简称:
#打呼噜 没有出现#睡眠呼吸暂停 可以先保守治疗!#北京协和医院李五一
20世纪90年代末以来,可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略,成功延长了患者生存期。近年来,一刀切的治疗策略受到挑战,与此同时,对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高,个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展,使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略,此外,直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。
辅助化疗
辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法,预期目标是根除微转移性疾病。然而,对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT,支持这一建议的数据仍有限,因此 常规应用ACT仍存在争议。
事实上,ACT用于LARC患者,很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的,这些试验评估了5-氟尿嘧啶(5-FU)和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用,然而,大多数试验都有显著局限性,例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示,与观察组相比,新辅助放化疗后接受ACT的患者,并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。
ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者(ypT3-ypT4或ypN阳性)随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂(FOLFOX)辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善(68% vs 57%),然而,这一获益仅在III期患者中明显,II期患者不明显。尽管DFS有所改善,但6年OS(总生存率)并无差异(78% vs 76%),提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。
进行放化疗和TME之后,是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外, 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是,2个月的5-FU为基础的化疗加放疗,之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗,即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果,即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中,探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略,可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。
在许多直肠癌试验中,一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中,57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告,只有61%的患者接受了术后化疗。
新辅助化疗
理论上讲,新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势,目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组,并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑,也有研究显示,INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率,有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。
在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存,患者对细胞毒性化疗的敏感性增加,从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似,CCT也可增加cCR和pCR率,但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。
OPRA试验直接比较了INCT和CCT,结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高(58%vs 43%;P = 0.01)。但是,INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异,3年DFS率分别为78%和77%,3年远处无转移生存率分别为81%和83%。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT,显示CCT组的pCR数值更高(25% vs 17%)。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论,需要更长的随访时间;但很明显,pCR率增加了,而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。
新辅助放射治疗
早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处,随后一项德国试验奠定了50.4Gy(25-28分割)术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用,但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗,避免骨盆放疗的毒性。
最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略,但 术前短程放疗(SRT)也是一种有效的替代方法,无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术(即未采用TME)的一项研究中,SRT改善了肿瘤学结局,后来在TME手术的随机试验中也得到证实,这项开创性的荷兰试验显示,与单纯手术相比,加上SRT的局部复发风险降低了50%;两组间的OS无明显差异。
一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效,5年DFS或OS无差异,但相比SRT组,CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来,尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚,但与CRT相比,SRT成本更低,对患者更友好,并且3级和4级急性毒性发生率较低,因此可以提高依从性。
外科手术的时机
即使新辅助治疗取得较大进展,但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留,存在潜在疾病,从而导致盆腔局部复发。关于手术时机, TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道,与7周间隔相比,放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系,因此,延长时间间隔也许是可以接受的。
参考文献:
CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661.
京东健康互联网医院医学中心
作者:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。
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妊娠期间急性肾损伤(AKI)是孕产妇以及胎儿发病和死亡的一个重要原因。AKI与慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESKD)、不良心血管事件的风险增加、住院时间更长相关。早期识别和治疗妊娠期AKI至关重要,是挽救生命的潜在措施。
由于产前诊疗的改善,发达国家妊娠相关AKI的发病率较低,但最近十年来,研究发现,美国的发病率几乎增加了3倍,可能是因为以下原因所致:孕妇年龄较大,合并症较多,AKI检出率较高,妊娠期高血压的发病率增加,肥胖率增加。相比之下,发展中国家近年来妊娠相关AKI总体上有所下降,但发病率仍然高于发达国家。在印度,住院女性中妊娠相关AKI从20世纪80年代的15%下降到21世纪初的1.5%。一项来自中国的研究显示,妊娠相关AKI的发病率下降了0.2%-1.8%。
妊娠期AKI的诊断
临床实践中,妊娠期AKI的诊断并未标准化,因为妊娠相关AKI的定义不一致。而且妊娠期肾小球超滤导致血清肌酐的生理性降低,会影响AKI的检测。 目前妊娠期AKI的诊断尚无明确的标准。应注意妊娠期血清肌酐水平的变化趋势,在特定的临床环境下,即使肌酐的微小变化也能敏感地反映早期肾损伤。例如,在新发高血压的女性患者中,伴随着血清肌酐增加0.3 mg/dL、肝酶增加以及血小板减少,就反映了AKI的可能,需要密切随访肾功能。对AKI的初步评估应包括,全面回顾患者的CKD、慢性高血压、糖尿病、先兆子痫、系统性红斑狼疮和肾小球疾病史。
妊娠剧吐和感染性流产是妊娠早期发生AKI的常见原因。大多数发生在妊娠中期和晚期的AKI,与先兆子痫、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点)、AFLP(急性妊娠脂肪肝)、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)等血栓性微血管病和胎盘早剥等妊娠并发症有关。非典型溶血尿毒综合征 (aHUS)和非甾体抗炎药(NSAID)引起的肾损伤,是产后AKI的常见原因。
诊断评估应包括尿液分析、尿液显微镜检查、全面代谢检查、凝血检查、适当的血清学检查以及对用药史的全面检查。妊娠期血清补体水平升高是因为肝脏合成增加,这使得狼疮性肾炎的诊断变得复杂。 应当进行肾脏超声检查以排除梗阻性原因所致AKI,例如病理性肾积水。由于妊娠期高凝状态,如怀疑栓塞性疾病, 应行多普勒超声检查。妊娠中晚期AKI的常见原因,如先兆子痫、HELLP综合征、TTP、aHUS、AFLP和狼疮性肾炎,可能会有重叠表现,需要详细评估。
当实验室评估AKI无法下诊断时,可以考虑肾活检,因为明确诊断有助于采取合适的治疗,超过活检带来的风险。肾活检的决策要基于妊娠时期、可用的治疗方案和妊娠活力。妊娠晚期的活检有更高的并发症风险,尤其是妊娠25周后, 建议活检在妊娠早期和中期进行,最好避免在妊娠晚期进行活检,除非AKI治疗可显著改善母婴结局。
根据胎儿成熟度和肾功能下降对胎儿和母亲的影响,在可行的情况下,应 权衡提前分娩的可能性。对于妊娠晚期的孕妇来说,在活检前分娩可能是一个更为谨慎的选择,尤其是在胎儿已经达到存活能力的情况下。应与患者充分讨论并发症和风险,包括大出血需要输血、栓塞、严重产科并发症和胎儿死亡的风险。 AKI发生风险高的女性应在产后进行评估,定期监测血压、肾功能和蛋白尿情况,包括怀孕前患有CKD的女性和怀孕期间出现先兆子痫的女性。
妊娠期AKI的处理
妊娠期AKI的治疗应该由一个多学科团队来进行,由肾脏科医生、产科医生和新生儿医生组成。 治疗妊娠相关AKI的一般措施包括:确定肾损伤的原因,静脉液体复苏,必要时及时开始透析,必要时提前分娩。
静脉液体复苏对于肾前性AKI至关重要,但对于有先兆子痫的女性,因为有发生肺水肿的风险,因此应谨慎进行静脉液体复苏。肾损伤并发症的治疗方法与非妊娠患者相似,例如,对代谢性酸中毒使用补碱疗法,对容量超负荷使用袢利尿剂,对贫血患者输血,对高钾血症使用钾结合剂。
AKI的特异性治疗取决于肾损伤的根本原因。 肾小球肾炎的治疗包括类固醇和免疫抑制剂,当对孕妇使用时,应权衡风险和益处。抗代谢药物,如霉酚酸酯,由于其致畸性,在妊娠期间禁用。妊娠期间或可使用低剂量类固醇,但需监测妊娠期糖尿病的发生。 硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不是致畸药物,是妊娠期常用的免疫抑制药物。妊娠期间需要较高剂量的他克莫司和环孢素来达到治疗目标,因此应经常监测药谷浓度。
重度先兆子痫、HELLP综合征和AFLP的治疗,需要及时分娩。 如果在妊娠34周前分娩,则应给予糖皮质激素以降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。
血栓性微血管病(包括TTP)和非典型HUS的治疗,包括血浆置换和依库珠单抗(用于aHUS)。ADAMTS13缺乏性血栓性微血管病(TMA)的患者,治疗目标是通过血浆置换恢复酶活性,如果血浆置换失败, 利妥昔单抗是一种治疗选择。但妊娠相关TMA应谨慎使用利妥昔单抗,在不到10%的新生儿中观察到了胎儿毒性(血小板减少、嗜中性粒细胞减少和B细胞减少),短期获益还是存在的,目前还没有研究对利妥昔单抗在新生儿中的长期安全性进行评估。
总结
妊娠期AKI与孕产妇死亡率增加以及孕产妇和胎儿不良结局有关。在怀孕期间,应定期监测肾功能,特别是高危女性。妊娠期AKI的诊疗需要一个多学科团队来对孕妇进行管理,以改善产妇和胎儿结局。目前,妊娠期AKI仍然没有得到充分的认识,需要继续探索其长期影响。
参考文献:
Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):455-460.
京东健康互联网医院医学中心
作者:杨超,毕业于北京大学医学部,现在北京大学第一医院工作,研究方向为慢性肾脏病。
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一、首先我们来了解一下,什么是颈动脉斑块:
动脉斑块的形成是一个复杂漫长的过程:血液长年在血管里流动,血液里的部分脂质成分缓慢地沉积在血管壁上,使管腔变细,就好像我们的水壶一样,里面沉积了大量的水垢,倒水就不方便了。血管也一样,那些逐渐沉积到血管壁上的“水垢”——就是我们说的“血管斑块”。
对于大多数人来说,斑块伴随着年龄增长而逐渐加重,这个很正常。
二、颈动脉斑块的危害
如果有三高的患者,或者生活方式及饮食习惯上不注意,就算年纪轻轻,斑块依然会加速生长的,让血管壁变硬、变厚(动脉硬化),血管越来越狭窄,甚至堵死闭塞!
颈动脉作为大脑供血的主要血管之一,负责将营养和氧气输送给大脑的主干动脉。
大脑是一个对血供要求非常高的器官,而颈动脉又因为分岔,比较容易遭遇斑块造成狭窄或堵塞,导致大脑的血液供应减少。
不但会引起一过性脑缺血,甚至因为一些不稳定的斑块,经常会有一些碎屑脱落,在血流的冲击下,就可能会脱离血管,形成血栓,造成脑梗塞(即缺血性脑卒中,临床上遇到的中风,大约80%都是这种)。
三、我们要怎么办呢防胜于治!
筛查出颈动脉是否有易损斑块,斑块是否造成颈动脉狭窄,并采用干预性治疗,正是提前预防脑中风的关键!
专家特别建议:
超过40岁,有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期吸烟喝酒、有心血管疾病家族史、不稳定心绞痛的人,特别容易长斑块,尽快去医院做个简单的超声检查(血管超声、颈动脉超声)或者冠状动脉造影检查,防患于未然。
一旦发现有颈动脉斑块,最初2年内每半年复查一次,观察斑块有没有增大、是不是稳定,如果斑块2年内保持不变,可改为1年复查一次。
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