危患者,建议使用含环磷酰胺的蒽环类三联用药方案(多柔比星累积剂量≥240 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2,但不高于720 mg/m2)。双联用药方案中多柔比星的累积剂量不应超过240 mg/m2。
不推荐在蒽环类-紫杉烷方案中添加吉西他滨或卡培他滨作为辅助化疗方案。
不推荐在65岁以上的患者中使用卡培他滨作为标准辅助化疗方案。
对于蒽环类-紫杉类有禁忌的患者,口服环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶可以作为多柔比星-环磷酰胺的替代方案。
以下辅助化疗方案可用于早期乳腺癌患者:
氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×3 → 多西他赛×3(优于氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×6) 多柔比星-环磷酰胺×4 → 多西他赛×4(优于多柔比星-环磷酰胺×4)
多西他赛-多柔比星-环磷酰胺×6(优于氟尿嘧啶-多柔比星-环磷酰胺×6)
多柔比星-环磷酰胺×4 → 紫杉醇每周一次
强化剂量的多柔比星-环磷酰胺 → 紫杉醇每两周一次
强化剂量的表柔比星90 mg/m2,环磷酰胺600 mg/m2每2周一次,共4个周期 → 紫杉醇175 mg/m2每2周一次,共4个周期
多西他赛-环磷酰胺×4可以作为多柔比星-环磷酰胺×4的替代选择,并能提高无瘤生存率和总体生存率。经典的六疗程环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶配合口服环磷酰胺也是另一个选择。
曲妥珠单抗辅助治疗只适用于HER-2阳性乳腺癌患者。
推荐曲妥珠单抗+化疗可用于HER-2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者以及HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者(>1cm)。
曲妥珠单抗可考虑用于小的淋巴结阴性肿瘤(≤1 cm)
曲妥珠单抗可以与任何辅助化疗方案联合使用。
参考指南:
J Clin Oncol. 2020 Oct 20; JCO2002510. doi: 10.1200/JCO.20.02510.
京东互联网医院医学中心
作者介绍:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。
甲状腺癌有复发的概率,一定要注意这几点。#甲状腺 #甲状腺结节 #甲状腺癌
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Part.1
抑郁症是家庭问题在小孩子身上的病症表达
家庭系统是家庭关系质量中的一个重要概念。我们把家庭看成是一个系统,如果系统内的成员都是完好的,那系统就会处于稳定状态。
家庭系统内的成员彼此互动就会比较健康,彼此的心理状态也会比较健康。家庭成员之间的良性交互所产生的有形和无形的规则,共同构成了这样一种比较稳定的系统。这些成员间形成的特定的交往模式,就被称为家庭系统。
孩子作为家庭中的成员之一,如果罹患了某种心理疾病,那么实际上是因为整个家庭系统出现了问题,家庭关系的损坏造成了容易被影响的小孩出现心理疾病。抑郁症,实质上则是家庭关系问题在小孩身上的病症表达。
Part.2
孩子抑郁之前,经常会出现的四大问题
一.行为问题
多表现为打人和产生攻击行为,还可能存在多动症倾向、自闭倾向。对幼儿园和小学时期的儿童,要根据具体情况直接制定家庭规则,要做到尊重、平等,和孩子的沟通表达一定要具体、直接,态度要温和而坚定,让孩子有“赢”的感受,不要和孩子站在对立面上。
二.情绪问题:
青春期抑郁,很大一部分孩子是因为情感被隔离,父母不和、家庭氛围不好,这种环境下孩子会更容易抑郁。
在心理咨询机构的咨询过程中,父母一定要参与进来,和咨询师一起找到使孩子抑郁的原因,才能在接下来的家庭治疗中及时去调整和改变。作为家长具体要如何改变呢?第一点就是去觉察,第二是要有动力。第三是要有耐心,第四是方法要是对的、科学的,切忌用家长的权威身份去压制孩子的表达或直接拒绝沟通。
三.关系问题:
关系处理不好,孩子会焦虑, 进而可能转化为抑郁,至少孩子会自己感受到被排斥了,会假设自己不被人喜欢,u但实际上是因为孩子自己不喜欢自己。
这说明孩子的自我认同感低,父母如果自我认同感高,孩子的自我认同感也会高,如果父母和孩子关系好,一般情况下孩子跟同学的关系也不会太差。一些孩子会早恋,其实喜欢别人是正常的,家长做到正确的引导和性教育就可以了,不要给孩子带上早恋的帽子,否则孩子会因为批评产生羞愧心理。应该平日注意关注孩子的细微变化,定期和孩子进行平等交流,出了问题先要相信孩子这么做是有原因的,但不是支持孩子攻击别人,是心理上与孩子在一起,再去客观讨论事件。
四.学习问题:
孩子可能会偶尔由于去学校会焦虑,所以会出现躯体问题,还可能偶尔不能完成作业,逐渐不能去上学,直至孩子完全无法去上学。
问题的原因可能比较多样,比如和同学、老师的关系不好,对学习产生抵触情绪,也可能是学习成绩达不到父母的望,这些情况下需要心理干预和父母的配合。主动和校方、老师沟通,明确孩子在学校的表现和遇到的问题,从孩子的角度出发制定解决方案。
乳腺癌的风险因素有些可改变,有些不可改变。其中许多风险因素,如体重、锻炼和饮酒等,都属于可改变的生活方式危险因素,是适用于所有人包括乳腺癌高危人群可采取的预防措施。另一方面,对于乳腺癌高危人群来说,如果乳腺癌风险主要是由不可改变的风险因素驱动的,比如遗传家族史、乳腺密度高或良性乳腺疾病史,除了改变生活方式外,还需要考虑其他预防性治疗措施(如预防性手术),以降低他们的乳腺癌风险。
乳腺癌高危人群的一般建议
有或没有遗传易感性的女性
乳腺癌高危女性可分为两个亚组,有遗传倾向的女性和没有遗传倾向的女性。在这两类群体中,对乳腺癌风险的认知、心理影响、干预措施接受程度都不相同,因此必须采取 个体化预防策略。
多学科管理模式
对高危女性的干预措施很多都程度较大,而且是不可逆转的,例如,减少乳腺癌风险的预防性手术。因此,需要一个多学科小组进行管理,包括临床遗传学家、放射学家、心理学家、专业护士、乳腺外科医生、妇科医生和整形外科医生等。
生活方式改变
乳腺癌高危女性很多会选择预防性干预措施,但这些措施不能替代生活方式改变,即使采取了主要的预防性干预措施,乳腺癌的一些残余风险仍然存在。应在随访期、术后复诊时,与患者讨论生活方式改变的重要性。
药物预防措施
他莫昔芬等选择性雌激素受体调节剂(SERMs)和芳香化酶抑制剂(AIs)是乳腺癌内分泌治疗的主要药物。这两类药物对乳腺癌预防性治疗都有一定的作用。纳入3000多名参与者的9项III期试验的强有力证据显示, SERMs可使乳腺癌发病率降低约38%。
两项大型III期试验,IBIS-II和NCIC-MAP.3分别评估了阿那曲唑和依西美坦作为乳腺癌预防性治疗的效果,结果显示, AIs可降低至少50%的乳腺癌发病率,不过,这些益处仅限于预防ER阳性乳腺癌。主要的指南,如英国NICE指南、美国临床肿瘤学会(ASCO)指南、NCCN指南等,都建议医生与乳腺癌高危女性共同讨论预防性治疗策略。
长期获益
IBIS-I试验的长期随访结果(中位16年)值得关注,结果显示, 他莫昔芬在治疗后可持续降低乳腺癌的发病风险,有益作用在0-10年和10年后相似。这种较长的治疗后获益对预防性治疗策略有重要意义,而且副作用一般仅限于积极治疗期间。
有高危病变的女性获益更大
NSABP-P1试验显示,与试验中的总人群相比, 他莫昔芬对有非典型性增生女性的预防作用更大(乳腺癌风险降低:86% vs 49%)。在IBIS-II试验中,与无良性乳腺疾病的女性相比,预防性使用阿那曲唑可使有小叶原位癌(LCIS)、非典型性增生、乳腺增生的女性获得更大的益处。然而,在NCIC-MAP.3试验中,患有LCIS或非典型性增生的女性使用依西美坦获得的益处,与不伴有这些疾病的女性没有显著差异,不过该试验的中位随访时间更短,导致亚组分析的事件更少。 预防性治疗措施对有癌前病变/良性乳腺疾病的女性有更大的作用,可能也与他莫昔芬有长期持续性疗效有关。对AIs试验进行更长时间的随访将有助于探索这方面的问题。
对死亡率和肿瘤亚型的影响
没有一项乳腺癌预防性治疗试验是以乳腺癌事件或全因死亡率为终点设计的,因此,对死亡率的影响,无法得出有意义的结论。这些试验中发生的乳腺癌数量很少;由于乳腺癌存活率较高,乳腺癌死亡人数更少。此外,乳腺癌事件发生后的随访时间也不够长,如随访时间最长的IBIS-I试验的随访时间只有8年左右。对于ER阳性乳腺癌,需要更长的随访时间才能看到有意义的生存差异。
SERMs试验中观察到ER阴性肿瘤略多(160 vs 131)。目前,在AIs的试验中没有观察到这种差异性结果。 在不同肿瘤分期、不同淋巴结状态和不同肿瘤大小的亚组中,没有观察到他莫昔芬的疗效有显著差异。
研究显示在 预防ER阴性肿瘤方面缺乏益处,或此类肿瘤的发生率更高,应是BRCA1突变携带者使用他莫昔芬作为预防治疗的重要关注点,因为在这些女性中发生的乳腺癌,几乎有三分之二是ER阴性肿瘤。在BRCA2突变携带者中,这种担忧要更少。NSABP-P1试验的数据基于极少量的事件,显示他莫昔芬的获益似乎仅限于BRCA2携带者,BRCA1携带者缺乏获益。
手术预防 vs 药物预防
手术预防和药物预防的重要区别在于风险降低的程度和可逆性/不可逆性,药物预防可以灵活进行,在出现副作用时可以停止,但手术干预是不可逆的。
乳腺癌高危女性群体由2个亚组组成:已知有基因突变的女性和没有高危突变的女性。前一类人的高危状态往往在更早的时候就被发现,终身风险估计往往比后一组高得多。在监测一段时间后, 在适当的年龄进行手术降低风险往往是高危基因突变携带者的首选干预措施。然而,这段监测期提供了一个讨论和实施药物预防性治疗的机会。年轻的BRCA1突变携带者预防性使用SERMs仍存在顾虑,然而,这种顾虑不应妨碍对其他突变携带者进行个性化预防。
预防性双侧乳腺切除术(BRRM)对没有突变的高危女性的益处尚未得到证实,对侧降低风险的乳房切除术(CRRM)也未被证实能为这些高危女性带来风险降低或生存的益处。许多这样的女性在40多岁时被归入高危类别,可能接近绝经年龄,这就增加了预防性治疗的选择,包括在绝经后不久开始进行更有效的AIs预防性治疗;也可以根据对副作用的耐受性/个人偏好来选择预防措施。因此, 对于没有已知基因突变的高危女性,药物性预防可以作为预防性干预的首选。
参考文献:
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020; 65:18-31.
京东健康互联网医院医学中心
作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
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