淇河牙科门诊部

1.胆管切开取石是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达 2 级胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除，高位胆管切开后，常需同时行胆肠吻合手术。

2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当 Oddi 括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠 Roux-en-Y 吻合。适应证为：

• 胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者；
• Oddi 括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者；
• 囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后；
• 为建立皮下空肠盲撵，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者；
• 胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物反流反复发作胆管炎者。

对胆肠吻合后可能出现吻合口狭窄者，应在吻合口置放支架管支撑引流，支架管可采用经肠腔或肝面引出，或采用 U 管、两端分别经肠腔和肝面引出，为防止拔管后再狭窄，支撑时间应维持 1 年。

3.肝切除术肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极的方法。其适应证有：

• 肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆痰；
• 难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张；
• 不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；
• 局限于一侧的肝内胆管囊性扩张；
• 局限性的结石合并胆管出血；
• 结石合并癌变的胆管。

4.术中的辅助措施为取净结石，术中可应用胆道造影、B 超等检杳以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗。

5.残留结石的处理肝内胆管结石手术后结石残留较常见，约有 200o-400o。因此，后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。

　嚼肌下颌角良性肥大是东方人群中常见的颜面畸形。这类人群的面型常呈风字形、用字形。面下 1/3 明显宽大。重度者下颌角向后、向下突出，有的伴有面下 1/3 短小。患者咬合时可见或触及明显肥厚隆起的嚼肌条索。大多数为双侧发病，少数为单侧。双侧者亦常见左右不对称，而单侧者不对称则非常明显。多数患者无明显不适。

　　临床上又将嚼肌肥大称为下颌角肥大或嚼肌良性肥大，临床上单纯往除肥大嚼肌的情况比较少，如咬肌确实肥大一般手术多在往除下颌角的同时往除部分咬肌。

前两天收了一个 14 岁的少年儿童，因为出现头晕、头痛来院就诊。

患儿母亲在诊室讲述完病情后，我说让孩子进来我查一下体，其母指着后面 185 高最少有 200 斤的高大男子说，他就是。

……我瞬间有点吃惊，现在的儿童已经生长发育这么快了吗？？

因为内科疾病多以中老年人为主，对于 14 岁孩子该有的体型身高，确实没有太多的概念，但这个孩子的身高体重还是明显超出了我的预期。

经过详细的查体，发现该患者体重指数（体重/身高 2）为 32，明显高于 24 正常界限，属于肥胖症，且全身汗毛较重，四肢皮肤有多条紫红色的细纹，面颊脂肪较多呈满月脸，查血压升高至 158/105mmHg。

患者自诉小学即开始出现间断头痛不适，但并没有引起父母重视，自上初中以来，体重一路飙升，症状开始明显加重。问询其平日饮食，多以汉堡、可乐等高热量饮食为主。

该患者可以明确的是存在高血压病、肥胖症，但是血压升高及肥胖的原因一定要弄清楚。

这就需要我们去给患者进行鉴别诊断：除了原发性高血压以外，任何影响血压升高的疾病均需排查，比如：急慢性肾炎、肾病、肾上腺疾病、先天性心脏病、肾动脉狭窄、垂体疾病、甲状腺疾病、性腺疾病等等，结合该患者的病史及查体结果，目前最不能排除的疾病就是库欣综合征。

什么是库欣综合征？

简单说就是肾上腺糖皮质激素分泌过多导致的一系列临床综合征，常因肾上腺皮质增生、皮质瘤引起，体内糖皮质激素分泌过多可能导致蛋白质、脂肪及糖代谢严重紊乱，临床常表现为：向心性肥胖、满月脸、水牛背，四肢相对瘦小，常有持续性的高血压、面色暗红、多血质面容（皮下可见多个毛细血管），于大腿内外侧及臀部可见紫纹，糖代谢异常会导致血糖升高，性腺功能明显减退等。

从患者所具有的体征，高度怀疑该疾病，但是单纯肥胖也可能出现上述表现，因此需要进一步行检验检查排除诊断。

库欣综合征的皮质醇水平是明显升高的，包括激素的代谢产物尿 17-羟/17-酮类固醇升高，而 ACTH（促肾上腺皮质激素）作为糖皮质激素的上游调节激素，由垂体释放，其控制皮质醇激素的释放并反过来受皮质醇水平的反馈调节，因此在皮质醇水平异常情况下，ACTH 异常可以分析其是否为垂体疾病导致。

而肥胖症的皮质醇水平通常是正常或轻度升高的，但如果通过检测皮质醇水平无法明确鉴别时，我们还可以进行小剂量地塞米松抑制试验，通过服用小剂量的地塞米松（外源性糖皮质激素），来监测体内皮质醇水平是否有变化，通常在单纯肥胖症患者中，因为外源性激素摄入，垂体 ACTH 水平会被明显抑制，导致皮质醇水平下降；而在库欣病患者中，肾上腺皮质疾病本身已经抑制了 ACTH 释放，外源性激素摄入对其影响不大，因此可以明显区分两者。

在通过完善相关检查后，庆幸的是该患儿并没有继发性高血压的疾病，为单纯的肥胖症导致的原发性血压升高，但是由于血压明显的升高，患者已经出现了尿蛋白阳性、肾动脉阻力的增加，这些因素均会造成肾功能的损害，最终出现高血压的相关并发症。

因此，再三对患儿及父母进行健康教育，嘱其一定要健康饮食、加强体育锻炼减重，减轻心肾负担，避免出现严重的脏器功能损害影响患者今后的生活质量。

随着中医药的更加普及，很多人不论是治病还是养生，都离不开中药的参与，那么问题来了，煎药到底应该注意哪些呢？今天我来给普及一下。

首先咱们要知道煎药需要用什么器具？“银器为上，磁者次之”，就不主张用锡铁锅煎煮中药。目前主要推荐带盖的陶瓷砂锅，廉价、受热均匀、且稳定性好。

用什么水煎药最好呢？

古人用流水、甘澜水、米泔水、酒水、沸水等。现在无特殊要求的情况下，一般的自来水甜井水蒸馏水都可以，一般用量以药物多少而定，一般漫过药物一寸左右为度。

火候如何拿捏？

一般来说先武火烧开，煮沸后文火煎熬。

细心的人会发现药方中好多药后面会加一些先后顺序的字，这是为什么呢？

通常情况下，煎药没有太多的先后顺序，直接煮沸后调成文火就够了，以免药物溢出或者过快熬干。煎药是不能频繁打开锅盖，防止药物有效成分丢失，失去作用。有些药物比如龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、生石膏等矿石、贝壳类的药物就需要先煎；薄荷、砂仁、豆蔻等气味芳香的药物就需要后下，一般煎药时间 4、5 分钟就可以；有些如滑石、旋覆花、赤石脂等煎药后药物混浊及对食道呼吸道有不良刺激的药物需要包煎；还有些药物例如人参、川贝、羚羊角等贵重且难以煎出气味的药物，需要另煎另炖；例如阿胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等药物，应先单独加温融化，再加入到煎好的中药汁中，或者直接放置到煎好中药汤汁中趁热搅拌溶解（溶化/烊化）；另外好多丸剂散剂丹剂或者有些名贵药物需要冲服。

具体情况视病情而定！

你学会了么？

后颈部出现了疼痛方面的临床症状，可以从以下三方面来治疗：

1. 药物治疗：建议服用活血止痛片、替扎尼定片这两种药物。两种药物均有活血化瘀止痛和改善颈部肌张力止痛方面的作用。必要时完善颈椎方面的检查，包括颈椎 CT 或者磁共振，抽血做血常规，甲状腺彩超的检查。根据检查结果调整药物。
2. 康复治疗：配合做相关的康复治疗，例如后颈部周围针灸、推拿、穴位注射、蜡疗、超声波、中频等治疗。综合性的处理才能有效果。
3. 改掉不良的生活习惯：少用手机电脑，减少伏案工作学习的时间。枕头不要太高，要注意身体的防风保暖，不要直接吹空调吹风扇。

出现了后颈部疼痛的症状，需要及时到当地三甲医院的康复科或者是疼痛科治疗，以免延误病情。早发现早处理，这样预后要更好一点。

脑血栓和脑梗死有所不同，脑梗死病因主要包括脑血栓形成，就是在脑颈部血管或者脑部血管局部狭窄的基础上斑块破裂，引起局部血栓形成、血流中断，引起脑梗死。

脑梗死指脑细胞坏死，脑血栓主要指头颈部或者颅内血管内血栓形成。脑梗塞还有其他原因，比如其它地方的血栓或者气体栓子脱落到脑，引起脑血管血流中断，脑血流中断引起脑细胞坏死，即脑血栓可以引起脑梗死。但是脑梗死的原因不一定都是脑血栓形成，有可能是气体栓塞或者脂肪栓塞，引起脑梗死。

冷疗的生理作用为通过引起血管收缩而减少组织的血流量，进而降低组织代谢、氧输送、炎症和肌肉痉挛。同时，冷疗还能通过神经和血管机制对（应用部位）局部和脊髓层面产生影响。局部冷疗可以将 2 至 5 厘米深度的皮肤和下层组织的温度降低，降低组织伤害感受器的激活阈值，并使疼痛神经信号的传导速度减缓。这将诱导局部麻醉反应，这被称为低温诱导性神经障碍。

二、冷疗的分类和治疗方法：

• 冰敷
• 冰水浸泡
• 冷热水浴
• 冷喷雾
• 全身冷冻疗法
• 冰按摩

1. 冰敷

冰敷是应用最为广泛的冷疗方式，通常使用冰块作为媒介填充冰袋，形成冰水混合物，温度保持在 0℃，冰袋携带方便快捷，不受场地和受伤部位限制。一般建议一次冰敷时间 10~20mins，每隔 1h 观察患处情况，避免冻伤。

2. 冰水浸泡

冰浴是指人体在 6℃～15℃的水中局部浸泡，通过低温刺激，缓解肿胀和疼痛的扩散，冰水浸泡可以在训练前也可在训练后，浸泡位置可以膝盖以下、腰部以下和肩部以下，每次浸泡时间可持续 6～15min。

3. 冷热水浴

冷热水浴，又称冷热交替水浴，是指交替在冷水和热水里浸泡，冷水水温 0℃～15℃，热水水温 40℃左右，冷水浸泡 1min，热水浸泡 2～3min，持续循环 3～4 次。冷热水浴的效果优于冰水浸泡，同时，反复刺激血管收缩和舒张，有助于代谢产物的清除，提高外周神经功能。

4. 冷喷雾

冷喷雾是填装液化氯乙烷的喷雾剂，氯乙烷的沸点只有 12.5℃，喷出的液化氯乙烷瞬间气化，从外界吸收大量热量，这就是为什么运动员感到冰凉的原因。同时氯乙烷有麻醉作用，受伤部位在经过冷却降温、轻微麻醉后，受伤部位的肿胀和疼痛便会缓解。使用冷喷雾时一般喷头与患处距离保持在 20～30cm，喷射持续 6～10s。这是目前运动训练和竞技中处理急性运动损伤的常用方法，在各种比赛的急救中都会看到这样的处置方式。

5. 全身冷冻疗法

全身冷冻疗法是近年来被引入体育和运动医学领域的物理治疗手段。全身冷冻疗法通过压缩制冷或液氮，使受试者短时间（2mins 左右）内处于-100℃左右的环境里。研究表明，全身冷冻可以增加肌肉耐力，减少运动后氧自由基的产生，减少代谢产物堆积，缓解运动性疲劳。同时，全身冷冻疗法也被证实是安全和可耐受的。当然，这样的方式也需要有更安全的设备和更专业的理疗人员，所付出的成本也很高。

6. 冰按摩

冰按摩能比冰敷更快地降低肌肉温度。在一次临床试验中，实验者使用冰敷法和冰水涡流治疗法以相同的速率降低小腿肌肉温度治疗 20 分钟。20 分钟后，冰水涡流治疗组的肌肉组织温度继续下降，但用冰敷治疗受试者的肌肉组织温度渐渐上升。该结果表明，当需要长期组织降温时，冰水涡流治疗法更合适。此方法同样需投入高昂的设备，并进行指导和维护，目前不适合运动队和相关康复机构使用。

三、冷疗在各种损伤方面的应用：

• 闭合性软组织损伤
• 闭合性骨折
• 关节镜等手术后康复

1. 闭合性软组织损伤

无论是在竞技体育运动还是普通大众健身过程中，由于热身不足或者动作不标准，肌肉拉伤、韧带撕裂、挫伤等，特别是踝关节扭伤等是常见软组织损伤，损伤症状为红、肿、热、痛。目前经常使用的急性损伤治疗一般遵循 POLICE 原则：保护、适当负荷、冰敷、加压包扎、肢体抬高，其中 I 和 C 分别代表了冰敷和加压包扎。一般建议，闭合性软组织损伤发生之时，可以用冰喷雾进行局部喷射，48h 内，依据 POLICE 原则，用弹性绷带对患处加压包扎后，每隔 2~3h 冰敷一次，每次 15~20min 为宜。

2. 闭合性骨折

冷疗在闭合性骨折损伤中的应用，主要用于骨折后急性期和手术后两个阶段：骨折后引起的软组织损伤会导致患处肿胀、疼痛；骨折行内固定手术后，患处的肿胀和疼痛会影响康复的进程，影响关节活动度改善。冰袋冷敷可以缓解骨折急性期及手术后早期的肿胀和疼痛。研究表明，每天 2 次，每次 20mins 的冰敷，可以明显消除肿胀、缓解疼痛。

3. 关节镜等手术后康复

关节镜手术是微创治疗关节运动创伤的重要手段，特别是对于韧带撕裂、半月板损伤的运动员，需要在关节镜手术后尽快康复，避免关节活动度降低、韧带黏连、肌力减退等现象的出现，但术后面临的关节肿胀和疼痛是影响术后康复的一大障碍。研究证明，通过间歇冰敷、加压冷疗等方式可以明显改善关节镜手术后出现的关节肿胀和疼痛。在临床实际应用中，术后 48h 间歇冰敷（20min 冰敷，20min 休息，反复循环）被证实对于术后缓解疼痛和肿胀效果更好。

冷疗对软组织损的康复具有积极的效果，同时我们也不能忽视其负面效果：

一般来说，冷疗有良好的耐受性，但也有一些需要注意的地方。其中一个是关于浅表神经附近处，特别是将冷疗与压缩治疗相结合时。有文献提到过，冷疗后可能出现腓骨神经病变以及尺骨、腋窝和股外侧皮肤神经损伤。其他报道的冷疗副作用包括心血管效应（心动过缓）、雷诺现象、冷荨麻疹、冻伤以及由于代谢活性降低而导致的伤口愈合速度减慢。寒冷异常性疼痛的患者不应使用冷疗。所有这些不良影响在治疗前和病人沟通时，应对患者进行仔细评估。

我们在应用冷疗时应注意以下禁忌症：出现大面积损伤的运动员，例如皮肤擦伤、开放性创伤的运动员不能使用冷疗；运动员慢性炎症或者出现化脓情况，为了促进炎症的吸收和消除，应选用热疗，其他体质较弱和对冷过敏的运动员慎用冷疗。

以上内容为冷疗的生理原理以及应用原则，合理的应用冷疗将会帮助我们更快的促进运动损伤的康复。希望通过本文的介绍，大家能够合理的使用冷疗技术，为自己和患者提供更好、更专业的康复服务。