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新生儿双侧永久性严重听力下降的患病率约为1.1例/1000新生儿;每1000名新生儿中可能还有1-2名发生双侧轻至中度听力下降或单侧听力下降。由于新生儿听力筛查策略的实施,目前听力下降检测出的年龄已大大降低。随着年龄的增长,儿童还会因多种病因失去听力,例如颞骨骨折、耳毒性药物、遗传性听力损失的延迟发作等,据估计,18岁以前儿童的听力下降患病率高达18%。早期识别儿童听力下降,进行早期干预,包括使用助听器和强化言语治疗,可带来更好的结局。
先天性听力下降
永久性先天感觉神经性和混合性听力下降的最常见原因是先天性巨细胞病毒感染,颞骨结构异常和遗传原因。先天性巨细胞病毒感染是导致听力下降的主要原因,也很常见。先天性感染,包括梅毒和风疹,也可能会导致听力下降。风疹曾经是先天性感觉神经性耳聋的最常见病毒原因,现在由于孕妇接种疫苗而变得罕见。
许多解剖异常也与遗传原因有关,包括腮-耳-肾综合征和CHARGE综合征。腮-耳-肾综合征是一种常染色体显性遗传性疾病,主要表现为听力下降、耳前瘘管、鳃裂发育异常、肾发育不良等。CHARGE综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病,主要表现为:眼残缺、心脏病变、后鼻孔闭锁、生长发育障碍和/或中枢神经系统畸形、性腺发育不良、耳畸形和/或耳聋。
听力下降的发生率在早产儿中有所增加,并随胎龄和出生体重的增加而发生率下降。新生儿重症监护病房(NICU)中,1.2%至7.5%的婴儿会出现听力下降;出现以下情况时,NICU相关听力下降发生率会增加:高胆红素血症,败血症,新生儿细菌性脑膜炎,坏死性小肠结肠炎,长时间机械通气,耳毒性药物,使用体外膜肺氧合等。
迟发性听力下降
如果家长发现孩子的听力、说话或交流有些问题,需考虑到迟发性听力下降的可能性。如果存在围产期危险因素,例如先天性巨细胞病毒感染或体外膜肺氧合,也可能发生迟发性听力下降。超过119个基因与感觉神经性或混合性听力下降有关。其中,综合征占所有遗传原因的30%,常与迟发性或进行性听力下降有关,包括Pendred综合征,Usher综合征和Alport综合征。
Pendred综合征是遗传性感觉神经性听力下降的最常见综合征,与甲状腺功能不全、甲状腺肿、前庭导水管增大和Mondini内耳发育不全有关。 Usher综合征也是常染色体隐性遗传病,具有3种临床类型,可基于听力下降程度、前庭功能障碍和视力丧失发病年龄进行分型。 Alport综合征通常在儿童晚期发现,可出现肾功能衰竭、眼部异常和进行性感觉神经性听力减退。
一些非综合征性隐性基因也与进行性感觉神经性听力下降有关,这些儿童可能在新生儿听力筛查中表现正常,随着年龄增长而出现进行性耳聋。这些基因包括GJB2,MYO15A和STRC。进行性听力下降的常染色体显性基因包括TMC1和KCNQ4。
先天性感染后也可能发生迟发性听力下降。基于既往报道,产前暴露于弓形虫病、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒、梅毒等是先天性听力下降的常见原因。但是,这些微生物的流行病学已经改变,在许多国家,已剩下先天性巨细胞病毒感染是造成迟发性听力下降的主要原因。所有新生儿中先天性巨细胞病毒感染的患病率为0.4%至2.3%。在确诊为先天性听力下降的婴儿中,有6%至7%有先天性巨细胞病毒感染。但是,高达43%的先天性巨细胞病毒感染婴儿在新生儿听力筛查中正常,随后在婴儿期或儿童期出现感觉神经性听力下降。
前几年爆发了寨卡疫情,数据显示,先天性寨卡病毒感染可能导致听觉丧失。2019年对包含巴西、哥伦比亚和美国266名寨卡感染婴儿和儿童在内的10篇文章进行分析发现,听力下降发生率范围为6%至68%。还需要更多的研究来确定进行性听力下降的可能性,并更加明确听力下降的实际患病率。
获得性听力下降
出生后的获得性听力下降的原因包括创伤、感染、耳毒性药物使用或自身免疫性疾病。儿童听力下降中,大部分是由于获得性病因引起的。在导致儿童听力下降的可预防病因中,世界卫生组织将31%归因于感染,17%为产后并发症,4%为母婴使用耳毒性药物(如氨基糖苷类),8%为其他原因。
创伤可能导致传导性、混合性或感觉神经性听力下降,具体取决于颞骨损伤的部位和类型。鼓膜穿孔或听骨链损伤可导致传导性听力下降。颞骨骨折可损伤耳蜗、耳蜗神经或引起淋巴管瘘,这通常会导致严重的感觉神经性听力下降。颞骨震荡伤而没有骨折,也可能导致暂时性或永久性感觉神经性听力下降。
感觉神经性听力下降的感染原因包括麻疹、腮腺炎、水痘带状疱疹、莱姆病、细菌性脑膜炎等。与接种疫苗的儿童相比,未接种疫苗的儿童更容易患麻疹和腮腺炎并伴有听力下降。莱姆病可导致听力下降,但较罕见且可以治疗。听力下降常见病因为细菌性脑膜炎,可能是进行性的,最常见的是肺炎链球菌感染。
已知具有耳毒性并可能导致永久性听力损失的药物包括氨基糖苷类、抗肿瘤药(尤其是顺铂)、袢利尿剂;其他药物,例如水杨酸和大环内酯类药物(包括阿奇霉素),导致的听力损失通常是可逆的。密切监测药物剂量和血清水平可以减少内耳损伤的可能性。
自身免疫相关的听力下降原因包括局限于内耳的自身免疫功能障碍或系统性自身免疫疾病,例如Cogan综合征(间质性角膜炎、进行性听力损失和前庭功能障碍)。听力下降通常迅速进展,可能对免疫抑制剂有反应。
参考文献:
JAMA. 2020; 324(21):2195-2205.
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作者:李延龙,北京协和医学院硕士,专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
视频简介
作者:鸡西爱尔眼科医院白内障科室主任 副主任医师 史永利
黑眼圈怎么办?为什么会黑眼圈呢?
有网友在网上平台咨询:病人确诊晚期肺癌,肺穿刺病理是小细胞肺癌,但有腺癌成分,是否可以靶向治疗?
肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌(SCLC),占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌(NSCLC)成分相混合的,称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等,以混合鳞癌最常见,混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中,复合型小细胞肺癌为12%~28%,而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%,这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少,导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。
复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似,常见于中老年伴有长期吸烟史的男性,男性约占发病总人数的 70%,中位发病年龄60岁,中央型肺癌约占80%,处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系,且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层,发生部位一致,多表现为中央型团块病灶,且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大,肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官,造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现,少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变,亦可合并有胸腔积液和心包积液。
2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中,在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案,目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴,采用相同的治疗模式。
1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗,术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。
2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗,标准化疗方案为EP(依托泊苷+顺铂)及EC(依托泊苷+卡铂)。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。
3.广泛期患者首选联合化疗,体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分,复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌,有效率在50%左右。
回到文章开头的问题,对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗,首先必须先进行基因检测。有报道显示,EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%,而在复合型小细胞肺癌中,可达到15%~20%,一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益,但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱,拒绝化疗,在有敏感基因突变的前提,可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变,也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼,但使用期间需密切关注出血风险。
据调查显示,我国目前约有1.3亿慢性肾病患者,但由于大家对慢性肾病的认识不够及不重视,很多患者都是在出现肾衰竭、尿毒症之后才去医院就诊,因此而错过了最佳的治疗时机。下面就给大家介绍一下慢性肾脏病相关的知识。
不少患者早期并没有任何症状,或有轻微的眼睑、脚踝部浮肿,即使有水肿、血尿症状,往往一周甚至几天就自行消失了。
慢性肾脏病早期可能出现以下9类症状:
1.乏力、容易疲劳、腰酸、腰痛;
2.尿中出现泡沫增多且不易消退,尿蛋白排泄增多;
3.血尿;
4.夜尿增多;
5.反复眼睑或下肢浮肿;
6.血压增高;
7.不明原因的贫血、皮肤瘙痒、抽筋、牙龈出血等;
8.不明原因的食欲减退、恶心、呕吐等;
9.尿量减少。
慢性肾病患者该注意哪些问题:
1、合理的膳食:肾病患者在补充蛋白质时,要少食豆制品等利用率较低的植物性蛋白,尽量吃肉、蛋、奶类等富含易于消化吸收的高质量蛋白的动物性蛋白。否则,容易加重肾功能的负担,影响疗效。当患者到达肾功用不全,并尿量减少时,不宜食用高蛋白质食品,以免引发尿毒症。伴发水肿和高血压、高血钠的患者也要控制钠盐的摄入量。
2、避免过度劳累,精神压力大。要养成良好的生活习惯,保持有规律的生活。平时要合理安排生活作息制度,多参加体育锻炼。注意个人卫生,保持心情愉悦。
3、进行适当的运动锻炼,不仅可以增强机体的抗病能力,保持愉快的心情,而且在一定程度上增加进食量,对于营养不良,缺乏蛋白质引起的肌肉萎缩,也有一定的改。
4、预防细菌或病毒感染。
多久体检一次?
正常人最好每年定期做一次尿常规检查,有必要的话做B超及肾功能检查;而有糖尿病的患者,最好每半年检查一次微量白蛋白,适时了解自己的病情,并积极接受规范化的治疗。
哪些是肾脏疾病的高发人群呢?
1、老年人
随着年龄的增加,肾脏功能自然衰老,对药物更敏感,动脉硬化也是肾功能损害的重要原因。
2、高血压患者
长期高血压也会引起肾动脉的硬化,影响肾功能。
3、高脂血症患者
血脂沉积在血管中,会影响肾血管,使得肾动脉硬化;同时,肥胖的人除了血脂高影响肾功能外,机体的高代谢也使得肾脏功能受损。
4、乱吃药的人
药物通过肾脏排泄,有些药物可能会对肾脏造成不可挽回的伤害。
5、家族中有慢性肾脏病的人
有调查发现,家庭成员中有肾脏病史,其它成员患肾脏病的概率要升高5~8倍。
6、自身免疫性疾病患者
自身免疫性疾病主要是系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和血管炎等,都会引起肾脏病,这种情况相当多见,尤其在年轻女性。
7、某些慢性疾病患者:
半数的糖尿病患者10年左右会发展为慢性肾脏病,肝炎病毒在损害肝脏的同时也可引起肾脏病。
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作者介绍:袁群生,北京协和医院副主任医师,肾内科主治医师,医学硕士,副教授。1993研究生毕业至北京协和医院肾内科工作,任住院医师,擅长各种原发性和继发性肾小球疾病、肾病综合征、肾小管-间质疾病、慢性肾衰各种并发症、高血压和糖尿病肾损害的诊治。
大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡,实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性,可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用,这可能有助于增强抗癌活性。
流行病学研究发现,咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者,饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期,《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究,评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者,患者中位年龄为59岁,其中男性694人(59%),女性477人(41%)。
图源:《JAMA Oncology》官网
咖啡与晚期结直肠癌死亡风险
患者中位随访时间为5.4年,期间共有1092名患者(93%)死亡或癌症发生进展。多变量分析发现,更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率(OS):每天增加1杯咖啡,HR为0.93(95% CI 0.89-0.98;P for trend = 0.004)。与从不喝咖啡的人相比,每天喝2到3杯咖啡的参与者,总生存率的HR为0.82[0.67-1.00];每天至少喝4杯咖啡的参与者,HR为0.64[0.46-0.87]。
当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时,结果显示,咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关:每天增加1杯咖啡,HR为0.90(95%CI 0.83-0.97;P for trend =0.01),但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现,较高的咖啡饮用量与无进展生存率(PFS)的改善也有关:每天增加1杯咖啡,HR为0.95(95%CI 0.91-1.00;P for trend=0.04)。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后,上述结果并未发生变化。
单独分析含因咖啡和脱因咖啡,均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比,每天至少喝2杯无因咖啡的人,OS的HR 为0.64(0.43-0.95;P for trend=0.003),PFS的HR为0.75(0.52-1.09;P for trend=0.05)。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性,HR为0.66(0.47-0.94;P for trend=0.04),但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性(HR 0.85;0.62-1.17;P for trend=0 .15)。
亚组分析
亚组分析发现,BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者,咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强(HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02];P for trend=0.05)。女性患者中,咖啡与PFS的相关性更强(HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07];P for trend=0 .01)。
讨论
在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中,本研究发现,咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时,两者都可改善OS,但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后,更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。
先前已经有研究表明,饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性,但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险,在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用,但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现,饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾,世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。
关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究,CALGB 89803 (Alliance)饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中,发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析,发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性,特别是在III期患者中。
英国Biobank最近的一项分析发现,所有种类的咖啡(包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡)都和全因死亡率呈负相关,表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处,但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性,这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。
另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国,咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关,大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外,咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用,可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中,以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。
本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点(如OS和PFS)的详细随访,该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素,例如睡眠习惯、职业、体力活动等。
总结
这项大型队列研究发现,咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致,这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。
参考文献:
JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.
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作者:梁辰,约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士,主要研究方向为慢性病流行病学。
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