禹州市亿达口腔医疗服务有限公司口腔诊所

(1 )胆总管切开取石、T 管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留，术中可采用胆道造影、B 超或纤维胆道镜检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可以在胆总管内留置橡胶 T 管(不提倡应用硅胶管)，术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定 T 管，防止 T 管扭曲、松脱、受压。放置 T 管后应注意：

1. 观察胆汁引流的量和性状，术后 T 管引流胆汁约 200--300 ml/d，较澄清。如 T 管无胆汁引出，应检查 T 管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻；如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。
2. 术后 10-14 天可行 T 管造影，造影后应继续引流 24 小时以上。
3. 如造影发现有结石遗留，应在术后 6 周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。
4. 如胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭 T 管 24-48 小时，无腹痛、黄疽、发热等症状可予拔管。

(2 )胆肠吻合术：亦称胆汁内引流术。近年已认识到内引流术废弃了 Oddi 括约肌的功能，因此使用逐渐减少。仅适用于：

• 胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；
• 胆胰汇合部异常，胰液直接流人胆管；
• 胆管因病变而部分切除无法再吻合。

常用的吻合方式为胆管空肠 Roox-en-Y 吻合，为防止胆道逆行感染，Y 形吻合的引流撑应超过 40 cm，并可采用如人工乳头、人工瓣膜等各种抗反流措施，但效果仍不确定。胆管十二指肠吻合虽手术较简单，但食物容易进入胆管、吻合口远端可形成“盲袋综合征”，因此已逐渐少用。胆肠吻合术后，胆囊的功能已消失，故应同时切除胆囊。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可以应用内镜下或手术行 Oddi 括约肌切开，这也是一种低位的胆总管十二指肠吻合术，应严格掌握手术的适应证，禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。

随着中医药的更加普及，很多人不论是治病还是养生，都离不开中药的参与，那么问题来了，煎药到底应该注意哪些呢？今天我来给普及一下。

首先咱们要知道煎药需要用什么器具？“银器为上，磁者次之”，就不主张用锡铁锅煎煮中药。目前主要推荐带盖的陶瓷砂锅，廉价、受热均匀、且稳定性好。

用什么水煎药最好呢？

古人用流水、甘澜水、米泔水、酒水、沸水等。现在无特殊要求的情况下，一般的自来水甜井水蒸馏水都可以，一般用量以药物多少而定，一般漫过药物一寸左右为度。

火候如何拿捏？

一般来说先武火烧开，煮沸后文火煎熬。

细心的人会发现药方中好多药后面会加一些先后顺序的字，这是为什么呢？

通常情况下，煎药没有太多的先后顺序，直接煮沸后调成文火就够了，以免药物溢出或者过快熬干。煎药是不能频繁打开锅盖，防止药物有效成分丢失，失去作用。有些药物比如龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、生石膏等矿石、贝壳类的药物就需要先煎；薄荷、砂仁、豆蔻等气味芳香的药物就需要后下，一般煎药时间 4、5 分钟就可以；有些如滑石、旋覆花、赤石脂等煎药后药物混浊及对食道呼吸道有不良刺激的药物需要包煎；还有些药物例如人参、川贝、羚羊角等贵重且难以煎出气味的药物，需要另煎另炖；例如阿胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等药物，应先单独加温融化，再加入到煎好的中药汁中，或者直接放置到煎好中药汤汁中趁热搅拌溶解（溶化/烊化）；另外好多丸剂散剂丹剂或者有些名贵药物需要冲服。

具体情况视病情而定！

你学会了么？

（四）制订治疗方案

一旦确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的级别，或在两相邻级别之间的建议选择高的级别，以保证初始治疗的成功率（表 7）。

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GINA 目前推荐所有成年和青少年哮喘患者接受包含 ICS 的控制治疗，以降低重度急性发作的风险，ICS 可以作为每日常规用药，在轻度哮喘患者中可采用 ICS+福莫特罗按需给药。

整个哮喘治疗过程中需要连续对患者进行评估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持至少 3 个月以上可以考虑降级治疗，以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。

大家都知道尖锐湿疣是一种传染性强的疾病，而且复发率特别高，那么导致尖锐湿疣总是反复发作的原因到底是什么呢?下面给大家做一个详细的介绍：

原因 1：经常吸烟、酗酒

凡是患有尖锐湿疣的患者身体抵抗力是比较差的，如果不补充营养的同时，还继续吸烟、酗酒破坏身体免疫系统，那么势必会给湿疣病毒死灰复燃的机会。因此这是导致复发的原因之一。

原因 2：经常熬夜，睡眠质量不好

病人是不能经常熬夜的，熬夜也可降低身体免疫力，身体不能充分休息，对康复是非常不利的，因此熬夜，睡眠不好也是原因之一。

原因 3：经常吃辛辣刺激及发物。

尖锐湿疣患者的饮食应该以清淡为主，但有些患者戒不住嘴，想吃什么吃什么，尤其是辣椒、海鲜类的食物都是不能吃的，所以患病期间必须戒掉，不然也是会诱发尖锐湿疣反复发病的。

原因 4：夫妻没有同时治疗。

许多患者对性伴侣隐瞒病史，特别是夫妻之间，继续过性生活，继而再次传染给对方，造成反复交叉感染，使尖锐湿疣反复复发。还有一些患者控制力差，治好后还与多人发生性行为，而这些人当中有人患有尖锐湿疣，就极有可能会再次感染疾病，引起复发。

原因 5：没有注意个人卫生。

由于有些患者在治疗后不注意个人卫生，导致免疫功能地下，尤其细胞免疫功能降低;病毒感染人体后不能刺激人体产生较强的免疫应答，容易引起复发。另外，若不注意个人卫生再次接触传染源，如接触了尖锐湿疣患者的物品也会引起复发。

【温馨提示】

尖锐湿疣为什么总是反复发作?综上所述，给大家详细介绍了导致尖锐湿疣反复发作的原因，希望内容对大家有一定的帮助，生活里多多预防，避开这些原因，才能使病情远离复发。

尖锐湿疣好发于 18-45 岁、性活跃的中青年男女，该病感染病毒之初不会马上表现出症状。这是由于引起尖锐湿疣的病毒具有它的特殊性，接下来我们就来认识一下“尖锐湿疣一般多久会长出疣体”这个问题。

尖锐湿疣的潜伏期：

• 尖锐湿疣是人乳头瘤病毒（HPV）感染导致的皮肤增生性损害，常见的病毒类型有 6、11、42、43 等。
• 一般好发部位位于人体的私处或肛周部位，感染后会经历 2 周到 8 个月，平均 3 个月左右的潜伏期。在这个潜伏期内，感染部位会没有临床症状，难以被患者所察觉。

因此，尖锐湿疣患者一般在 3 个月内就会长出疣体，快则 2 周，慢则半年甚至一年。根据临床经验得知：有极少数患者感染尖锐湿疣后潜伏期有一年之久，不过并不多见。

温馨提醒：如果你曾有过不洁性接触，尤其是在 3 个月到半年内发生过不洁性经历，就有可能被感染上尖锐湿疣等皮肤性病。怀疑感染就要禁止同房，避免夫妻伴侣之间交叉感染。同时注意观察局部变化，一旦出现异常症状就及时到正规医院皮肤科检查确诊。

随着人口老龄化、心肌梗死后生存率的提高以及心衰患者的治疗和生存率改善，心衰患病人数在不断上升。左心室射血分数（LVEF）是心力衰竭诊断、预后和治疗决策的主要指标，通常通过超声心动图进行测量。

2016 年，欧洲心脏病学会（ESC）指南指出，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）定义为 LVEF<40%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）定义为 LVEF≥50%， 射血分数中间型心衰（即射血分数轻度降低的心力衰竭，HFmrEF）定义为 LVEF 41%-49%。下文将主要介绍 HFmrEF 的治疗策略。

纵观历史，神经激素拮抗剂是 HFrEF 患者药物治疗的基石，包括 肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。还有两种神经激素调节剂也被证明对 HFrEF 患者有效，分别为血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂。

后续试验表明，RAS 抑制剂、β受体阻滞剂、MRA 和 ARNI 对 HFpEF 患者总体上无效，这些试验中 HFpEF 通常定义为射血分数≥40%或≥45%。索格列净是一种 SGLT2–SGLT1 抑制剂，对 2 型糖尿病和心衰患者有效。目前在 HFmrEF 和 HFpEF 患者中正在进行恩格列净和达格列净的专门试验。

HFmrEF 患者的治疗进展

 尚无专门针对 HFmrEF 患者的干预性试验。观察性数据很少，不能证明有效性，只能提示可能对 HFpEF 和 HFmrEF 患者有益的干预措施。大型注册登记研究表明， 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂可能对 HFmrEF 患者有益。

HFmrEF 患者中采用治疗 HFrEF 的药物使用率很高，因为这些药物具有治疗心衰患者常见危险因素和合并症的作用，例如高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、缺血性心脏病和房颤。 HFmrEF 患者的利尿剂使用率也很高，可能是为了缓解症状；无论射血分数如何，患者都需要使用利尿剂。在临床实践中，HFmrEF 患者通常接受类似于 HFrEF 患者的治疗方案。 大部分患者可从 HFrEF 治疗方案中获益，此时通常应该继续治疗。

大多数随机对照试验采用的射血分数分界值为 40%或 45%，部分或全部属于 HFmrEF 类别。CHARM 研究显示， 坎地沙坦降低了 HFrEF 或 HFmrEF 患者的心血管死亡和心衰住院的复合风险，但不能降低 HFpEF 患者的上述风险。将 LVEF 作为连续变量的样条分析中，显示坎地沙坦的疗效在射血分数较低时保持良好，但当射血分数增加到 50%以上时疗效开始降低。在 HFpEF 患者中，当结局是复发事件而不是首次事件发生时，坎地沙坦治疗后心血管死亡或因心衰再次住院的风险降低 25%。

PEACE 试验的事后分析中纳入了患有稳定型冠状动脉疾病且射血分数正常或轻度降低的患者。结果显示，在 HFmrEF 患者中，与安慰剂相比，血管紧张素转换酶抑制剂-群多普利改善了患者生存率以及死亡、心肌梗死和卒中的复合终点，但并没有降低心血管死亡率和因心衰住院的风险。样条分析显示，当射血分数<55%时，螺内酯可以显著降低主要结局或因心衰住院的风险。因此，2020 年 12 月，美国 FDA 支持 HFpEF 患者使用螺内酯减低因心衰住院的风险，并且指出射血分数轻度降低的患者可能获益。

一项对 11 项随机对照试验的患者个体数据的荟萃分析证明， β受体阻滞剂对 HFrEF 或 HFmrEF 患者的全因死亡率和心血管死亡率有益，但对 HFpEF 患者无益。DIG 试验的回顾性分析表明，地高辛治疗显著降低了 HFrEF 患者的心血管死亡率或心衰住院率，但对 HFpEF 或 HFmrEF 患者则无益。样条分析再次证实了上述发现，当射血分数超过 40%时，地高辛的治疗效果不明显。

2020 年，PARAGON-HF 试验纳入了射血分数≥45%的心衰患者。结果表明，缬沙坦对于射血分数≤57%（中位数）的患者有效。2020 年，FDA 扩大了缬沙坦的适应症，并指出预计射血分数低于正常值的患者获益最大。总而言之，数据表明， 在 HFmrEF 患者中可以考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、MRA 和缬沙坦。

近几年，出现了一些作用于替代途径的新型药物可以治疗心衰，研究证明其对 HFrEF 患者有效。三项大型随机对照试验研究了 SGLT2 抑制剂治疗心衰患者的疗效。EMPEROR-Reduced 试验的恩格列净和 DAPA-HF 试验的达格列净显著降低了心血管死亡或心衰住院风险。上述研究结果使人们对 SGLT2 抑制剂治疗 HFmrEF 和 HFpEF 的潜力抱有很大期望，目前正在 EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 试验中进行研究。

支持在 HFmrEF 或 HFpEF 患者中使用 SGLT2 抑制剂的首个数据来自 SOLOIST-WHF 试验。因心衰恶化住院或近期出院的心衰合并 2 型糖尿病患者，无论射血分数如何，都被随机分配至 SGLT2-SGLT1 抑制剂-索格列净组或安慰剂组。 在射血分数<50%或≥50 的患者中，索格列净在降低心血管死亡、住院或急诊就诊风险方面的益处一致。

一部分 HFmrEF 患者是治疗后射血分数得到改善的 HFrEF 患者，对于此类患者， 现有数据支持长期继续 HFrEF 治疗方案，强烈反对在射血分数改善（或恢复）后停用神经激素拮抗剂。在 TRED-HF 试验中，一部分扩张型心肌病和射血分数恢复的患者停止了 HFrEF 治疗。停止治疗后，约 40%的患者在 6 个月内出现了心衰复发，但未观察到死亡。然而，对于尚未接受 HFrEF 治疗但射血分数已恢复的患者，是否应在射血分数恢复后开始接受该治疗仍然未知。

目前尚无数据支持 HFmrEF 患者使用器械治疗。然而，越来越多的数据显示，接受植入型心律转复除颤器（ICD）进行一级预防的患者，射血分数可改善至 HFmrEF 或 HFpEF。SCD-HeFT 试验的回顾性分析调查了在 ICD 植入后 13 个月内可以重新评估射血分数的患者。结果表明，在射血分数改善至>35%和射血分数持续≤35%的患者中，植入 ICD 带来的长期死亡率降低益处相似。现有证据表明，射血分数得到改善或恢复的患者，心律失常风险在一定程度上会持续存在。

总结

总的来说，HFmrEF 患者似乎对治疗 HFrEF 的药物有反应，但 HFmrEF 患者应该适当考虑药物的推荐强度和证据水平。目前正在进行的 HFmrEF 或 HFpEF 患者的药物临床试验，特别是 MRA 和 SGLT2 抑制剂，将为 HFmrEF 的未来治疗前景提供信息。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2021 Sep 6;1-17.

京东健康互联网医院医学中心

小儿发热是临床常见的症状，这里不再讲述它的病因、诊断，只讲单纯的治疗，以便解决家长的焦急心态以及减少儿童的痛苦及不适感。

首先积极的退热处理对稳定病情有一定作用，但是不是一有发热就要作退热处理，一般只在高热(腋下温度 39°以上)才做退热处理。但是部分儿童体温虽只 38°左右缺很烦躁，或者有痉挛抽搐病史的小儿，虽未达到高热，也应做退热处理。

处理方法:

• 冷湿敷法: 用温水浸湿毛巾或者纱布敷于宝宝的前额、后颈部、双腹股沟、腋下以及膝关节后面，每三到五分钟更换一次。水温不宜过凉，低于体温即可。
• 酒精擦浴: 用 30%－50%酒精重点擦拭以上部位，(忌擦前胸后背)局部潮红即可。
• 口服退热药: 常用有布洛芬混悬液、颗粒以及对乙酰氨基酚颗粒。按药物说明书使用。

病情稳定之后及时去医院检查，查明病因，对症用药。