天河区元岗街社区卫生服务中心

温里剂，温中祛寒，回阳救逆。用于阳虚欲脱，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝。

方中淡附片大辛大热，上助心阳以通脉，中温脾阳而散寒，下补肾火而回阳，为峻补元阳，为君药。干姜辛热，温中散寒，温阳守中，回阳通脉，与附子合用，相得益彰，能增强回阳救逆之功，为臣药。炙甘草补脾阳，益肾阳，后天与先天互助，且调和药性以防姜附燥烈伤阴，尽显佐助佐制之能，以为佐药。诸药合用共奏温中散寒、回阳救逆之功。

第91条：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

成无己：伤寒下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里者，以里气不足，必先救之，急与四逆汤。得清便自调，知里气已和，然后急与桂枝汤以救表，身疼者，表邪也。《内经》曰∶病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。此以寒为本也。

吴谦：伤寒，医不分表里、寒热、虚实，而误下之，续得下利清谷不止者，寒其里也。虽有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂枝汤，调荣和卫也。

王三阳：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四逆、桂枝也。

喻昌：攻里必须先表后里，始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛，不得不急救其里，俟里证稍定，仍救其表，盖谓救里后再行救表也。

柯琴：寒邪在表而妄下之，移寒于脾，下利不止，继见完谷，胃阳已亡矣。身疼未除，是表里皆困，然犹幸此表邪之未除，里邪有可救之机。凡病从外来，当先解外。此里症既急，当舍表而救里，四逆汤自不容缓。里症既瘥，表症仍在，救表亦不容缓矣。身疼本麻黄症，而下利清谷，其腠理之疏可知，必桂枝汤和营卫，而痛自解。故不曰攻而仍曰救，救表仍合和中也。温中之后，仍可用桂枝汤，其神乎神矣。

黄元御：伤寒表病，下之败其里阳，续得下利清谷不止，已成太阴自利，而身体疼痛，表证未解，是表里皆病。然急当救里，不暇及表也，救里之后，利止便调，然后表之。身疼痛者，急当救里，盖表邪不解，恐里阴复郁而生寒，故救之宜急。救里宜四逆以温中，救表宜桂枝以解外。伤寒而不用麻黄者，里阳既虚，不敢过汗也。此与太阴下利腹胀满章彼此互文。救表即攻表，攻表即发表。

曹颖甫：伤寒下后，续得下利清谷，此本太阳表证误下，本气之寒陷入肠胃之证也。太阳伤寒，身必疼痛，以寒伤皮毛肌腠，津液凝沍，血络不通之故。盖即上节「本发汗而医反下之」之证也。但既经误下，表证仍在，里证复起，法当先救其里而后救其表。所以然者，一因里寒下陷，有生命之虞。一因水气在下，虽经发汗，汗必牵制而不出，又恐一汗而阴阳离决，将有虚脱之变也。若但身疼痛而绝无里证，自当以解表祛寒为急，而绝无可疑，此皆初学之人，不待烦言而自解者。惟体痛为伤寒的证，他病所无，故「身疼痛，腰痛，骨节疼痛，麻黄汤主之。」「脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。」师虽未出方治，其为麻黄汤证，决然无疑。《金匮?痉湿暍篇》云：「风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解。」又云：「湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗。」又云：「病者一身尽痛，日晡所剧者，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。」则身疼痛之当用麻黄，已可类推。况本论又云：「桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、汗不出者，不可与之。」则身疼痛而急当救表之证，身必无汗，脉必浮紧，桂枝汤正在禁例，何得反云宜桂枝汤，故知仲景原文，必云救表宜麻黄汤（厥阴篇与此同）。学者读仲景书，不观其通，一切望文生训，一旦用之失当，反令活人方治，不能取信于病家，此真与于不仁之甚也。

刘渡舟：这一条论述表里缓急的治法。与上一条不同，这一条讲变法。伤寒医下之，太阳病用了泻下之法，续得下利，随着泻下就下利，清谷，就是完谷不化，说明少阴阳气虚寒，不能够蒸化水谷，所以叫做少阴下利。其程度是不止，泻的很重。误下之后表证好没好啊？身疼痛者，太阳的表邪还不解。这叫标本缓急，太阳和少阴为表里，疼痛是太阳标寒，清谷不止是少阴本寒。此时里证急为主，表证缓为次，我们就不能按照一般的先表后里的常规治疗，因为脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗，不仅发不出汗来，而且还会拔阳气之根，出现亡阳之变。急当救里，下利清谷是主要矛盾，关乎一身阳气的存亡，救里宜四逆汤，四逆汤回阳救逆，补少阴之阳，治下利清谷。如果少阴阳气恢复了，少阴和太阳为表里，太阳之气也就充足了，表证的身疼痛就可以解了。后身疼痛，清便自调者，服了四逆汤之后，虽然下利清谷好了，但也可能表证的身疼痛还没好，表证就上升为主要矛盾了。为什么也加上一个急当救表呢？这个病是一个表里证，阳虚而有寒，表邪而不解。虽然现在大便已能自调，但毕竟已经发生过少阴阳虚的问题了，如果不对表证给予应有的重视，邪气还要往里传。救表宜桂枝汤，虽然有身疼痛，也不能用麻黄汤，因为误下后，阳气刚恢复，不耐峻攻，只能用桂枝解肌和表。

胡希恕：伤寒呀没有下之法，所以他上面说本应汗之，而复下之，此为逆也。看起来是伤寒，法当发汗，而下之，这是错误的，因而造成底下这种情况，续得下利清谷不止就继下药之后没完了，继续下利，同时呢排泄物是清谷不止，清，我们解释过，如厕叫做清，清谷就是排泄的大便完谷不化，清谷的“清”在这块是个动词，就是排便，排的都是完谷，而不是正常大便。那么本来这里头没有病，这就是诛罚无辜了，由于泻药，里边虚，里为热，由于这个误治，反而为虚寒下利清谷之病了。那么这个时候表还不解，“身疼痛者”，那么这个要是里虚寒，而有表证，应该舍表救里，这是定法，头前也讲了，我们在临床上也是这样的，他不是由于这个误治，那么这个人既有表证又有里证，而里证需要温补，你就要舍表救里。如果里证需要攻伐，象太阳阳明这种并病，那你得先解表后攻里。这是定法，是我们要知道的。“后身疼痛”，然后再治身疼痛。“清便自调者”，虽然误下，但是清便自调，清便自调就是大便正常了，没有续得下利而清谷不止，没有这种情况，这个身疼痛还是表没解呀，那你还得解表，别管里了，他里没有问题嘛，这是一个解释法。这还可以这么解释，那么续得下利清谷不止，经过救里而清便自调之后，这时候你再解表，也讲得通。这一段啊也有两个看法，一个说的虽然误下，没有上边的情形而清便自调，那要有身疼痛，急当救表，这个讲法也行；另一个呢，就是已经有续得下利清谷不止，急当救里，里救之后，已经清便自调了，这阵你再救其表，都讲得通。对于这段文字，这两种说法都有理的。究其实作者着重哪一点，也不得而知。据我看呢，还有我们头前讲的那个对，一个是应该发汗而误下，误下不一定就得下利清谷啊，不一定的，要是下利清谷呢，这就是虚寒了，这里的定法就是先救里后解表，否则，没有这个情形，身疼痛还是表没解，该解表还得救表。那么救里呢一般用四逆汤，救表宜桂枝汤。为什么用桂枝汤？这头前也讲得很多了，桂枝汤的应用啊，都是根据体液有丧失之后了，发汗后，下之后，头前有嘛，亡血，亡津液，这个时候表不解不能用麻黄汤，这 个在临床上很重要啊，这也是定法了。在临床上，无论他吃了其他的发汗药，或者吃了泻药，这个表没解，虽然是不汗出，也不能使麻黄汤，要使桂枝汤。所以这个地方他说救表宜桂枝汤，非常地肯定了，这要注意。那么开始得病就没有汗，那你当然用麻黄汤，在伤寒这个阶段。

子恒试注：太阳伤寒本该用发汗解表，医生误用了攻下之法，接着出现下利不止的情况，便下未消化的谷物，提示里阳受损，虽然有身疼痛的表证未解（表里同病，常规应先解表在治里，防止表邪入里），但此时里证重于表证，若发汗解表，则里阳更伤，有亡阳之势，所以应以温补里阳为主，治疗主方选择四逆汤。如果在攻下之后依然身疼痛，但大小便正常，说明里证已和，治疗应该以解表为主，主方选择桂枝汤。此条提示我们需要知常达变，不会拘泥常规治疗方法。为什么选择桂枝汤而不是麻黄汤？不当下而攻下，身疼痛说明寒邪依然在表，清便自调提示里阳尚未收到影响，虽是伤寒，但因误下津液受损，治疗应该选择桂枝汤安中养液，解肌散寒。

第92条：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

成无己：发热头痛，表病也。脉反沉者，里脉也。经曰∶表有病者，脉当浮大；今脉反沉迟，故知愈也。见表病而得里脉则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚也，与四逆汤救其里。

吴谦：身体疼痛之下，当有「下利清谷」四字，方合当温其里之文。观太阴篇云：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身痛者，急当救里，宜四逆汤。此虽未下，但脉反沉，可知里寒，必是脱简。病发热头疼，太阳表证也。脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆，断不可谓病在太阳，无可温之理也。

柯琴：此太阳麻黄汤证。病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不瘥，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣。阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚。故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，此仲景心法。

黄元御：发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴之脏。若脉沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。

曹颖甫：病发热头痛，其病在表，则其脉当浮，而脉反见沉，则表证当减，为血分之热度渐低，而表热当除，头痛当愈也，此理之可通也。惟后文所云：「若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。」则大误矣。夫身体疼痛为麻黄汤证，即上节所谓急当救表者，岂有病表而反救其里之理。愚按「身体疼痛」四字，实为「腹中疼痛」之误。寒邪入腹，故脉沉，如此乃与「宜四逆汤」四字密合无间。自来注家遇此等大疑窦，犹复望文生训，坐令仲师医学失传，可叹也。

刘渡舟：这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意思类似，不过更具体。病发热，头痛，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮，脉反沉，沉是少阴脉，主少阴阳虚有寒。脉证不符，是从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法，但脉象又不允许发汗。根据太阳和少阴的表里关系，必须重视少阴的沉脉。既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散寒，就是外散太阳之寒，内温少阴之寒。用了温经散寒法之后，若不差，虽然有身体疼痛的表证，仍然当救其里，不要考虑表证了。因为温经散寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚衰较甚，非专一地补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。也就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问题。要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹部有水，憋闷难忍。我一看，面色又青又黑，脉弦软而无力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派阳虚之象，所以我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之药。这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。希望大家很好地体会以上三条（第90/91/92条）。虽然太阳病篇是讲解决表证的问题的，但表证也经常和里证有联系。再讲了太阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的问题，是有其深意的。

胡希恕：应该“宜四逆汤”，应该有个“宜” 字。在成无己本上就是“宜四逆汤” 。应该有个“宜” 字，不是“四逆汤方” 。这是前后没有回文，不衔接了。”病发热头痛，脉反沉，若不差，……” 很含蓄啊，这个咱们可以看看少阴篇，这就是从少阴篇这节来的，少阴篇301这一条，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，它是根据这条来的，少阴病也在表嘛，他开始得的时候，这个少阴病啊，以不发热为常的，脉也不沉，所以这个少阴病，在太阳篇头前就有，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，发于阳就指着发于太阳病，发于阴就指着说的发于少阴病，所以这个一般（感冒？）也有的，所以在临床上 要注意，它就来了，不过这个少阴病少见，身体素虚或者是老年人，他开始得病就是少阴病，这个体温呢，病人不觉得发热，你要试闻，体温也挺高的，所以这个发病开始，不发热，只 恶寒，所以大概有少阴病。那么这个呢就是，少阴病始得之，反倒发热，本来以不发热为常，而反发热，脉一般也不沉，而脉反沉，这说明什么问题呢？这就是表证内有停饮。这个沉啊，《金匮要略》上有，脉得诸沉，当责之于水，里有水，脉就现沉。那么少阴病这个病啊，又里有水，这个少阴病为之在表的期间最短，就是两三天，他如果里头有水一传里，非传到太阴不可，所以这个时候啊赶紧去饮，他搁细辛嘛，细辛也是主水饮的一个药，所以小青龙汤里头也搁细辛嘛，我们这一段就是接着这来说的，“病发热头痛，脉反沉，” 就指着这个“少阴病始得之，反发热，脉沉者”，就指着这段。”若不差”，就是服了麻黄附子细辛汤，而病还不好，”身体疼痛”，身体疼痛还可以有表证啊，可是有表证，已经吃过麻黄附子细辛汤，而脉沉，不愈呀，那么说明不能再发汗了，少阴病更不像这个太阳病，那么这也得赶紧救里了，温其里以去其饮。由于这个少阴病要转入太阴，这个死亡率相当地高啊，所以近来，大家留心老年人得感冒死亡的非常地多啊。这个要得少阴病这种感冒，传里而并发太阴病的时候，死亡率相当地多。所以这个时候，得了麻黄附子细辛汤证而脉沉，还主为里，虽然有表证，这个里头阴寒太盛了，赶紧舍表救里，或者是个当救其里呀，这根据上一条啊，当然也有四逆汤，这个地方都很好。不过这个一般注家都搞错了，他没前后看，他觉得若不差，你看这个书上的不解呀不差呀，都有用意的，不是随便搁这么两个字，随便搁两个就没意思了，象这个头痛发热，脉反沉，他搁个若不差，什么意思啊？若不好，在这就讲不通了，就是根据那一条（301），他说“病发热头痛，脉反沉”，不应该脉沉，它是表证啊，由于里头有停水，里头停水有时候胃虚才停水，也就是虚寒，一方面要解表，依法呀，根据那一条，同时要用细辛去其寒饮。那么吃这个药还不行，这个阴寒太深，得赶紧舍表救里，它是这么一个。所以这一段根据字面讲，讲不通。那么四逆汤头前讲过了，就是甘草、干姜、附子，甘草干姜汤加附子，这是温里最有力 量的药了，后头说的温里回阳啊，其实就是温里。

子恒试注：病人症状是发热、头痛，若是属于太阳病应表现为脉浮，同时可能伴有头项强痛而恶寒。但此时反而出现了沉脉，结合后文第301条，发热，脉沉，需要考虑是少阴病，治疗先选择麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤或桂枝加附子汤一类少阴方剂。如果用该类方子治疗，病依然不愈说明里寒为重，即使还有身体疼痛的表证，也应当以救里为主，适宜选择四逆汤一类的方剂回阳救逆。

第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

成无己：浮为表热，迟为里寒。下利清谷者，里寒甚也，与四逆汤，温里散寒。

吴谦：阳明病，脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。今其证下利清谷，则为里寒太甚，法当温之，宜四逆汤主之。

汪琥：阳明经病，脉当从长，今脉但浮，此在表之热凝也。腑病脉当从数，今脉过迟，此在里之寒甚也，故见下利清谷。其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也，此里寒已极，故与四逆汤也。

柯琴：脉浮为在表，迟为在藏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒。未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣。仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参，汗后身疼脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且用人参，况通脉四逆，岂得无参？是必因本方之脱落而成之耳。此是伤寒证。然脉浮表热，亦是病发于阳，世所云漏底伤寒也。必其人胃气本虚，寒邪得以直入脾胃，不犯太、少二阳，故无口苦、咽干、头眩、项强痛之表证。然全赖此表热，尚可救其里寒。

黄元御：本条同226条同讲。水寒侮土，胃中虚冷，不能食者，饮水则以水济水，必发哕也。

曹颖甫：胃中谷气，为生血之源。血热充则脉数，血热减则脉迟。前于「食难用饱，汗出不恶寒」条下，已详释其旨，兹复略而言之。夫脉浮为表热，迟为里寒。里寒者，胃中虚也。胃虚则脾湿聚之，脾湿重滞，由小肠下陷大肠，乃并胃中未化之谷食，倾泄而出。此时手足厥逆，冷汗出，胃中阳气垂绝。若不急温之，危在旦夕，故必用大剂四逆汤以回中阳，乃得转危为安，慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。

刘渡舟：这一条论述表热里寒的格阳证治。表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退；阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不可发汗，因患者下利清谷，有里寒。

胡希恕：那么这一段，我们在太阳篇里头讲那个白虎汤，提到过「脉浮滑」就是表热里寒，那个时候它后边也注了说了「恐怕是白通汤」，所以那个和这一段都是窜了，那个脉浮滑绝不是表热里寒，看这个是表热里寒，那个脉浮滑就是表里俱热，就是内外俱热啊。那么这个呢，假设是表热里寒，它是冲着少阴病说的，少阴病也在表，表热里寒，同时下利清谷，得用四逆汤，前面不也说了，表证同时有下利清谷的情形，得先救其里，宜四逆汤。表里同时有病，那么下利清谷、里虚得厉害时，舍表救里这也是定法了，但是用四逆汤不如用白通汤。所以那个我们讲那节的时候，我让你们都翻翻后头，那王叔和他们都注了，说那个白虎汤表热里寒，一说呢就是白通汤，恐怕是这一节，那一节不会是白通汤，脉浮滑不会是白通汤。那脉浮还是表，迟是里寒，这个脉与这个表热里寒的断语都对了，那么如果要是两解其表里就应该用白通汤，白通汤它有哪些药物，有附子、干姜，然后搁大葱的葱白，这个葱白是个发汗药、温性的发汗药。后边那个少阴病下利，咱们后头有的，就用白通汤，那么这个跟我们用葛根汤治阳性那个太阳阳明合病的那个下利是一样的。下利现表证，有用解表治下利这么个手段。它的这个病下利，它是一个病，就是痢疾了，要是它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出里就好了。那么如果现于阴证，你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，这个白通汤，它既温里也解表，也是个两解的法则。那么这个地方它说是表热里寒，表热，有表证的热像，里寒就是指下利清谷了，那么这个我认为用白通汤还是比较恰好的。这个我做过研究，这个在这一段上没批，可是在白虎汤上它批了，什么亦云白通汤，白虎汤恐怕不对，它就是冲着表热里寒这四个字说的。那么这一段呢，如果就用四逆汤也不算错。所以咱没法说，也不用给改了。当这个表证、里证同时存在，这个里证要是虚寒的，可以先救里而后解表，有这么一个治法。我们上次讨论的白虎汤，我们就提到这个了，说过有这么一节。它这个书多少是有错误的地方，这个错是因为这书王叔和也是搜集的，也不是现成的东西，他也找多少本尽抄写的，那么这里错误的地方是不少，陈修园说此书不应有错，他说王叔和去后汉为时不远，这也是个看法了，那么实际呢这是有错，那么这个表热里寒呢，我认为向同学们讲少阴病的时候再重新讨论这个。但是这个可不能搁到阳明病里，它为什么搁到阳明篇里，就像我们在太阳病里头它也说些这个半表半里不可发汗，像柴胡汤证本来是这个少阳病，可它搁到了太阳病里头。那么以下这几节全不是阳明病，全是不可下的，不但不可下，连白虎汤都不能用，它都是反面的东西，在阳明病里头我们研究是要除热、要攻、要使下药的，但是有些症候啊，你不可攻，也不可去热，这一段就是这样的。其实这个不应搁在阳明病篇中。

子恒试注：浮脉主表，脉迟主里主寒，所以说表有热而里有寒。表热并非一定是邪气在表所致，也可能是阴寒在里格阳于外导致的。下利清谷标志在里虚寒偏重，需急温之，此种情况下应该因温里阳为主，所以主方选择四逆汤。

第277条：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

成无己：自利而渴者，属少阴，为寒在下焦；自利不渴者，属太阴，为寒在中焦，与四逆等汤，以温其脏。

吴谦：凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本藏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。

程知：言太阴自利为寒，宜温者也。少阴属肾水，热入而耗其水，故自利而渴。太阴属脾土，寒入而从其湿，则不渴而利，故太阴自利当温也。

程应旄：三阴同属藏寒，少阴厥阴有渴证，太阴独无渴证者，以其寒在中焦，总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火，底寒甚则龙升，故自利而渴；厥阴中有雷火，故有消渴。太阳一照雷雨收声，故发热则利止，见厥而复利也。

魏荔彤：「自利」二字，乃未经误下、误汗、误吐而成者，故知其藏本有寒也。

黄元御：三阳之利，津亡里燥，多见渴证，自利而不渴者，此属太阴，以其脏有寒故也。是当温之，宜四逆辈也。

曹颖甫：湿邪渗入大肠，则为自利，使湿邪渐减，胃中必生燥热，于是有自利之后而转为燥渴者。至于不渴，则其为寒湿下利无疑。曰藏有寒者，实为寒湿下陷大肠，初非指脾藏言之。盖此证必兼腹痛，按之稍愈，用大剂四逆汤，可以一剂而愈，不待再计而决。盖寒阻而腹痛者，其气凝滞而不化，必待温药和之而气机始通也。

刘渡舟：这一条是讲太阴病虚寒下利的证治，及其和少阴下利的鉴别。自利就是自发的下利，而且下利得很厉害，是自利益甚，如果不渴，则属太阴，病属中焦下利，属于太阴，而不属于少阴。三阴病里都有下利，太阴下利、少阴下利和厥阴下利应该有个鉴别。张仲景说要是腹泻下利不渴的，就属于太阴，是中焦虚寒的下利。意在言外，要是自利而渴者，就属于少阴，是下焦虚寒的下利。为什么中焦虚寒下利就不渴，下焦虚寒下利就口渴呢？因为下焦下利是少阴肾阳虚而有寒的下利，肾阳已虚衰，肾阳是有气化津液的作用，阳气一虚就不能够蒸化津液，一方面下利，一有面还口渴，已经影响了气化的功能了。太阴下利只是越下利肚子越胀，是脾气越下越虚，所以不像少阴，表现为自利而不渴。寒湿下利，越下利肚子越胀，但是不渴，这样就属中焦也，属太阴也。下利的原因是以其脏有寒故也，脾脏有寒，再加上脾阳又虚，升降失调，脾气不运，所以就肚子胀，腹痛，下利。这样就当温之，治法要用温药来温太阴脾，宜服四逆辈。应该吃四逆汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤。为什么张仲景不说具体一点儿？说个理中汤也好，说个四逆汤也好，为什么这一条这么特殊，说一个概括之词？因为中焦的太阴下利和下焦的少阴下利，不是不可逾越的。中焦下利重了，就要形成下焦的下利，太阴的寒泻重了，就要导致少阴肾阳的虚衰。同时，医生很难掌握时间，恰好他在中焦下利的时候来看病来了？也可能时间上有些耽搁。张仲景就说是要根据情况，如果太阴病的下利，中焦下利的自利不渴，还没影响到下焦肾而导致肾阳虚衰的时候，这时候可以吃理中汤。如果下利时间长了，不但是脾阳虚，甚至脾肾阳虚，有下利清谷，火不能生土，肾阳不能生脾土了，这时候就得用附子剂，用四逆汤，就不得用理中汤了。理中者，理中焦，此利在下焦，那得加附子。所以张仲景就告诉了，要根据病情的需要，斟酌情况，在中焦的用理中汤，在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆汤。现在为什么有一个附子理中丸？就是说，理中汤根本是治中焦下利，现在方中加个附子，就是中焦下利也治，下焦下利也治，这样治疗的面要宽阔一些，这都是后世的发展。以上是关于太阴脾脏虚寒的呕吐、下利，指出了一个治疗方法，要吃温药，要吃四逆辈。根据临床补充一点儿材料。其一，如果吐得厉害，中焦有寒，有吐有下，理中汤里要加丁香和吴茱萸，叫丁萸理中汤，增强降逆止吐作用。其二，中焦的下利，太阴之气为湿，寒湿下利，如果下利对两个腰眼觉得冷痛，屁股蛋子发沉，尾巴骨发酸，理中汤里要加苍术和附子，叫苍附理中汤，增强祛寒除湿作用。其三，寒湿下利有时伴小便少，湿是黏腻之邪，湿是阴邪，所以小便就少，有湿了三焦就不利，理中汤里要加茯苓和泽泻，叫苓泻理中汤，增强温脾利湿作用。理中汤还有一个名字叫人参汤。

胡希恕：这节是太阴病篇最重要的，这一段它呼应到头一节了，太阴病所说的这个下利呀，不是咱们所说的一般的那个样子的，它不渴，所以自下利而不渴，这个渴与不渴是我们辨寒热的主要的一个症候，这个在临床上，咱们也是常遭遇的，这个人说口干口渴，那么他一定里有热呀，那不是太阴病。所以自下利、口中和，这个三阴病都是口中和的，我们看也是没舌苔。这口中啊挺滋润，而不渴，这种自下利，是属于太阴病。那么为什么不渴呢，以其脏有寒故也，这里都是里虚有寒，所以它不渴，它没有热，那么这个只能用温补，当温之。用什么药呢，宜服四逆辈，这个四逆辈呀概括很多了，像咱们说的理中汤、四逆汤、通脉四逆汤等等的吧，附子汤啊、真武汤啊也是，我们用什么呢？因证而施呀。所以仲景这本书啊，分析疾病到最后注重的是在方证，它通过六经，分成六个类型，然后它要分析寒热虚实，又分析八纲，那么最后这个具体证治，通过这个六经八纲还得落到这个方剂上，所以它搁个四逆辈，这就是让你临床上啊具体要分析，该用理中用理中，该用附子汤用附子汤，该用四逆汤用四逆汤，所以我们对这个方剂的适应证必须要搞清楚。那么这一段看出来那么太阴病它这个自下利，纯粹是里虚有寒哪，否则那不是属于太阴病，那么里有寒，只有温之一法。

子恒试注：三阴病中均有下利一证，如果是自发的下利而口不渴，辨证属太阴下利，是太阴虚寒，水液代谢失常所致，而少阴下利是少阴虚寒所致，少阴为肾所主，肾阳亏虚则下利，肾阳为一身阳气之根本，还兼气化的作用，肾阳亏虚则气化不利，津液难以上承，必然出现口渴。厥阴病中亦可见下利，但厥阴寒热错杂，主证有消渴一证。由此可见，自利不渴者，属于太阴虚寒证，治疗应使用温法，可根据情况选择四逆汤一类的方剂。但三阴病也有合病并病，脾肾阳虚常互见，辨证时不能过于拘泥条文。

第323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

成无己：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，不云急温；此少阴病脉沉而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法；此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。

吴谦：少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其藏，不须迟疑，急温之以四逆汤，消阴助阳可也。

吴人驹：脉沉须别虚实，及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。

汪琥：少阴病，本脉微细，但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆将入藏，温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷，吐利烦躁，不得卧寐，手足逆冷，脉不至，诸死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？

黄元御：阳消阴长则人衰，阳虚阴旺则人病，阳绝阴孤则人死。阳盛于火，阴盛于水，火性浮而水性沉。少阴水脏，病见沉脉，则经阳卸事，脏阴司权，死机攸伏，法当急温，宜用四逆。迟则水动寒作，死证蜂生，温之无及矣。肾水有泻而无补，凡人之死，死于水寒之盛也，仲景《伤寒》少阴但有泻水补火之法，而无泻火补水之方。其余六经，以及《金匮》杂证，泻火则有之，补水则未有。后世庸愚妄缪，乃有泻火补水之法。俗子腐生，群而效之，著作纷纭，以为天下万世祸。今日遂成海内恶风，江河日下，不可挽也。

曹颖甫：少阴为病，水寒血败，前已屡言之矣。脉沉则为血寒，血寒于里，则皮毛肌腠间水液浸灌，愈不得化气外出，而表里皆寒。垂死之人，所以遍身青紫者，温气先绝，而热血先死也（今人动称发斑伤寒危证，不知早用温药，原不必有此现象）。玩「急温之」三字，便可知生死之机，间不容发。四逆汤用生附子一枚，若畏生者猛峻，而改用熟附子，畏干姜辛热而改用炮姜，则无济矣。

刘渡舟：这一条是论述少阴病治宜急温的原则。少阴病已经是寒证了，脉沉就是一个阳虚之脉。这时候就不要再观望了。是不是还下利清谷，是不是还手足厥逆，不要想那么多了，少阴有亡阳的危险，就急温之吧，赶快用四逆汤。为什么？这就是治中有防。防亡阳，防患于未然，要采取积极的态度，用四逆汤急温。这一条也是对前面内容的总结，凡是治疗少阴病的寒证要急温之。

胡希恕：这个脉沉为在里，我们前头讲了一个，「少阴病，始得之，反发热，脉沉者，用麻黄附子细辛汤」，所以每一段都要看整个的问题，那么这个脉沉既不是始得之，这是第一；那第二也没有表证发热的情形，这个只是脉沉，沉为在里呀，沉也主有水，你们看《金匮要略》水气篇就有了，「脉沉者当责有水」呀，我们前头那个麻黄附子细辛汤它怎么不用麻黄附子甘草汤呢？它就是用细辛来逐水，来逐饮。因为里头有水饮，用麻黄附子细辛汤一方面逐水饮，一方面解表，那个方子是那样的。那么这个时候不行，这个时候它没有表证，所以它没说「始得之」，那么这个脉沉呀是里头有寒水，所以少阴病里头有寒水非要转成太阴病不可，那么转成太阴病就相当危险了，有呕吐，下利，手足厥逆，脉微欲绝，再有这个情形就有死的可能了，所以稍见其端，急温之。脉沉它不浮，我们讲的脉微细，是浮之中的脉微细呀，它是在表啊，这个脉沉不可轻视，这个里头是有寒饮，转过来它就要腹痛下利，阴寒在里，太阴病就要发生，发生就危险了，所以赶紧急温之，宜四逆汤，只能用四逆汤，温其里呀。三个急下证是特殊情形，所以它这个书呀都是应急治变，不要认为少阴病尽出这个事，不是的，如果有阴寒在里的情形发现，那就根据治太阴的方子，用四逆辈。为什么它不用麻黄附子细辛汤呢？因为它没有反发热，始得之这种情况。

子恒试注：患少阴病，脉沉伴发热，是少阴虚寒兼有太阳表证，需要使用麻黄附子细辛汤表里同解。若无发热，仅见脉沉，沉脉主里寒、主水，是少阴阳虚的主脉，则急需温阳以防生变，迟则吐利、四逆等证皆现，未出现变证时，温阳适宜选择少阴病主方四逆汤。

第324条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

成无己：伤寒表邪传里，至于少阴。少阴之脉，从肺出，络心注胸中。邪既留于胸中而不散者，饮食入口则吐，心中温温欲吐，阳气受于胸中，邪既留于胸中，则阳气不得宣发于外，是以始得之，手足寒，脉弦迟，此是胸中实，不可下，而当吐。其膈上有寒饮，亦使人心中温温而手足寒，吐则物出，呕则物不出，吐与呕别焉。胸中实，则吐而物出；若膈上有寒饮，则但干呕而不吐也，此不可吐，可与四逆汤以温其膈。

吴谦：温温，当是「嗢嗢」。嗢嗢者，乃吐饮之状也。此承上条欲吐不吐详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中嗢嗢欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也，迟者寒也。而手足寒者，乃胸中阳气，为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。

程知：此言少阴饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。若始得病时，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急温者，明不温则见厥逆无脉诸变证也。

程应旄：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急温其下可矣。

柯琴：欲吐而不吐者，少阴虚证。此饮食入口即吐，非胃寒矣。心下温即欲吐，温止则不欲吐矣。复不能吐者，寒气在胸中，似有形而实无形，非若饮食有形而可直拒之也。此病升而不降，宜从“高者抑之”之法，下之则愈矣。而不敢者，以始得病时手足寒，脉弦迟，疑其为寒。今以心下温证之，此为热实，然实不在胃而在胸中，则不可下也。当因其势而利导之，不出“高者越之”之法。然病在少阴，呕吐多属于虚寒，最宜细究。若膈上有寒饮，与心下温者不同；而反干呕者，与饮食即吐者不同矣。瓜蒂散不中与也。气上冲、满而烦、心下温，皆是瓜蒂散着眼处。手足寒，脉弦迟，有心温、膈寒二证，须着眼。

黄元御：入口即吐者，新入之饮食，心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎。此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐。温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也，手足寒者，阳郁不能四达也。阳衰湿旺，是以脉迟。土湿木郁，是以脉弦。此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之。若膈上有寒饮，干呕，则土败胃逆，不可吐也，当急温之，宜四逆汤。

曹颖甫：饮食入口即吐，有肠胃隔塞不通而热痰上窜者，于法当下，此《金匮》大黄甘草汤证也。惟肠胃不实而气逆上膈者，不在当下之例。所谓「心中温温欲吐」者，譬如水之将沸，甑底时泛一沤，气之上逆者不甚，故欲吐而复不能吐（今人谓之泛恶）。始得之手足寒，则中阳不达可知。脉弦为有水，迟则为寒，寒水留于心下，故曰胸中实，此与太阳篇「气上冲咽喉不得息」者同例。彼言胸有寒，为水气在心下，故宜瓜蒂散以吐之。此言胸中实，亦心下有水气，故亦宜瓜蒂散以吐之。仲师所以不列方治者，此节特为少阴寒证不可吐而当温者说法，特借不可下而当吐者以明其例耳。惟膈上有寒饮干呕，其方治似当为半夏干姜散，轻则小半夏加茯苓汤。仲师乃谓四逆汤者，按《金匮》云：「呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。」少阴本证，脉必微细，四肢必厥逆，水寒血冷，与《金匮》脉弱见厥相似，而为阴邪上逆之危候，故亦宜四逆汤也。

刘渡舟：这一条是论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。这一条是对比辨证，一个虚证一个实证。少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，这是一个实证，为胸里有寒实，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。这是一个虚证，为阳虚有寒饮，要用急温之法。饮食入口即吐，胃不能容纳东西。吐完了以后，心中温温，温温当是愠愠，就是心里不舒服的意思，还想吐，复不能吐，又吐不出来，就恶心、难受，心里闹腾，这是一个证候。第二个证候，这个病刚一开始，始得之，手足寒，手脚就凉了，脉弦迟而有力。这是阳虚还是寒盛？张仲景说此胸中实，不可下也，这是胸里有实，实是邪气实，可能有痰饮。因为脉弦，弦主有饮，有实性的痰饮格拒，所以要吐；痰饮闭塞了膻中的阳气，所以手足厥冷。不可下也，病在上焦，应当吐，不应当泻下，当吐之，用瓜蒂散引吐，把膈上的痰饮吐出来就好了。这是个实证，这种手足厥冷不是阳虚，而是阳气被痰饮闭塞，不能够达于四肢了，所以脉是弦迟而有力的。若膈上有寒饮，膈上，一些注家认为是膈下。如果是由于胸阳气虚，不能够蒸化而形成的虚性寒饮，干呕者，出现干呕，也可能有四肢厥冷，但脉都是沉微的，不可吐也，和上面所说的那个心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒有虚实之别。那个属于实证，这个属于虚证。所以就不可吐也，急温之，应当用四逆汤。这一条说明，胸中有阳虚的手足厥冷、干呕，阳气不能够蒸化而出现寒饮，这是虚性的，和胸中实是不一样的。胸中实，阳气不虚，阳气是闭郁的，所以一个用吐法，一个用温法。

胡希恕：它这个头一段不是少阴病，有少阴病的外观，同时饮食入口则吐，这是由于胃里有停水，水往上逆，它就要吐了，所以饮食不纳、饮食不受，一吃它就要吐，就由于这个问题，所以心中温温欲吐。这个「温温」是「愠愠」的意思，咱们讲《论语》的说「人不知而不愠」，愠就是烦呢。心中温温欲吐就是说不出来的烦恼，老想要吐，但是复不能吐，而不能吐出来，所以在这个情形之下，饮食入口则吐，那没问题的，它不受。始得之，手足寒，这个病一开始手脚就发凉，为什么呢？它有解释，脉弦迟者，此胸中实，弦也主有水饮，迟有寒，就是里头有寒饮，这个寒饮往上冲逆呀，所以胸中实。从病机上来看它就要吐，可自己的本能吐不出来，它只能老想要吐、老想要吐的，身体想用吐来解除疾病，就是这么一种机制呀，这很清楚。你们看吐逆都是这样的，不是随便拿出一个病就要吐的，我们应该顺其势而导之，这时应该吐，不应该下。那么这一段不是少阴病，可是由于胸中实，阻碍气机，所以脉是弦迟，那么人也是精神不振，它老要吐老要吐，温温欲吐，另外也因为气机受阻碍而不得旁流，所以它手足也厥冷，外观像是少阴病，其实不是少阴病。我们前头讲那个热结旁流也一样，这个实质也不是少阴病。为什么不是呢？这个瓜蒂散，虚寒证是用不得的，它是攻实的，咱们汗吐下三种治病方法呀全是攻实，病实需吐之、需汗之、需下之，虚寒证没有用吐法的。若膈上有寒饮，就是胃有寒饮。干呕，它不是真要吐，里头没有什么水，只是不像上边那个水往上逆，只是干呕，并没有心中温温欲吐、复不能吐，也没有饮食入口则吐，没有这些个情形，只是膈上有寒饮，老想冲逆干呕而已，这就和我们前头讲那个「脉沉者，急温之」是同一个问题。那么假若胃有停饮而发生干呕，没有心中温温欲吐、复不能吐这种病情，你不要认为胸中实给它吐药了，这是真正的里有寒而有水气，既已合有少阴病外观，也赶紧急温之。不可吐也，这个你要拿它当胸中实，吃吐药那就坏了。它特意出这么一段是大有用意的，就让你辨别二种证，有的时候胸中实瓜蒂散证，像阴证差不多，也有四肢厥冷，脉弦迟，那么这个你当虚寒治就坏了，你吃四逆汤都不行了。那么这个四逆汤有类似的，它是干呕，没有心中温温欲吐、复不能吐，没有这些情况，这是里头真正的在胃里有寒饮，这与那种要吐而不能吐的病是两种，这在临床上很要紧的，这二个你要用错了，是关系生死的。宜四逆汤，它这个主要给四逆汤立论，少阴病、不少阴病不是重要的，少阴病与瓜蒂散主要的鉴别点在哪呢？真正的病有欲吐之势，你看看前头讲的瓜蒂散，气上冲胸咽而不得息者，它这个病整个要往上来，是与呼吸有关的病变，那你赶紧吐，那么这个呢就是要吐吐不上来，一吐得了，病就好了。所以治病有一个顺势利导，这个顺势利导就是顺病机之势。咱们前头讲的六经开始也说过，咱们说那个太阳病，它自己要从表解而不得解，咱们对那个征候不也分析了，确实是那个样子。有一个病要出汗，但出不来汗的，古人通过临床发现，这个一发汗就好了。所以古人它掌握了这一种规律、方法，那么咱们现在也根据这个规律、方法来治病。再往下透视看整个情形，这个里证也是如此。人身体呀它有一个愈病的方式，对这个病呀，它打算从消化道的方面，或者把它吐下去，或者把它泻下去，就这么一个情况。人体有这么一种防御机制，西医书上也是这样说的。但是这里有一个似是而非的情形，应该温之的，你不要吐之，这个发生太阴病了，虽然只是干呕，可是里头确实有寒饮，这个如果不用四逆汤急温之，马上就要发生呕吐、下利这种病。所以治病是个难事呀，你得辨仔细，要是疏忽了，那可不得了，你看我们讲的这几段全是这样，它要一发作起来了，这个病就很费劲救治了，那么还有一个看出它要发作，就抓紧治，所以上工治未病，这就是未病，你看前面讲的急温之，就一个脉沉，这个只是有干呕，但是也有四肢厥逆，是结合上面一段说的。这个也应该用四逆汤来温之了。

子恒试注：本条应分为两个部分，“少阴病…当吐之”是第一部分，余文是第二部分。患少阴病，饮食入口，尚未到胃即出现呕吐，胸中郁闷不舒，想吐又不能再吐，初得病时，手足寒冷，脉弦而迟，是胸中有阴寒实邪，阻滞胸中阳气，从而出现手足冷，脉弦迟（弦主饮，迟主寒），此时若攻下必然引邪入里，应当用吐法祛邪外出。此证类少阴证而非少阴证。如果是少阴本证，阳虚不化，寒饮内生停滞于胸中导致的干呕，不能用吐法，吐则伤阳，阳愈虚则寒饮愈难祛，应温化寒饮，适宜选择四逆汤。二证一虚一实，虚者干呕无物，四肢逆冷，脉微细，治宜补虚温化；实者呕吐有物，手足但寒，脉弦迟，治宜祛邪外出。

第377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

成无己：呕而脉弱，为邪气传里。呕则气上逆，而小便当不利；小便复利者，里虚也。身有微热见厥者，阴胜阳也，为难治。与四逆汤温里助阳。

吴谦：厥阴呕而脉弱，大便多利，今小便复利，虽身有微热，而又见厥冷，是邪既上逆，而下焦虚寒不固，为阴进阳退之象，故为难治。以四逆汤主之者，急壮其阳也，阳回则可望生矣。    

方有执：脉弱虽似邪衰，而小便复利，则是里属虚寒也。故曰：见厥者难治。以身之有微热，故虽厥犹可以四逆汤救其阳，使之复也。

程知：言呕而厥者，宜温其下也。呕者，邪气上逆也。脉弱小便利，虚寒见于下也。身有微热，当为阳邪在表，然见厥逆，则为阴盛于里，而微阳有不能自存之忧也。

汪琥：按诸条厥利证，皆大便利。此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关锁，用四逆汤以附子散寒，下逆气，助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆也。

柯琴：呕而发热者，小柴胡证。此脉弱而微热，非相火明矣。内无热，故小便利；表寒虚，故见厥；是膈上有寒饮，故呕也。伤寒以阳为主，阳消阴长，故难治。

黄元御：呕而脉弱，小便复利，身有微热，胃气之虚，小便复利，肾气之虚。少阴病，小便利，色白者，少阴病形悉具，以其肾阳之虚也。肾司二便，寒则膀胱失约，故小便自利。《索何·脉要精微论》：水泉不止者，是膀胱不藏也。里阳虚败，加以身有微热而厥逆者，则孤阴内盛而微阳外格，故为难治。宜四逆以回里阳也。

曹颖甫：胃中虚寒，则呕而脉弱。下焦虚寒，故小便自利。阳气浮于外，故身有微热。阴寒据于里，故手足见厥。外阳而内阴，其象为否，为阴长阳消，故曰难治。张隐庵独指身有微热为阴阳之气通调，殊不可通。四逆汤温肾而暖胃，故以为主治之方也。

刘渡舟：这一条论述呕而手足厥冷属阴盛格阳，为难治。呕是胃气不和，呕而脉弱，就意味着病在里了。小便复利，这是一个鉴别诊断，说明水的代谢还是很好的，不可能有些停水、蓄水的症状。呕而脉弱，身有微热，身上还有点儿微微的发热，如果这样的情况没有什么发展，这也不算是一个难治之病，问题不大。见厥者难治，如果出现手足厥冷，这个就难治了。为什么难治？先有身微热，而后又出现手足厥冷，这是阴邪胜于阳气。阴邪占了主导地位也就是说阳气不能胜阴，阴寒内盛。这个发展的趋向是阴邪盛的趋向，是阳气不利的趋向，就是正虚而邪盛，所以这个病难治。不过也不是一个不治之证。四逆汤主之，要急速的用四逆汤，扶阳以消阴，扶阳以去阴寒之邪。我们讲到少阴篇的时候介绍过郭雍的《伤寒补亡论》，其中关于用四逆汤、通脉四逆汤和吴茱萸汤，介绍了这么几个原则。要是呕吐下利而且烦躁的，不论他是什么情况，先用吴茱萸汤。要是呕吐下利厥逆，脉微欲绝者，那就用通脉四逆汤。呕吐下利，如果出现厥冷、厥逆，赶快用四逆汤。这条就是见厥了，所以要用四逆汤治疗。

胡希恕：这个呕啊，咱们头上讲很多了，全是水气往上来，往上来他才呕，所以是病在膈上嘛。这个水往上来，它不往下，小便不应该利，可是他小便反倒利，利就是频数。脉弱，又见厥，这是虚了，这是阴寒的一个证象了。那么身呢反有微热，这都是不好现象，这个身微热啊，正是这个虚阳，就是古人说的这个阴阳绝离之象，这个虚阳啊都往外跑，那么里头是真寒呐，所以脉弱，又见四肢厥冷。那么可见前头这人呕啊，不是一般的呕了，这个呕，是上呕吐，下溲数，是一个虚脱的样子，不是一般水饮的那个呕，所以这个证候所现的也不一样。呕而小便复利，这是个虚脱的样子，所以他底下说的难治。这些证状啊它是起矛盾，要是一般水饮那种呕呢，他小便不应该利，那么要是真正虚寒，也不应该有热，这个有热都是危笃之证。虚寒内盛，那么有点阳气它浮于外，这是最不好了，所以是难治的一个病，也只有用四逆汤温中救逆这一法。这个四逆汤啊，它主要是温中，温中就是温胃，这个胃气啊恢复一点，这个人的生命还可以望其生，否则没有其它的办法。这个地方啊，在这个仲景的书说的都相当的好，这不是随便，咱们现在这个见着脉微、肢厥啊，就是用人参、独参汤，这害人透了，这个寒性药一点也不能用，这个人参是微寒呢，你哪能用呀。这个就得温中，恢复这个胃的机能，胃气一败就死了，你恢复一分胃气，就能够保持一分的这个生机。那么吃这个药后，他这个脉弱、厥，恢复了，那个呕吐，溲数自然就好了。否则是没有其它的法子，所以搁个难治，还搁个四逆汤主之。这个要用普通治呕的套方啊，那非死不可，那前头那小半夏汤这可不行的。这个四逆汤咱们讲很多了，就是附子、干姜、甘草，它是在甘草干姜汤里头加附子。凡是这个重证啊，这个阴寒重证啊，都是用生附子，生附子有力量。你像这个炮附子啊，治的力量都差了，所以古人都搁生的。现在我们用这个药啊，只能用川附子，生的他不给你，生的认为有毒，不过生的要是多用一点，那要是有毒的。这个情况用一枚这个熟附子没多大用，起码要搁个五钱六钱。它这一枚啊分成三付，那一付很轻了，所以非生附子不可。咱们要是现在用制附子呢，就是一副也得搁个五、六钱，四、五钱的样子。其实这是古人的一个看法，它是一个规律。胃虚，小便就频数，所以胃虚的厉害时，一定要用甘草干姜汤才能治遗尿，肾着汤是从这里来的，苓桂朮甘汤也是的，从干姜、甘草变化来的，肾着汤即是干姜、甘草，加茯苓、白朮。甘草、干姜也是理中汤的底子嘛，理中汤能利尿，也能治小便不利。呕而脉弱，这都是胃虚，胃虚到了极点，不能制下，也使小便频数，再有微热见厥者，就难治。由于里虚寒，开始就是说太阴病的表现了，那么阴寒之极，这个虚热反倒现于外，这是最坏的现像。这个后面讲到火论的时候，就是所谓的无根之火。而见厥，厥就是胃气沉衰，谷气不能到四末。这个呕而脉弱，小便自利，身有微热见厥，看起来不怎么的，其实这个病主要的问题是身上微热，这是阴寒之极的表现，余阳尽现于外，因为这个而见厥，所以这个病不好治，只有四逆汤这个法子。

子恒试注：“复”字提示本有小便不利，水饮内蓄，后出现呕吐，是胃中水饮上逆所致，脉弱主里阳亏虚，辨证属阳虚阴盛。此时出现小便复利，身有微热，伴有厥逆，是阳气衰竭，气不敛阴致小便通利，阴盛格阳于外致身有微热，主方选择四逆汤回阳救逆，阳复则厥逆可退，呕吐可止。

第388条：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

成无己：上吐下利，里虚汗出，发热恶寒，表未解也；四肢拘急，手足厥冷，阳虚阴胜也。与四逆汤助阳退阴。

吴谦：霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤助阳以胜阴也。

方有执：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也，宜四逆汤中外合救之剂也。

程知：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云；恶寒身蜷而利，手足厥冷者不治。又云：下利恶寒而蜷卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。

柯琴：此吐利非清谷，汗出不大，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有可生之望。

黄元御：火土双败，表里之阳俱虚，故用四逆。

曹颖甫：本条与第389条同讲。浮阳上冲则吐，而发热汗出。阴寒内据，则下利而恶寒。水气胜而血热不达，则四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚，则三焦无火，而小便自利，溢入肠胃者，为下利清谷。水盛血寒，则脉欲绝。凡见以上诸证，皆当与三阴寒湿下利同治，故均以四逆汤为主治之方也。

刘渡舟：本条与第389条同讲。吐利是上吐而下泻，寒盛阳虚就汗出，恶寒，发热。阳虚不守了，阳气不敛了，这个病有点儿阳气外浮的现象。四肢拘急，由于既吐且利，不但阳虚寒盛，而且津液也不能够滋润筋脉。气主煦之，血主濡之，这也是亡血的一个表现。手足厥冷者，是阳气不温；四肢拘急，是血液不润。四逆汤主之。这里的四逆汤应该用四逆加人参汤。

第389条的四逆汤应该是通脉四逆汤，因为它是内寒外热，脉微欲绝。应当加大四逆汤的剂量，用通脉四逆汤。既吐且利是里寒盛，小便复利而大汗出，大汗出是阳虚，小便复利说明没有里热证，下利清谷，里寒外热，说明还有身微热、不恶寒这些格阳之象。

胡希恕：这条的这个病是相当严重了，这都不是初期了。吐利汗出，既吐且利而又汗出，这个厉害，这个津液那是绝灭了，还有表证「发热恶寒」。「四肢拘急」，拘急者就是抽了，这就是津液、体液丧失太厉害了，这个组织失和就要抽了。「手足厥冷」，这个胃也是虚得厉害，这个血液、体液达不到远处了，所以才厥冷，达不到四末了。你看这个它不用理中汤了，理中汤里头有人参，这种情况都不行，人参这个药味苦微寒，所以我们对这个危急的、真正虚寒的情况，人参不能用了，所以用独参汤都是瞎扯。真正四肢厥冷，脉微欲绝，哪个大夫用一个独参汤就能治，那治不好，这个得改用四逆汤。这个是津液虚到家，胃也虚得厉害，那么这个吐利汗出是脱汗，是虚脱的样子。这不赶紧用四逆汤这个大力的药，这个人马上就脱了。

子恒试注：上吐下利，气血因吐利而伤。伴见汗出发热恶寒是表阳已伤，阳气外浮，阳不敛阴；四肢拘急是津液已伤，经脉拘挛所致；手足逆冷是里阳已衰，不达四末。在此阴阳两虚之际，急需四逆汤温阳救逆。

第389条：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

成无：吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳，若无外热，但内寒，下利清谷，为纯阴；此以外热，为阳未绝，犹可与四逆汤救之。

吴谦：霍乱之为病，即吐且利，津液内亡，小便当少，而无汗。今小便复利，而大汗出，下利清谷，脉微欲绝者，是外之阳虚，不能固护；内之阴寒，独盛于中，内真寒而外假热也。故不用理中，而以四逆主之也。

吴人驹：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不易，四逆之施，讵可缓乎？

柯琴：吐利交作，中气大虚，完谷不化，脉微欲绝，气血丧亡矣。小便复利而大汗出，是门户不要，玄府不闭矣。所幸身热未去，手足不厥，则卫外之阳，诸阳之本犹在，脉尚未绝，有一线之生机，急救其里，正胜而邪可却也。

黄元御：膀胱不藏，则小便利，卫气不敛，则大汗出，经络脏腑之阳俱虚，故用四逆。

曹颖甫：本条与第388条同讲。浮阳上冲则吐，而发热汗出。阴寒内据，则下利而恶寒。水气胜而血热不达，则四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚，则三焦无火，而小便自利，溢入肠胃者，为下利清谷。水盛血寒，则脉欲绝。凡见以上诸证，皆当与三阴寒湿下利同治，故均以四逆汤为主治之方也。

刘渡舟：本条与第388条同讲。吐利是上吐而下泻，寒盛阳虚就汗出，恶寒，发热。阳虚不守了，阳气不敛了，这个病有点儿阳气外浮的现象。四肢拘急，由于既吐且利，不但阳虚寒盛，而且津液也不能够滋润筋脉。气主煦之，血主濡之，这也是亡血的一个表现。手足厥冷者，是阳气不温；四肢拘急，是血液不润。四逆汤主之。这里的四逆汤应该用四逆加人参汤。第389条的四逆汤应该是通脉四逆汤，因为它是内寒外热，脉微欲绝。应当加大四逆汤的剂量，用通脉四逆汤。既吐且利是里寒盛，小便复利而大汗出，大汗出是阳虚，小便复利说明没有里热证，下利清谷，里寒外热，说明还有身微热、不恶寒这些格阳之象。

胡希恕：既吐且利，小便复利，而大汗出」，这个更凶，「下利清谷，内寒外热，脉微欲绝，四逆汤主之」，这个好在它没有手足厥逆，这个脉微欲绝本来得用通脉四逆汤的，那么它没有手足厥逆，说明这个胃气还没有沉衰到家，用四逆汤还行，脉微欲绝就是因为津液丧失太厉害了。它既吐又利，小便还复利，这个丧失人身上体液是多方面的，它有虚脱之象，完了还大汗出，那么里面不但有寒，而且虚。内寒外热，内是真寒，外就是有浮火了，人们就说是无根之火，但是也有一些像上边一样的也许有发热，不是发热大汗出，但也是有热之象的。其实就它的征候说，它是有热之象，实质呢是虚脱，也只能用四逆汤，也只有那么一个办法，在其它没有。这个比上面的理中汤重得不得了，这要是遇上游医用一些平稳治吐治利的药，是绝对要送命的。绝好不了！这地方都非常的好。

子恒试注：上吐下利，气血因吐利而伤。小便由不利转通利，伴见大汗出，下利清谷，脉微欲绝，是吐利导致阳气将亡，二便及汗等阴液不敛之像，所幸里寒虽盛，表阳尤存，急需回阳敛阴，方用四逆汤。脉微欲绝，通脉四逆汤更佳。

1.概念

包括头发，眉毛，腋毛，阴毛等脱落。多因虚损和疫毒所致。头发的生长与肾气和精血的盛衰密切相关。如果一个人肾气的收敛能力特别强的话，头发就滋润，不易脱发。如果肾虚，肾精私募藏力不够，则易脱发。肝血不足，头发花白干枯，最终脱发。秃顶就是肾气发散过度，性欲过强。斑秃又叫鬼剃头，和情志，血虚受风有关。

2.辨证

a.肝肾阴虚证。毛发脱落，腰膝酸软，心悸健忘，乏力困倦，心烦失眠，头晕耳鸣，乳少无乳，月经量少，甚则闭经，手足麻木，皮肤黧黑，舌瘦舌淡，脉沉细数。—此先天不足，后天失养。治宜滋养肝肾。—左归丸加减。

b.脾肾阳虚证。毛发脱落，稀疏无泽，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒怕冷，阳痿闭经，消瘦纳差，皮肤黧黑，面色苍白，舌淡胖有齿痕，脉沉细迟。—治宜益气健脾，补肾壮阳。—人参养荣汤合金匮肾气丸。

c.气血两虚证。毛发稀疏，面色萎黄，神疲乏力，动则短气，心悸怔忡，食少腹胀，月经量少，甚则闭经，乳房萎缩，性欲减退，舌淡苔白，脉细弱。—此久病伤气血。治宜气血双补。—十全大补汤。

d.疫毒攻肺证。初起皮肤麻木，继则白屑红肿，蔓延成斑，形如蛇皮，成片落下，甚则破烂，厚肿无脓，病毒入里，鼻梁崩塌，唇翻眼裂，毛发脱落。—此麻风症状。风湿像乘，气血凝滞，营气热腐。治宜祛风除湿杀虫，佐调养气血。—万灵丹洗浴发汗。服用神应养真丹（血虚受风，椭圆亮斑）（归芎地芍天麻羌活木瓜菟丝子）。

3.保养

a.不湿卧。洗完头发自然干，再睡觉。

b.春天睡觉要散发，焕发生机，不能再梳紧。

c.做头部按摩，用木梳或五指梳梳头。

d.给生活减压。祛除烦恼，修身养性，提高免疫力。