简称:新化县职业病防治院
新化县疾病预防控制中心始建于1956年,当初为新化县卫生防疫站,2005年年末根据国家关于疾病预防控制与卫生监督体制改革精神,在县委、政府及上级主管部门的正确领导下,新化县疾病预防控制中心正式组建成立。
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患者朋友们大家好,很高兴我们又见面了。今天我们一起来学习的科普知识,是有关肝功能检查的相关内容。肝功能检查是反应患者肝功能状态非常灵敏且重要的指标。对于肝功能指标异常的患者,需要积极的护肝治疗,常可取得较好的治疗效果,那么肝功能检查都有哪些项目呢,下面我们一起来学习一下。
肝功能指标检查主要有以下几点:
1.转氨酶的指标,包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶。这两个指标可以反映肝细胞是否健康,有无明显受损的症状。若转氨酶的指标超过正常值的三倍以上,提示肝功能损伤严重,需要联合应用护肝的药物进行积极治疗。
2.胆红素指标包括总胆红素,直接胆红素和间接胆红素。胆红素指标升高常提示胆汁反映入血,有可能出现了梗阻性黄疸的表现。患者和完善肝胆彩超和磁共振检查明确有无胆囊结石胆管结石。必要时可行手术去除结石,解除梗阻。
3.白蛋白的指标,包括总白蛋白,前白蛋白,白蛋白。白蛋白的指标反映患者的营养状况,若白蛋白指标明显降低,提示患者营养不良,需要补充白蛋白,以免引起腹腔积液等严重的并发症。
以上就是本次话题的相关内容,患者朋友们,你若还有其他的疑问可以在屏幕下方给我留言,或者关注我给我发私信,我会尽快的回复大家,我们随时交流。
自1946年以来,腹膜透析(PD)已被广泛应用于治疗急性肾损伤(AKI)。近年来,随着在重症监护病房(ICU)中引入体外连续肾脏替代疗法(CRRT)导致腹膜透析的使用迅速减少,但没有可靠的证据表明,CRRT在腹膜透析上有绝对的优势,即使与常见的间歇性血液透析相比(IHD),腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明,与其他体外方式相比,使用腹膜透析的存活率相当。除此之外,急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作,心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析,以供临床参考。
问题1: PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗?
PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式(1B)。在治疗急性肾损伤方面,腹膜透析比体外治疗更有优势。但是,临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率,常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答,并列为1B建议,即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验,将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较,并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论,不论是基于中度(死亡率、肾功能恢复)、低度(感染性并发症)或非常低的确定性证据(纠正酸中毒),腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。
问题2 : PD导管如何选择?
近年来,开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症,如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计,目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管,放置在骨盆深处,远离大网膜,并提供一个容易看出口位置。
Tenck-hoff导管优于刚性导管,其有更大的内腔直径和侧孔,从而达到更好的透析液流速和减少阻塞,另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能,Tenk-hoff导管也可用于慢性透析,不需要新的植入管。
当Tenck-hoff无法应用时,可以选择刚性替代导管,但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高(具体优缺点见图1),因此建议在没有其他选择的情况下使用。
图1(图片来源于参考文献)
问题3 如何选择导管的置入方法
PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比(具体见图2),创伤更小,费用更低,但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加,肥胖患者成功率也会降低,如考虑手术难度较大,应考虑外科手术插入。有文献记载,283经皮与104个手术插入导管相比,两种方法之间的泄漏发生率(6%vs10%,p=0.18)和引流不畅率(21%vs.23%,NS),腹膜炎发生率(4%对13%,P = 0.009),从数据对比看,经皮置管术有一定的优势。
腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小,并且能够缝合端口部位,从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。
建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管,这里面还有一个重要的实际原因,急性AKI的患者透析开始时间应越短越好,腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长,对后续的肾功能保护有不利影响。
图2(图片来源于参考文献)
问题4 抗生素如何应用?
无论何种置管术,都增加了后续腹膜炎的风险,在患有多器官衰竭和休克的患者中,往往需要在重症监护室的床边进行置管,虽然严格的进行无菌操作,但床边插入,仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现,首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类,具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。
问题5 是否采用自动循环设备辅助腹膜透析?
腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析,然而,循环机器价格较贵,不能广泛应用于所有患者,同时,自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞,降低流速,而且统计数据显示其与手动系统相比,没有明显差异。
问题6 选择成品透析液还是配置透析液?
商用成品透析液按照较高标准生产,严格无菌,并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险,可能会危及生命。所以如果有条件,建议采用成品的透析液,可避免潜在风险,如必须制备,应严格无菌并采取至少双人操作,可减少混合错误及污染风险。
图3(图片来源于参考文献)
问题7 如何确定透析剂量?
对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议,到目前为止,所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性(图3)。尿素是一种小分子,因此快速平衡,快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子(磷酸盐、细胞因子等)需要更长的时间来达到平衡,因此需要更长的停留时间来达到平衡,如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平,就需要优化停留时间,使停留时间接近4小时。
一项前瞻性研究中,对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗,对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势(PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054)。
图4(图片来源于参考文献)
总的来说,在初始24-48小时的急性Pd期间,需要基于临床环境确定循环时间的持续时间(图4)。在前24-48小时内可能需要短循环时间,循环时间为1-2小时,以纠正尿血症,高钙血症,流体过载和/或代谢酸中毒。此后,根据临床环境,循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载,可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时,应调整葡萄糖浓度和循环时间,以确保中性体液平衡。
参考文献:Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)
京东健康互联网医院医学中心
作者简介:
陈刚,郑州大学医学院,硕士研究生,主攻慢性肾病相关基础理论,对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究,第一作者发表论文2篇。
先天性心脏病是怀孕期间常见的心血管疾病,及时识别心血管并发症风险最高的孕妇至关重要,从而优化产妇和胎儿结局。近期,《美国心脏病学会杂志》发表了一篇专家观点,针对先天性或遗传性心血管疾病孕产妇的管理提供了很多指导意见,包括先天性心脏病、肺动脉高压和瓣膜性心脏病。
先天性心脏病
产妇严重发病率或死亡率的风险取决于先天性心脏病的类型、残留病变的严重程度和心室功能。患有复杂冠心病的女性也有更高的产科和胎儿并发症风险,包括产后出血、自发性早产和小于胎龄儿。孕前风险分层对于育龄期患者至关重要。
孕前评估
孕前影像学检查对于识别高危病变很重要,例如肺动脉高压,严重左侧阻塞性瓣膜病,系统性心室功能不全或主动脉扩张。如果可能,高危病变应在怀孕之前进行治疗。 孕前运动试验可以帮助进行风险分层,尤其是对于心功能不全或瓣膜疾病患者。存在遗传性心血管疾病高风险或有先天性心脏病家族史的女性,建议转至遗传学家进行风险评估。
避孕
对于先天性心脏病女性, 长效可逆性避孕方法比较安全。对于血栓栓塞风险高的先天性心脏病患者和有人工瓣膜的患者,不适合采取联合激素避孕药,应考虑其他避孕方法。
分娩计划
考虑到早产的风险增加,多学科团队应在28周之前记录详细的分娩诊疗计划。 对于大多数患者,首选阴道分娩。对于病情严重、主动脉疾病或前负荷依赖性疾病(例如肺动脉高压)的患者,应接受第二阶段辅助性分娩。所有先天性心脏病患者均应考虑 硬膜外麻醉。
肺动脉高压
在所有肺动脉高压类别中,妊娠都与发病率和死亡风险增加相关。 许多指南均认为肺动脉高压是怀孕的禁忌症。在妊娠期、分娩和产后,多种机制可能导致严重的心血管并发症,如右心衰。在有卵圆孔未闭或艾森曼格综合征时,可能会发生栓塞。其他严重并发症包括晕厥和心源性猝死。
孕前评估
长期钙通道阻滞剂治疗效果较好的肺动脉高压患者,是总体预后最好的一组人群。一些文献报道了更好的结局,也许是由于肺血管扩张剂的广泛使用,但也持续有研究报道孕产妇死亡和需要紧急心肺移植的急性代偿失调的发生。应该对每位患者进行个体化评估,并讨论风险收益比。孕前右心功能不全,血流动力学受损和功能分级差表明患者风险高。根据风险收益比,当前学会指南建议应向肺动脉高压女性提供孕前咨询,告知怀孕的禁忌症,并建议采取有效的避孕措施。
避孕
肺动脉高压患者应考虑采用高效避孕方法。 由于存在血栓栓塞的风险,联合激素疗法通常不可用。宫内节育器和皮下埋植比较安全,并且效果较好。波生坦可能降低口服避孕药的功效。波生坦、安贝生坦、马西替坦和利奥西呱都有潜在的致畸性。如果育龄期女性处方上述药物,则建议采用双重屏障避孕。
妊娠期管理
必须告知患有肺动脉高压的孕妇,本人和胎儿都有很高的孕期风险,应讨论终止妊娠的方法。如果要终止妊娠,应在有肺动脉高压治疗经验的医院进行。如果继续妊娠,则应继续针对疾病进行治疗,按计划进行择期分娩,妇产科医生需和肺动脉高压团队进行密切的多学科合作。患者可能需要在基线口服治疗中增加输液治疗,从而改善血液动力学。由于早产和血液动力学受损的风险增加,可能需要在妊娠中期住院。 妊娠前有血栓栓塞史的患者应继续抗凝治疗。抗凝作为预防血栓栓塞的长期治疗应该个体化考虑。
分娩计划
指南建议在包括产科和心血管麻醉的肺动脉高压中心采用多学科分娩方法。目前没有关于最佳分娩或麻醉方法的指南,应针对每位患者制定个体化分娩计划。 一些专家建议在妊娠34周左右及早进行剖宫产。由于存在低血压和血流动力学不稳定的风险,应避免单次脊髓麻醉。对于艾森曼格综合征患者,除肺动脉高压的建议外,还应考虑分流病变的治疗建议。
产后护理
肺动脉高压引起的产妇死亡大多数发生在产后第一个月,原因是右心衰竭、猝死或血栓栓塞。对于肺动脉高压女性,分娩后应给予密切监测,寻找是否有右心衰竭,并至少在头几天在重症监护室。产后给予血栓栓塞预防性用药也至关重要。
瓣膜性心脏病
育龄女性的瓣膜疾病是常见的先天性疾病。患有瓣膜性心脏病的女性在妊娠期间发生并发症的风险增加,包括心力衰竭、房性心律不齐、产后出血和胎儿结局不良。
孕前评估
指南建议,根据心功能分级和超声心动图,对所有瓣膜病患者,由心脏科专家和具有孕期瓣膜性心脏病专业知识的母婴专家给予孕前风险分层。 患有严重瓣膜疾病的无症状女性可考虑通过运动试验进行风险评估。对于符合进行瓣膜病干预指南标准的女性,建议孕前进行瓣膜干预。
避孕
对于患有单纯性心脏瓣膜病的女性,所有避孕方法都是安全的。指南建议,对于有人工心脏瓣膜或有血栓并发症风险的女性,考虑到血栓栓塞的风险,应该避免联合激素避孕药。
妊娠和分娩计划
对于患有严重瓣膜疾病的女性(C和D期),需要经验丰富的多学科心脏-产科团队。诊治团队应根据患者的个性化需求制定全面的妊娠管理和分娩计划。分娩计划包括可能需要进行侵入性血流动力学监测,应在分娩前进行记录。多数无症状的女性可以选择自然分娩。在分娩时,左心室后负荷突然增加,增加急性心力衰竭的发生风险。产后早期是出现病情恶化的风险最高时期,因此需要长期住院观察和密切门诊随访。
参考文献:
J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 13; 77(14):1778-1798.
京东健康互联网医院医学中心
作者:姚佑楠,就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作,研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。
胆囊息肉是临床上比较常见的一种疾病。胆囊息肉早期仅有少部分患者会有右上腹疼痛不适,恶心呕吐的症状。大部分患者常没有明显的临床表现,正是由于胆囊息肉其病隐匿不容易发现。若没有常规进行体检,大部分患者不知道自身患有胆囊息肉的疾病。那么胆囊息肉患者应该如何检查才好呢?下面我们大家一起来学习一下。
临床上对于胆囊疾病的检查首选彩超,彩超检查其无创伤,简便快捷,能够随时发报告不需要等待较长的时间,且诊断胆囊息肉的准确率可达到95%以上。胆囊息肉在彩超的影像下可表现为强回声,后无声影,体位改变时不可移动。彩超检查时一定要空腹,这样更有利于提高诊断的准确率。
磁共振检查对于胆囊息肉的检出率也比较高,磁共振中的水成像可清晰地显示胆囊壁黏膜的光滑程度,是否伴有息肉,息肉具体的位置。另外磁共振可显示胆胰管成像的形态,对于诊断胆管内的疾病具有更加明显的优势。
腹部CT检查往往对于体积较大的胆囊息肉或伴有胆囊壁明显增厚时,具有一定的优势。但对于体积较小的胆囊息肉,临床上一般不选择CT作为检查胆囊息肉的首选。
另外,胆囊造影对于诊断胆囊息肉也具有一定的效果。但是胆囊造影具有一定的创伤,甚至会引起腹膜炎或胆汁漏,临床上也不作为诊断的首选。
一个同事确诊肾癌,做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢,不能多休息一段时间吗?他说自己用达芬奇机器人手术的,恢复很快,而且花钱太多,需要好好工作努力赚钱。
达芬奇,指的不是文艺复兴时期的画家,也不是电影达芬奇密码,更不是达芬奇软件,而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样,而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成,可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法,实施复杂的外科手术。通俗的讲,达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章,讲述达芬奇手术机器人的发展历程,可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术,后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成,并于2000年获FDA批准用于临床。在此,不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。
达芬奇机器人的优势在哪里?
最主要的优势在于精确,手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数,手术视野看得非常清晰,而且呈现三维视野,从而提升了手术精确度,非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节,在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势,从而提高了手术医生的操作能力。另外,它还突破了人手的极限,人手有一定的旋转空间,在狭小空间操作比较局限,而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转,具有7个自由度,可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作,比人手臂更稳定,不会出现手抖的现象。对患者来说,使用达芬奇机器人微创手术切口小,出血量少,恢复起来也更快。
达芬奇机器人有没有弊端呢?
因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作,双手不会直接接触到手术的部位,这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂,医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗,有资质才能进行机器人手术。
此外,由于设备成本非常高,据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术,手术费必然是很高的,光手术费就要5万多。
目前,达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的,也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。
既然如此精准,肺结节手术能用达芬奇机器人吗?
当然是可以的,对于经济条件好、结节位置比较特殊,想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上,现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟,也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多,都集中在一线城市,出现人等机器的现象比较严重。所以,相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。
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