儿童创伤后静脉血栓栓塞的预防

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据估计，在创伤患儿中，静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率约为0.02-1.2%，在重症监护室(ICU)人群中可达到0.3-10%。相比之下，成人创伤人群的VTE发病率为3-5%。小儿VTE的发病率一直在上升，有数据显示，2001-2007年期间增长了70%，这一增长可能是由于诊断水平的提高以及危重患者生存率的提高所致。

与成人创伤患者类似，小儿创伤患者由于经常出现魏克氏三特征(Virchow's triad)，即高凝状态、内皮损伤和瘀血，导致VTE的风险增加。尽管儿童的VTE发病率比成人低，但其发生后会导致严重的并发症发生率、死亡率增加、住院时间延长，并发症包括VTE复发和血栓后综合征的风险增加，导致静脉功能不全、疼痛、肿胀和生活质量下降。

VTE的机械预防

机械预防措施主要包括连续压迫装置(SCD)，可以减少静脉瘀滞，改善静脉流出。机械预防措施的疗效缺乏结论性的证据，其使用主要是基于理论上的益处，而有害风险很小甚至没有。机械预防通常是在非卧床患者中实施。在对儿童创伤和儿童VTE专家的调查中，94%的专家建议 在儿童有重大出血风险，或药物预防存在禁忌症时，或在儿童有重大VTE风险而不需要药物预防时，可以采用机械预防措施。

VTE的药物预防

许多药物已被用于小儿创伤后VTE的药物预防，如 低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)，已被广泛研究，而其他药物如新型口服抗凝剂(NOAC)还没有得到很好的研究。

LMWH最常用，患者结局良好，但没有被美国FDA批准用于儿科。LMWH，特别是依诺肝素钠，在儿童中的使用率一直在上升。有数据显示，从2001年到2008年，LMWH在小儿创伤患者中的使用率从0.75%上升到1.54%，包括那些没有发生VTE的患者(0.65-1.43%)，估计这些患者使用LMWH是为了预防VTE。

一些研究表明，LMWH可有效降低小儿创伤患者的VTE风险。Hanson等人的研究表明， LMWH降低了65%的VTE发生。研究者对高危患者皮下注射0.5mg/kg的LMWH，每天两次，接受LMWH的患者中没有人发生VTE。但使用LMWH必须考虑到出血风险，大出血和小出血的风险分别为0.4-0.8%和3%。

有研究对UFH与LMWH的预防效果进行了比较。虽然LMWH更贵，但其药性更容易预测，而且引起的血小板减少症和骨质疏松症的发生率更低。Culbert等研究在对354名小于18岁的小儿创伤患者的回顾性分析中发现，与接受UFH的患者相比，接受LMWH的患者死亡率更低(0.9% vs. 10.1%)，使用LMWH是生存率的独立预测因素。但LMWH相比UFH的益处也因年龄而异：0-9岁和15-17岁的患者在生存率方面没有统计学上的明显差异，10-14岁的患者使用LMWH的生存率更高。

其他类型的抗凝剂，如NOAC，在儿科中的应用和研究都很少。由于NOAC起效迅速，药物和饮食的相互作用最小，而且不需要进行抗凝监测，可能是理想的选择，然而，逆转策略有限。尽管评估NOACs的研究越来越多，这些药物在儿童中使用有一定前景，但目前还没有专门观察NOAC用于小儿创伤人群的研究。

预防的时机

因为机械预防的风险很小，入院后开始机械预防的限制很低。儿童创伤评分/美国东部创伤外科学会(PTS/EAST)指南建议对年龄大于15岁和入院时ISS值大于25的青春期后期儿童起始进行机械预防。当高危患者有药物预防禁忌症时，也可以进行机械预防。

在确定了可使用药物预防后，必须要考虑开始使用的合适时机。风险因素如出血，往往会延迟或推迟药物预防的使用。应每天评估禁忌症的解决情况，以确定何时开始对高危患者进行药物预防。在Landisch等人关于高VTE风险低出血风险患者的指南中，建议在入院24小时内开始抗凝。虽然没有正式的指南，但一些研究对小儿实体器官损伤、创伤性脑损伤(TBI)、骨科创伤和烧伤的VTE预防时机进行了研究。

对于实体器官损伤，Schellenberg等人的一项研究显示，早期预防(受伤后≤48小时)比48小时后开始预防，深静脉血栓发生率更低(0% vs 9%)，且出血量也没有增加。然而，Hanson等人在对儿科创伤和血栓专家的调查中达成了近乎一致的意见，即只有在实体器官损伤后等待3天(假设没有活动性出血)，才应开始药物预防。

TBI患者通常在影像学检查和体格检查稳定后24小时接受药物预防，由于对出血的关注程度不同，预防方法也有很大差异。Hanson等人建议颅内出血后推迟4天再进行药物预防。关于儿童骨科创伤后的VTE预防，两份针对普通儿科人群的VTE预防指南指出， >48小时后再开始药物预防。还有研究认为，由于VTE发生率较低，等距骨折或小于15岁的骨盆或股骨骨折儿童可能不需要进行VTE预防。

预防的持续时间

活动能力是确定机械预防和药物预防持续时间的决定因素。当患者能够活动时，通常会停止预防。然而，还没有专门评估VTE预防的持续时间以及是否应在活动时停止预防的研究。Hanson等人指出，由于存在其他风险因素，可以活动的患者可能仍然需要预防。

没有研究评估在小儿创伤患者中延长药物预防的结果。成人创伤患者的相关数据也很缺乏。然而，在一些高风险的成人群体中，如接受骨科大手术和腹腔手术的患者， 延长预防时间已被证明是有益的。虽然小儿创伤患者的预防措施通常会持续到他们可以活动和/或出院，但可能存在一部分高危儿童会从延长预防措施中受益。

下腔静脉滤器的作用

下腔静脉滤器并不能预防VTE，但可以防止下肢和盆腔VTE扩散成威胁生命的肺栓塞(PE)，目前在成人创伤人群中进行了很好的研究，但在儿童中几乎没有研究。 下腔静脉滤器置入更可能发生在儿童被诊断为VTE之后，而不是为了预防。Guzman等人调查了下腔静脉滤器置入和取出的安全性，结果显示在20名患者中，有2例发生术中并发症(滤器壁层剥离和套扎导管断裂)，但没有早期或晚期并发症，取出率为100%。目前还需要进行更多的研究来确定下腔静脉滤器在小儿创伤人群中的疗效和安全性。

参考文献：

Pediatr Surg Int. 2021 Jun;37(6):679-694.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
大过年的，熊孩子又积食了

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积食对孩子的危害不仅仅会影响孩子的食，伤害更大的还是孩子脾胃，影响孩子的体质。还会让孩子更容易生病，“小儿积食生百病”，如果孩子积食严重咳嗽发烧等情况也会变多。

这大过年的，天天大鱼大肉，消化不好，出现大肚皮，口臭，便秘，上火，咳嗽，发烧，扁桃体炎症，熊孩子不爱吃饭，胃口不好～愁坏爷爷奶奶，急坏老爹老妈，咋办?

解决方案：解读鸡内金

鸡内金是啥?答：鸡内金就是鸡的消化器官之一～胃!

它有什么作用?答：健胃助消化，鸡内金消积滞积作用比较强，又能健胃益气，调理脾胃虚寒，饮食不消，食物不振。

它为什么有作用?答：鸡内金是负责粘膜消化食物的前锋，是负责帮助消化的小能手，它就是鸡身体里边的打粉机。

食用方法：1.把鸡内金研磨成粉状和温水一起服下。

2.蔬菜炒鸡内金，也可以用面粉，鸡蛋等将鸡内金煎饼，或者加鸡内金煮粥。

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健康百科-你知道轻中度抑郁都有哪些症状表现吗？

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什么是胆源性肝脓肿？

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胆源性肝脓肿是胆石、胆管狭窄等原因引起的胆管梗阻、感染所致肝脓肿，是肝胆管结石病的严重并发症之一。此病是一种肝内多发性脓肿，常与急性梗阻性化脓胆管炎同时存在。临床起病多急骤，主要表现为急性感染的症状。

患者既往多有胆管结石、胆管手术、反复胆管炎等胆管疾病病史，故常有胆结石、胆管炎症和梗阻等原发病的表现，继而多突发寒战、高热、肝区疼痛和大量出汗。肝区疼痛呈持续性钝痛，向右肩部放射，或引起胸痛，并可出现刺激性咳嗽和呼吸困难。由于脓毒性反应及消耗，短期内即出现重病而容，伴贫血、低蛋白血症。对急性期的局限性的炎症，未形成大的脓肿且只是多发的一些小脓肿，多可用非手术治疗。用大剂量抗生素和全身支持性措施促进脓肿自愈。
你是否应该原谅他（她）？

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作者 | 宝塔镇河妖

文章首发于 | 心理荷包蛋公众号

“愚昧的人选择既不宽恕也不忘怀，天真的人选择宽恕并且忘怀，而聪明的人选择宽恕但不忘怀。”

——Thomas Szasz

这几天，微博上几个网络名人的情事被闹得沸沸扬扬，男方出轨，女方不断地抛出证据控诉，男方没有私下道歉，女方也觉得无法原谅，一时间，你来我往，好不热闹。

其实无论我们是名人还是普通人，在我们的生活中，我们都有可能成为受到伤害的人。

从我们的伴侣没有完成他们应该做的家务，到伴侣之间的争吵冷战，甚至是不忠，生活总是无数次把一个选择摆在我们面前，让我们必须做出决定，那就是原谅还是不原谅。

原谅一个伤害我们的人有可能违背了我们生存和自我保护的本能，有时候我们会思考关于原谅我们会思考很多：

原谅一个人难道不是给了他们一个他们不值得得到的机会，最小化了他们造成的伤害么？

难道原谅了他们，不会变本加厉，更加有可能犯同样的错误么？

我们选择不原谅，究竟真正伤害的是谁？

对被伤害的事情念念不忘，让痛苦继续存在难道不是在给我们自己制造一座牢房，囚禁自己么？

是否原谅？原谅谁？何时原谅？为什么原谅？这些都是我们自己的选择，但是当你在做这个决定的时候，不妨先看看关于原谅的六个事实，也许会对你有帮助：

1. 宽恕让你更快乐、更健康

许多研究表明，宽恕的人要比不宽恕的人活得更加快乐和健康。积怨会成为一种长期的压力来源，损害你的健康。

如果你选择不宽恕，那么每当你想到那些让你不愉快的事情的时候，你的“压力荷尔蒙皮质醇”就会激增，同时，反复思考这些事情给你带来的伤害会使你的血压升高、心脏紧张。

从长期来看，这些事情会让你体质更加虚弱，让你无法将精力投入到保持现在的幸福和健康之中，同时，你也可能会变得不信任周围那些爱你的人，无法享受一段情感关系给你带来的幸福。

2 .要当心“擦鞋垫效应”

在亲密关系中，宽恕带来的效果取决于犯错的伴侣对于宽恕的态度。如果犯错的伴侣依旧不尊重或者无视你的意愿，那么宽恕的那一方会觉得自己是一个受气包，这会降低宽恕者的自尊。

对夫妻进行的研究表明，如果一方没有改变或者表现出懊悔，宽恕的另一方做出的宽恕行为实际上会降低宽恕者的自尊。宽恕只能增加那些承担责任并努力改变行为的人的自尊。

3.缺乏宽恕会影响婚姻关系的质量

曾有智者说过:“幸福的婚姻是两个善于原谅的人的结合。”每个人都会有搞砸的时候，与其陷入纠结的恶性循环，不如让小事过去。

研究表明，不懂得宽恕的夫妻会变得争强好胜，会更加注重吵架的输赢，而不是用一种合作的态度一起搭伙过日子。那样的日子，往往是鸡飞狗跳，难以长久的。

4. 犯错者的意愿和责任是重要的因素

原谅一个没有意识到自己伤害了别人的人，要比原谅一个故意伤害别人的人容易得多。此外，如果我们认为犯错的人做出错误的行为是由于外部环境，而不是个人选择，我们更有倾向于原谅对方。

比如说，如果你的朋友因为路上发生了交通事故堵车而迟到，那你会更容易原谅他的迟到行为。

因此，在选择是否宽恕的时候，你应该想想那些错误是否受到了外部环境因素的影响。

比如犯错的人是否承受着很大的压力，是否被误导，是否喝醉了，是否被他人恐吓，或者精神有问题？他们在儿童或青少年时期是否被遗弃、虐待或忽视？

虽然这些条件不会消除造成的伤害，但它们可能会帮助你对犯错的人产生更多的同情，因此你不会将犯罪完全归咎于他们的“坏”。

5. 情绪可能会成为宽恕的阻碍

对大脑扫描的研究表明，当我们考虑宽恕时，大脑边缘系统的情感中心就会活跃起来。

研究表明，一般的负面情绪，包括生气和受伤的感觉，会让人更难原谅犯错者。对我们许多人来说，宽恕是一个表达和审视我们所感受到的愤怒和损失的过程，也是一个理解宽恕行为会对我们生活产生什么样的影响的过程。

6. 选择宽恕是不意味着忘记

宽恕并不一定意味着忘记，或者让错误行为不受惩罚。我们可能会在情感上原谅某人，但仍然觉得他们需要承担后果。或者我们仍然觉得有必要保护未来的自己不受到伤害，为了我们的安全与幸福，我们可以选择让犯错者远离我们的生活。这些选择都是可以的。

而宽恕意味着我们用一种平和的态度去完成这些事情，不再报复对方也伤害自己。有时候不宽恕意味着让愤怒和痛苦主宰我们的生活，让犯错者继续以另外一种形式影响甚至摧毁我们的生活。宽恕其实是从心理上将我们自己从仇恨的牢笼中解放出来。

爱是比恨和恐惧更强大的力量。当你面对那些伤害的时候，想一想，能不能退一步，离开痛苦的牢笼，让自己去追寻属于自己的海阔天空。

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经常做CT 辐射剂量会累积吗？听听宋医生怎么说

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持续性房颤怎么治疗？

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持续性房颤患者的治疗包括药物治疗和手术治疗。

1.药物治疗：对于持续性房颤的患者，需要进行血栓风险评估，对于高风险患者需要尽快启动抗凝方案，常用药物包括利伐沙班、华法林等；且对于疾病中可能出现的快速心室率，可以使用美托洛尔等药物进行治疗，必要时可静脉使用去乙酰毛花苷。

2.手术治疗：对于某些患者而言，持续性房颤严重影响生活和工作，在身体条件允许的情况下，可进行射频消融手术，恢复窦性心律。

持续性房颤的患者需要及时咨询专业医师的意见进行治疗，防止病情的进展。
手淫(1)

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手淫为何会产生症状：挫败感

我们在生活中常常会制定一些目标，当这些目标达成后则会获得成功的欣快感。这是一种很棒的体验，比如登上山顶、通过考试等。但如果制定的目标常常不能达成的话，则随之而来的是一种令人沮丧的挫败感。仅仅是偶尔失败的经历所带来的挫败感往往并不强烈。但如果对着同一个目标反复努力而不能达成的话，所产生的挫败感就是另外一回事了。古语“一鼓作气，再而衰，三而竭”就是这个道理。

知道了前面的知识，接着我们来分析手淫产生不适症状的原因。 “食色性也”，性欲是人类性成熟后的一个正常生理反应，性的渴望是一种本能需求。这点相信大家并无异议。手淫可以在一定程度上满足并解决这一需求。如果认为手淫是一种坏习惯，努力去戒除手淫的话，无法满足的性欲的则会从中作梗。事实上这是很难成功的，那么这个戒除手淫的人就会陷入这样的怪圈：“戒除手淫→暂时成功或不能成功→再度手淫→挫败感→再次戒除手淫…...”。如此的恶性循环将带来严重的负面情绪。
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刘懿博士说肺癌（六八六一）父亲确诊肺癌，想起来医院复查肺结节

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有一位家住天津41岁的女士到我们医院来复查肺结节，她之前体检发现自己肺里有结节，在之前也没有重视，也没有想着再到医院来复查。我问她怎么想起来现在来医院复查了？她说因为父亲前段时间确诊为晚期肺癌，想起自己肺里还有结节，所以过来复查。

我问她，您父亲是怎么发现肺癌的？有什么症状吗？她说也是体检发现的，没有什么不舒服。父亲是体检发现肺里长了东西，双肺还有结节，考虑肺癌肺内转移，所以是晚期，做不了手术了。她说的这种情况，在临床中也是不少见的。有些患者体检发现了肺里长了东西，考虑肺癌，也不是早期了。

这位女士最新复查的CT我看了一下，肺结节可以继续观察，不需要马上手术，我也让她等一等放射科的报告，等报告出来发给我看一下。