南昌仁爱妇产医院

      经常有患者在门诊问我，自从生完孩子以后，腰一直都很痛，在我剖腹产的时候，麻醉医师在我腰部打了一针，是不是麻醉医师把我的腰给打坏了？ 

   在这里，我可以很负责人的告诉大家，产后腰痛跟麻醉医生打麻醉一点关系都没有！
    生孩子时打的麻醉叫“腰麻”，专业术语叫“硬膜外麻醉”，一般是在两个腰椎棘突间的韧带打一针，穿到腰部神经表面，再打入麻醉药！因为穿刺针非常的细，不会对我们的腰椎结构产生破坏，因此“腰麻”不是产后腰痛的罪魁祸首！

   那生完孩子后为什么会出现腰痛？原因比较多，我分析主要是以下3点：

1、10月怀胎，腰部承受更大的应力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

2、此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

3、在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

     那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我在好大夫写的文章：颈部及腰背肌锻炼（小燕飞和五点支撑）。

     如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

双重抗血小板治疗(DAPT)，通常为阿司匹林联合ADP受体抑制剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，是急性冠脉综合征发生后的治疗基石。多项临床试验表明，这种联合治疗能显著降低急性冠脉综合征患者缺血事件复发的风险（包括支架血栓形成）。然而，这种风险的降低是以出血风险的增加为代价的。

2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南推荐 氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗，且更倾向于替格瑞洛。出血风险不高的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时可采用普拉格雷。PLATO试验表明，对于有或无血运重建的中到高危缺血患者，替格瑞洛比氯吡格雷获益更大。2020年欧洲心脏病学会(ESC)非ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗，除非患者有禁忌。

2019年，ISAR-REACT试验将4018名急性冠脉综合征患者随机分配到替格瑞洛组或普拉格雷组。结果发现， 普拉格雷优于替格瑞洛，即1年内死亡、心肌梗死或卒中的发生率更低，且出血风险没有增加。然而，这项研究存在一定的局限性，例如该研究为开放标签设计，样本量不够大，替格瑞洛组的停药率更高(部分原因可能是替格瑞洛会导致呼吸困难)。ESC指南建议， 对于接受PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛。

DAPT治疗的持续时间

对大多数患者来说，急性冠脉综合征后建议 DAPT至少持续12个月，以下情况例外：急需手术的患者，因心房颤动需要抗凝的患者，其他原因所致出血风险过高的患者，如血小板减少症、肝病或肾病。ESC指南推荐的阿司匹林日剂量为75-100mg，ACC-AHA指南推荐的日剂量为81-325mg。目前，一项临床试验(ADAPTABLE)正在评估冠状动脉疾病患者阿司匹林长期治疗的合适剂量，预计2021年将有结果公布。

当急性冠状动脉综合征患者停止DAPT以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时， 应该在术后恢复DAPT，但这在术后经常被忽视。因急性冠状动脉综合征而接受药物治疗的患者(未接受支架)也能从DAPT中获得缺血事件风险降低的益处。DAPT超过12个月可导致缺血事件并发症的风险降低，但出血风险增加。

一项名为DAPT的研究比较了冠状动脉支架术后DAPT治疗30个月和12个月的疗效，结果显示，急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)下降幅度大于冠状动脉疾病比较稳定的患者，30个月治疗组的下降幅度也大于12个月治疗组，但30个月组的出血率更高。

PEGASUS-TIMI试验显示，急性心肌梗死后继续使用替格瑞洛治疗超过12个月，可以减少MACCE的发生，但也会增加出血风险。冠状动脉解剖结构复杂、患有其他血管疾病或未经治疗的残余冠状动脉疾病患者，如果出血风险不高，可从较长的DAPT疗程中获益， 特别是在DAPT治疗的1年内没有发生过大出血的患者。

近期的一些试验研究了停止使用阿司匹林继续使用P2Y12抑制剂的策略。例如，TWILIGHT试验比较了3个月的DAPT治疗后，继续采用DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)与仅采用替格瑞洛单药治疗的疗效。其中半数以上的患者在接受PCI前曾出现过急性冠状动脉综合征。1年时的分析显示，与替格瑞洛尔+阿司匹林相比， 替格瑞洛单药治疗的临床出血率较低，并且没有增加缺血事件。

TICO试验显示，在进行3个月的DAPT治疗(替格瑞洛+阿司匹林)后，与继续DAPT相比， 仅继续使用替格瑞洛单药(不含阿司匹林)的策略，主要终点事件(出血和缺血事件的复合终点)的发生率更低。TICO研究的一个主要局限性是观察到的事件数量较少，这意味着研究者无法量化对比出血事件减少的益处和缺血性事件增加的风险。

O'Donoghue等进行的一项荟萃分析显示，在急性冠状动脉综合征患者中，DAPT 1至3个月后，停用阿司匹林并继续P2Y12单药治疗可降低出血风险，且不会增加缺血事件风险。目前能够获得的大多数数据都支持这样的观点：早期高强度的DAPT治疗可以随着时间推移安全地降级， 停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂，对缺血事件有益，同时能降低出血风险。

在某些情况下可以考虑DAPT的降级，将更强效的P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，例如出血风险高或需要口服抗凝剂时。应避免在急性冠脉综合征后或PCI术后的头30天内降级，因为该期间血栓并发症的风险很高。目前还缺乏可以为降级方案提供指导的临床试验证据。

抗凝治疗

目前的临床指南推荐对急性冠状动脉综合征的住院患者进行DAPT和抗凝治疗的联合治疗策略，无论计划采取侵入性还是保守性治疗策略。 依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或普通肝素，是初始阶段(事件发生后48小时内)的I类推荐用药。抗凝剂的选择，需要考虑到早期是否使用侵入性策略以及时机，例如，计划采取侵入性治疗策略的患者，几小时内转到导管室进行PCI，可能最好使用普通肝素或比伐卢定，而计划采取非侵入性策略的患者可能更适合使用依诺肝素或磺达肝癸钠。

对于急性冠状动脉综合征伴心房颤动的患者，所有的证据都支持在大多数情况下进行 短期的三联疗法，然后用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和直接口服抗凝剂(DOAC)进行至少12个月的双重抗栓治疗。AFIRE试验的结果表明，利伐沙班单药治疗可能是房颤伴稳定性冠状动脉疾病患者长期治疗(PCI或搭桥手术后至少1年)的一个安全选择。

参考文献：
N Engl J Med 2021;384:452-60.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

膝关节损伤在儿童和青少年中很常见，在与运动相关的损伤中，膝关节损伤是最常见的一种关节损伤类型。对高中运动员的研究发现，与男孩相比，青春期女孩的膝关节严重损伤的风险明显更高。

膝关节损伤可分为两个基本类别：由急性、创伤性事件引起的损伤；由累积性、重复性微创伤引起的损伤，即所谓的过度使用所致损伤。询问病史通常可帮助临床医生确定患者是出现了急性损伤还是过度使用损伤。许多儿童和青少年的急性膝关节损伤是挫伤和撕裂伤，通常是自限性的，但有几种情况需要专门识别出来，以便正确治疗并达到理想的治疗效果。本文总结了 儿童和青少年急性膝关节损伤诊断和处理中应该考虑的问题，并强调了临床医生需要注意的特殊情况。

一般原则

在急性膝关节损伤中，体格检查时有几个关键点需要注意。应检查膝关节是否有明显的骨骼畸形或皮肤开口。是否存在膝关节积液是最重要的体格检查发现之一，膝关节积液代表有血肿，与单纯的软组织肿胀有明显的区别。 在急性损伤中，膝关节积液表明可能存在严重的损伤，包括骨折、半月板撕裂、韧带撕裂或关节脱位。

在有创伤性积液的9-14岁患者中，70%有严重的关节内损伤，最常见的三种损伤是髌骨外侧脱位、前交叉韧带撕裂和骨折。急性创伤性渗出物是进行放射检查和可能需进行更高级别影像学检查的指征。 高达56%的创伤性积液患者在普通X光片上可能没有明显的损伤表现，因此可能需要进行更高级的成像检查。

临床医生应评估患者的负重状态，并尽可能检查步态。如果患者不能负重，需要确认他们在仰卧时能否做直腿抬起的动作：证明有能力主动将直腿抬离手术台，就可以排除患者的伸腿机制被破坏的可能。应该对膝关节远端腿部进行全面的神经血管检查，如果神经功能不足或脉搏不可触及，应考虑到创伤性神经病变或急性腔隙综合征的可能，这两种疾病需要紧急转诊到骨科。

不同损伤类型的特殊考虑

股骨远端骨折

股骨远端骨骺骨折占所有小儿骨折病例的1%，但这类损伤带来的生长停滞风险很大，估计在40%到52%之间。在股骨远端骨骺骨折的患者中，高达22%的患者可能会出现腿长差异超过1.5厘米。一项包含564例骨折病例的荟萃分析发现，根据损伤的严重程度，生长障碍的风险会增加：SH-I型骨折为36%，SH-II型骨折为58%，SH-III型骨折为49%，SH-IV型骨折为64%。 与非移位性骨折相比，移位性骨折导致生长停滞的风险显著增加，65%的移位性骨折被发现会导致生长障碍。

除了生长停滞外，股骨远端骨骺骨折还可能导致成角畸形、膝关节僵硬、创伤后关节炎，以及涉及腘绳肌和腓肠肌神经的神经血管损伤。这种生长的不平衡导致生长中的骨骼形成异常的角度，通常为外翻、内翻、屈曲畸形或反屈，这可能会导致明显残疾。

骨骺骨折通常需监测 6至12个月，以试图发现疾病进展中可能出现的并发症，包括生长停止和成角畸形。如果怀疑生长停滞，磁共振成像是最敏感的工具，可以在早期发现骨骺线的形成。

胫骨近端骨折

胫骨近端骨骺骨折比股骨远端骨骺骨折少见。这些骨折可能会出现过伸性损伤，也可根据Salter-Harris (SH)分类系统进行分类，其中II、III、IV型骨折最为常见。这些损伤会使腘绳肌动脉和神经血管结构处于危险之中， 必须进行充分的体格检查确保神经血管状态完好。成角畸形和腿长不齐也是常见的并发症，胫骨骨折也 应随访观察6至12个月。

膝关节伸肌机制损伤

如果没有完整的膝关节伸肌机制，完成行走和站立在内的正常活动都将很困难，甚至是不可能做到。这一机制的组成部分包括髌骨、胫骨结节、股四头肌、股四头肌肌腱和髌骨肌腱。在骨骼不成熟的青少年中，也有骨化中心和未融合的骨骺，在受伤时膝关节周围产生的拉力作用下，可能会继发性失效。 伸肌机制损伤包括髋关节袖套状撕脱骨折、胫骨结节撕脱损伤和髌骨脱位。

髌骨袖套样骨折

这是儿童特有的髌骨骨折，有一广泛软骨呈袖套状自髌骨主体上拔出，一薄层骨组织同时被拔出。髌骨骨折总体上比较罕见，骨骼不成熟患者中的发生率范围为＜1%到2%。如果骨质碎片没有与关节软骨的放射状碎片一起剥离，则很容易在影像学检查中漏掉这种损伤。

诊断时需要保持较高的怀疑度，可以根据损伤机制、渗出物是否存在和直腿抬高试验中伸直机制的受损来进行评估。当怀疑有这种损伤时，即使放射学检查正常， 磁共振成像是首选的检查方法。

胫骨结节撕脱骨折

由于胫骨骨骺闭合，胫骨结节特别容易被股四头肌强力收缩撕脱。这一损伤应与 Osgood-Schlatter病或胫骨结节骨骺炎相区别，可以通过详细的病史询问和体格检查来区别。胫骨结节撕脱骨折很少见，但可导致严重的并发症，高达10%的患者主要并发症是急性室间隔综合症，需要紧急进行筋膜切开术。 漏诊或延迟诊断可能导致严重残疾。

髌骨脱位

髌骨脱位有时会出现大量积液，通常是由于脱位或半脱位事件导致髌骨软骨骨折所致。在MRI上可以看到骨软骨碎片，但在X光片上往往看不到。 存在骨软骨碎片是转诊到骨科的一个指征。前交叉韧带撕裂通常也会出现积液，并可能出现与髌骨脱位类似的表现。 应注意通过体格检查或磁共振成像排除前交叉韧带断裂的可能性。

参考文献：

JAMA Pediatr. 2021;175(6):624-630.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为疾病预防和流行病学。

卫生部在上世纪90年代就提到了中国人日常钙离子的摄取不足问题，自此就掀起了全国人民一起补钙的风潮。虽然现在人们的生活条件和饮食结构都有很大的改善，每日钙的摄取量也有了一定的增长，然而骨质疏松的患者人数却是持续走高。

根据18年的骨质疏松疾病的相关调查显示，50岁以上人群患上骨质疏松的概率接近20%，男性骨质疏松的概率在6%左右，而女性的患病率要远远高出同年龄的男性，高达30%以上。65岁以上的女性更是多达52%的骨质疏松率。即使人们对补钙的越来越重视，但离预计的目标距离还是很远，怎样才能减少骨质疏松的患病率呢？

人们的眼睛单单盯着补钙，其实除了补钙，维生素D3和维生素K也是补钙的重要元素。维生素K2是一种溶于脂的维生素，它可以起到让钙附着到我们的骨头上的作用，而且是人体中不可或缺的维生素之一。而且想要钙充分发挥强健骨质的作用，就需要维K来合成骨骼所需的骨钙蛋白。

  
维生素K促进骨质的生成

如果身体中缺乏维生素K，那么质量欠佳的骨钙蛋白就会相应地增多。这样不仅会导致骨骼对钙质的吸收困难，还会让钙质从骨骼中析出，长时间下去骨骼会变得越来越脆弱。想要维持骨骼健康的状态，平时就要有意识地从食物中摄取维生素K，比如莴苣和纳豆等。

  
维生素K之间还是有区别的，大致分为K1和K2两种，维K1大都存在天葵、明日叶、同号等深色蔬菜当中。而维K2则大多是由微生物产出，所以上面提到的纳豆就是补充益生菌的高维K2食品。这种维生素被实验证明能增加骨量，还能在一定程度上预防骨质疏松，而且常被临床上当做治疗手段。

纳豆除了含有丰富的维生素之外，还有其他的护骨成分。比如大量的蛋白质、钙离子、还有矿物质镁，还有能促进女性荷尔蒙分泌的异黄酮。还没有吃过纳豆的人可以尝试一下，可以趁这个机会尝尝鲜。

除了维生素K2，镁也是守护骨头健康必不可少的物质

正常成年人的体内大概含有30克的镁，而六成都用来保证骨质健康。如果镁元素的摄入不足时，就会让体内钙质的合成处于失衡的状态，这是骨头就会异常脆弱。所以在日常意识中要增加镁的摄取，比如多吃坚果、海藻、以及绿叶蔬菜等。