辽阳襄平医院

自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

近年来，越来越多的研究表明，吃坚果有助于降低心脏方面的疾病，尤其是吃树生坚果对心脏有着重要的保护意义。在新英格兰医学杂志中，更是将坚果和种子类食物吃得过少，列为了心血管疾病的十二大元凶之一，认为坚果吃的少对身体的危害甚至高于高胆固醇血症。

坚果的营养价值

坚果是除了植物油之外含有油脂最为丰富的植物类食物，虽然坚果所含的总油脂量很高，但其脂肪组成却没有害处，几乎其总脂肪的一般都为不饱和脂肪，包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，而饱和脂肪酸的含量却很低，仅占4%-16%左右。坚果中还含有一定量的植物固醇，以及丰富的优质蛋白以及精氨酸。此外，坚果还是一类含有丰富膳食纤维的食物，每28g坚果就可以为人体提供每日膳食纤维总需要量的5%-10%。坚果中的微量元素也十分丰富，如坚果中不但含有丰富的叶酸、维生素E，它还是高钙镁钾、低钠食物。这种营养构成对人体无疑是非常有益的。

坚果与心血管疾病

相关研究显示，每日吃适量坚果（该量一般被定为28g）可以有效降低人体内的胆固醇含量及血脂的浓度，有利于改善人体血脂的异常。在坚果与心血管疾病的关系研究中，学者对一个包括英国和美国居民在内的6个队列的研究显示，每天摄入28g坚果的人与几乎不吃坚果的人相比，心血管疾病的发病风险降低了28%；而在对包括美国和巴西人群在内的9个队列的另一个研究中则发现，每天坚持吃28g坚果的人比每天几乎不吃坚果的人，心血管疾病的发病风险降低了30%。

此外，在哈佛大学公共卫生学院营养学系的研究者做的研究中发现，每周坚持吃5次树生坚果的人，与每周吃树生坚果不到1次的人相比，其脑血管疾病的患病风险降低了17%，冠心病的患病风险降低了20%，而因脑血管疾病死亡的风险降低了34%，全因死亡的风险则降低了31%。

坚果与其他疾病

除了心脏方面的疾病外，坚持每天吃28g树坚果，每周吃至少5次，对于降低全因死亡率、预防糖尿病人罹患心血管方面的并发症、降低糖尿病患者心血管疾病死亡率、以及降低女性结肠癌的发病风险都有着积极的促进作用。很多人都担心坚果的油脂含量太高，所以多吃会发胖，但实际上，只要严格控制每日饮食总热量的摄入，每天吃28g的树生坚果并不会让人发胖。另外，与树生坚果相比，种子类坚果如花生的摄入，虽然可明显降低全死因死亡率，但其他方面对人体的好处却均不如树生坚果显著，这大概与其所含的营养成分低于树生坚果有关。

1. 糖尿病患者与一般人群对宏量营养素的需求是否不同?

参考文献：

[1] 支气管扩张症专家共识撰写协作组, 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识 [J].中华结核和呼吸杂志 , 2021, 44(4): 311-321.

[2] 梁艳等. 支气管扩张症的治疗概述及进展[J]. 中西医结合心血管病杂志, 2018, 6(31):173-176

[3] 冯明发,张薇.支气管扩张症合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展[J].临床与病理杂志,2021,41(10):2461-2467.

[4] 彭翠兰.成人支气管扩张症病原菌分布及咯血原因分析[J].中外女性健康研究,2019(03):119-120.

[5] 徐小勇,施毅.支气管扩张的诊断和治疗进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2017,16(02):186-190.

[6] 杨妹,霍建民.支气管扩张病因相关疾病的研究进展[J].临床肺科杂志,2022,27(04):607-611.

[7] 刘雪健,王佳贺.支气管扩张症微生物感染的研究进展[J].中国医科大学学报,2022,51(03):263-266.

2020年6月6日，第25个全国“爱眼日”

主题为：视觉2020，关注普遍的眼健康

（图片来源于网络）

关注眼部健康，面对世界排名第一的视力杀手，也是糖尿病常见并发症之一「糖尿病性视网膜病变」，糖友应如何应对？

其实董女士不是个例，在我国20-79岁人群中就有9800万糖尿病患者。糖网是2型糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。

据数据统计，病变在糖尿病患者人群中的患病率有24.7％-37.5％，因此糖尿病人的失明风险比正常人高出25倍。（数据来自：钱江晚报）相当于每3个糖友中有1人有视网膜病变；此外，糖尿病视网膜病变，也是造成中老年人失明最主要的原因。

什么是糖网？

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
其是糖尿病微血管并发症之一，病程较长的糖尿病者几乎都会出现不同程度的视网膜血管病变。

如何预防？

1、及时筛查，规范治疗

糖网虽可怕，但糖友要知道，如果能及时筛查并且获得规范的治疗，将超过95%的患者可以维持有用视力，摆脱失明的危险，为糖尿病患者带来最大限度的保障。

根据国际糖尿病性视网膜病变分期和糖尿病性黄斑水肿的分类，随访建议如下表所示：

饮食指导

（一）主食

最好选用低血糖指数加入调节糖代谢、保肝护肾、对胰岛有滋养作用的糖尿病专业食品。多种粗杂粮比精制食品要好。

（二）副食

不可超过主食量。

1、肉类——每日50-100克,只吃瘦肉、筋腱2个部位,其它部位均不宜食。水产品最优,禽类次之,牛、羊、狗、兔等畜肉类也宜。而瘦猪肉含脂肪高达28%以上,故要限制食量。

2、豆制品——如常人食量,重度肾病宜限量。

3、蛋类——只控制蛋黄食用量,以鸡蛋为例,每天应少于一个蛋黄,因其胆固醇含量高之故。4、奶类—鲜奶每天250克,饮用有降糖作用的奶最好。

4、食油—以色拉油为佳,普通植物油用量每日不宜超过25克。

（三）蔬菜类

与主食配合,不可取代主食。

1、宜多食着—苦瓜、冬瓜、洋葱、芹菜、嫩南瓜、黄瓜、西红柿、豆芽、大蒜、菠菜（带根）、海带、紫菜及食用菌类（银耳、木耳、香菇、蘑菇等）。

2.舒糖酵母粉降糖降脂的效果很好,可以长期食用,有利于提高免疫力,增强体质。

疾病指导

一定要遵循“五驾马车”的原则。这五大关键因素分别是药物、饮食、运动、监测、教育管理。

1、合理安排生活适当休息，要避免过度劳累和情绪激动，适当运动如散步、打太极拳等。

2、饮食护理：合理安排饮食是控制糖尿病的一个主要方面，合理的控制饮食有利于血糖水平的控制。

3、做好心理护理：有些糖友十分畏惧糖尿病，通过调查得知，紧张的心理可导致许多糖激素分泌增加，使血糖进一步升高，调节情绪很关键。

今天这篇科普，送给为了追求爱情而不妥协，或者被迫或者主动延后生育的女同胞们。

不孕症的定义是夫妇为避孕未孕1年。根据最新版的国际共识建议，女方年龄大于等于35岁，未避孕未孕的时间超过半年就应该前往生殖科就诊。

年龄超过35岁，生育力明显下降，流产率显著上升

从上图的数据就可以理解：为什么大于等于35岁，在我们生殖中心就属于重点关注帮扶的“困难户”了。

1、基础性激素：月经的2-4天早晨空腹抽血（前晚12点后禁食水）

基础性激素包含促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）。其中FSH在一定程度上与卵巢储备成反比。

2、经阴道超声：月经的2-5天对卵巢内窦卵泡（始基卵泡）进行计数。双侧卵巢窦卵泡相加如果小于5个，考虑卵巢储备低下。

3、抗苗勒氏管激素（AMH）：AMH在早期小于4mm的窦卵泡中分泌旺盛，不随月经周期变化，是预测卵巢储备特异性较高的指标。AMH小于1ng/ml结合窦卵泡计数小于5个通常提示卵巢储备下降。

上面3项综合的结果用于多维度评估卵巢功能。

4、男方精液分析：精液分析对一次射精后的精子总量、精子活力（主要看前向运动率）、精子形态这三个指标进行检验。做该项检查要求男方禁欲时间控制在2-7天。禁欲时间过短，精子浓度及成熟度低，禁欲时间过长，精子活力降低、畸形率升高。

5、输卵管造影：月经干净3-7天内（禁止性生活）可行该检查，为了判断配子运输通路是否通畅。如果卵巢功能很差，需要做试管婴儿时则不需要做该项检查，因为试管婴儿是体外受精，和输卵管通畅与否没有一毛钱关系。

1、期待观察半年：女方做完这些前期的卵巢功能评估后，如果卵巢储备功能尚可，男方精液分析基本达标，可以再观察备孕半年。

2、人工授精：若期待观察半年后肚子没有动静，卵巢储备功能尚可，男方的精液分析能达到人工授精精液处理后的标准（精子浓度X体积X前向运动精子率X洗涤回收系数0.3后的精子数量大于等于500万个），以上标准达标再让女方做个输卵管造影，只要不是双侧堵塞，那么尝试2-3次简单的人工授精也不失为一个高性价比的选择。

3、试管婴儿：女方如果经常熬夜抽烟酗酒，或者因为年龄的原因卵巢储备功能低下，或者双侧输卵管闭塞，或者男方的精液提示重度少弱精子症，亦或者人工授精已经尝试了3次以上仍未受孕，那么，试管婴儿就成了为数不多的选择。如果卵巢储备很低，生殖中心的医生会选择自然周期、拮抗剂方案等针对卵巢储备低下患者设计的促排卵方案。

写在最后：

今天这篇科普，送给为了追求爱情而不妥协，或者被迫或者主动延后生育的女同胞们。是否生育，准备什么时候生都是自己的选择，旁人无权干扰。作为生殖科的医生，我们希望在你们有生育需求的时候，能尽上绵薄之力，仅此而已。

更多生育问题请咨询本文作者【方褀】医生