接受强化骨髓抑制化疗的儿童和青少年癌症患者，以及接受造血干细胞移植(HSCT)的儿童患者，侵袭性真菌病(IFD)的发生风险增加，在这些患者中，念珠菌和曲霉菌感染最常见。侵袭性真菌病会造成癌症治疗延迟以及治疗相关死亡风险增加。系统性抗真菌预防是降低侵袭性真菌病发生风险的有效途径。

近日，国外肿瘤科相关专家小组制定了系统性抗真菌预防治疗的临床指南，针对的目标患者是正在接受化疗的儿童和青少年癌症患者（0-18岁），或者接受造血干细胞移植的儿童和青少年。

建议1

正在接受治疗的急性髓系白血病儿童和青少年，预计会有持续性的显著中性粒细胞减少，应接受系统性抗真菌预防。基于证据发现，侵袭性真菌病(IFD)发生风险较高的患者，系统性抗真菌预防的益处更大。

建议2

对于IFD发生风险高的新诊断和复发性急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，可考虑进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

儿童急性淋巴细胞白血病的IFD发生风险受到治疗方案和治疗阶段的影响，也受到疾病缓解状态、化疗相关中性粒细胞减少、糖皮质激素剂量和给药时间的影响。专家组认为可能存在急性淋巴细胞白血病的儿童患者亚组，这一亚组更能受益于系统性抗真菌预防。然而，专家组无法确定不同急性淋巴细胞白血病人群的IFD基线发病率数据，从而无法得出更具体的建议。专家组同时认为，高风险的急性淋巴细胞白血病患者的治疗策略正在发生改变，例如，免疫疗法正在被越来越多地使用，与传统的骨髓抑制化疗相比，免疫疗法相关的IFD发生风险可能更低。

建议3

对于IFD风险低的急性淋巴细胞白血病儿童和青少年，不建议常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
对于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和青少年，可以根据以下情况推断IFD是否为低风险：无相关风险因素(如持续性中性粒细胞减少，长期使用糖皮质激素等)，不同治疗方案和治疗阶段观察到的IFD发生率。举个例子，这类患者可能包括正在接受维持化疗的儿童急性淋巴细胞白血病患者。

建议4

对于IFD风险低的儿童和青少年癌症患者，如大多数的淋巴瘤和实体瘤儿童患者，不应常规进行系统性抗真菌预防。

建议理由：
在IFD发生风险低的儿童患者中，系统性抗真菌预防的益处很小，而且副作用、费用和治疗不便等风险超过了益处。因此，在这种情况下，不应常规进行系统性抗真菌预防。需要强调的是，某些淋巴瘤和实体瘤患者是IFD高风险患者，如 晚期Burkitt淋巴瘤和一些脑瘤婴儿患者。因此，在决定哪些人群应进行抗真菌预防时，必须考虑到患者和治疗的个性化危险因素，而不能仅依靠是哪一种疾病。

建议5

接受异体HSCT的儿童和青少年，以及因为移植物抗宿主病(GVHD) 采用全身免疫抑制治疗的儿童和青少年，应进行系统性抗真菌预防。

建议理由：

专家组认为，异体HSCT植入前和GVHD全身免疫抑制治疗期间，是两个不同的时期，IFD的风险都会增加。证据显示，采用系统性抗真菌预防， HSCT受者的IFD风险降低获益要大于化疗患者。亚组分析显示，在HSCT受者中，抗真菌预防可显著降低真菌感染相关死亡率。不过要注意的是，成人患者的数据比较清楚，但由于移植方法不同，这些证据可能不太适用于儿科患者。

建议6

在接受自体HSCT的儿童和青少年患者中，不应常规进行系统性抗真菌预防。基于证据可以推断出自体HSCT的IFD风险较低，因此，不建议对这一人群进行系统性抗真菌预防。

建议7

如果有必要进行系统性抗真菌预防，应使用针对霉菌的活性药物。

建议理由：
试验显示，霉菌活性药物相比氟康唑，显著降低IFD和霉菌感染的发生，并降低真菌感染相关死亡率，虽然霉菌活性药物的副作用更多，但专家组认为益处大于副作用风险。在霉菌风险足够低的情况下，氟康唑可能是一种合适的预防选择。

建议8

在选择霉菌活性药物时，可以选择棘白菌素类或针对霉菌的唑类抗真菌药。

建议理由：
对于13岁以下的儿童，建议使用 棘白菌素、伏立康唑或伊曲康唑，可基于疗效、不良反应和儿科用药信息来选择。在所有药物都可用的情况下，根据副作用特征，棘白菌素或伏立康唑更优，当这两类药物都不可用时，可以使用伊曲康唑。泊沙康唑也可用于13岁及以上的患者。使用唑类抗真菌药时，应同时对治疗药物进行监测。

建议9

不要常规使用两性霉素作为系统性抗真菌预防药物。研究显示，两性霉素在降低IFD发生风险方面，疗效不如氟康唑，而且会产生更多的不良反应。此外，两性霉素的不同给药方式（每日 vs非每日），疗效也没有差异。

建议10

如果有必要进行系统性抗真菌预防，可考虑在严重中性粒细胞减少期间（或预期发生时）给药。对于异体HSCT受者，可考虑在GVHD全身免疫抑制治疗期间给药。

总结

系统性抗真菌预防非常重要，因为IFD会对儿童癌症患者和HSCT受者产生很多不利影响。如果有必要进行系统性抗真菌预防，专家组建议使用霉菌活性药物（棘白菌素类或针对霉菌的唑类）。在选择药物时，必须考虑到当地真菌流行情况、药物不良反应、药物相互作用等。如果上述药物都可用，棘白菌素在副作用和肝毒性方面可能更有优势。但是当考虑到口服和方便性时，唑类药物更受欢迎。

参考文献：

J Clin Oncol. 2020;38(27):3205-3216.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

心力衰竭患者管理中，针对残余充血的治疗是最大的难解决问题之一。袢利尿剂是缓解充血的基础疗法，可以减少循环血容量以减少血管内充血。然而，与无电解质的排水利尿药物相比，袢利尿剂可使循环血液的渗透性降低，这可能导致当超过血浆再灌注率时，液体从组织（肺、腹部和周围）到血液循环的转移较慢。循环血容量下降，但没有组织中类似容量的液体转移到血液中，会导致神经激素激活，可能进一步导致肾功能恶化，与此同时患者还伴随着持续的充血症状体征，如呼吸困难、肺部啰音和外周水肿。

流行病学

充血性心力衰竭定义为钠和水潴留导致心脏充盈压力增加，从而导致血管内腔室和间质内液体积聚。充血是急性（失代偿）心力衰竭患者住院的主要原因，但充血的严重程度因患者而异。

在一项大型、长期随访的欧洲注册登记研究中，83%的急性心力衰竭住院患者有充血的临床体征或症状。一项针对心力衰竭住院患者的大型全球队列研究发现，外周水肿的发病率从东南亚的39.2%到东欧的75.2%不等，肺部啰音的发生率从北美地区的23.9%到非洲地区的80.6%不等。

临床充血评分可以用来评估充血的程度。大多数临床充血评分是端坐呼吸、颈静脉充盈和肺部啰音严重程度的综合性评估。针对急性心力衰竭患者充血发生情况的临床试验表明， 临床显著充血（充血评分为3-18分）的发生率高达97%，然而，这些试验的纳入标准要求患者入组时的充血分数≥1，在分析中排除了无充血体征或症状的患者，得出的充血总发生率可能有误差。大约90%的充血患者会出现呼吸困难症状，针对大多数患者，需要开始或加强袢利尿剂治疗。

患者出院时伴有不完全充血与较高死亡率和心力衰竭再住院率相关。与无充血的患者相比，住院第7天有残留充血的患者，180天死亡率增加了两倍以上，心力衰竭再住院风险也几乎增加了两倍。

血管内充血的评估

目前，评估血管内充血的金标准是 测量右心房压（正常为2-6mmHg），以及右心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP；正常为3-8mmHg）。但右心导管插管是侵入性的操作，因此，不推荐常规进行。为了评估充血的每天变化情况，需要进行无创测量，如颈静脉压的变化、患者报告症状、或入院到出院间的血浆利钠肽水平的变化。

组织充血的评估

组织充血可以根据患者症状和体格检查来评估，确定的指征包括出现肺部啰音、腹水和外周水肿。凹陷性水肿对于间质性水肿具有高度的特异性，但大多数临床体征和症状对于诊断心衰所致间质性水肿的特异性一般，敏感性也较差。组织充血也可以用生物标志物（如肾上腺髓质素血浆水平，可溶性CD146）和影像学检查（如胸片、肺部超声、胸部CT）进行评估。

充血的治疗

促进尿钠排泄增加的药物

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：心力衰竭指南目前推荐使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来缓解慢性或急性心力衰竭患者的充血体征和症状，包括射血分数保留的心力衰竭患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂降低（心血管）死亡率的作用尚未得到证实，但一项荟萃分析显示袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可以降低心力衰竭恶化和死亡的风险，这些药物似乎还可以提高运动能力。

盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂有抑制醛固酮的作用，从而增加钠排泄和钾保留。两项大型随机临床试验表明，盐皮质激素受体拮抗剂对射血分数降低的慢性心力衰竭患者有疗效。在心梗后左心室功能不全的患者中，每天服用25-50mg依普利酮的患者比服用安慰剂的患者体重明显减轻，血药浓度明显升高，表明依普利酮具有利尿作用。然而，在针对严重慢性心力衰竭患者的RALES试验中，接受12.5-50.0 mg螺内酯（相当于25-100 mg依普利酮）的患者，钠排泄没有增加。其他研究表明每日≥100mg的螺内酯可增加钠排泄，但与标准治疗相比，并未使得急性心力衰竭患者的充血有更好的缓解。

促进液体重分布

加压素拮抗剂 ：增加无电解质的水排泄。通过增加无电解质的水排泄而不是钠排泄，血管内渗透压升高，从而使体液从间质迁移到血管。EVEREST 试验是关于托伐普坦（一种V2受体拮抗剂）对心力衰竭患者影响的首个也是最大的试验，研究结果显示，与安慰剂相比，托伐普坦治疗对心力衰竭患者的主要终点（全因死亡率和心血管死亡或住院率）无改善。然而，在EVEREST和TACTICS-HF试验中，托伐普坦对呼吸困难、临床充血评分、体重变化和/或净液体流失有短期的有利影响，这些影响在低钠血症患者中最为显著，提示托伐普坦治疗对改变血浆渗透压的重要作用。托伐普坦治疗急性失代偿性心力衰竭患者的失水和呼吸困难的有益作用已在其他几项研究中得到证实。

SGLT2抑制剂：促进尿钠排泄并增加渗透性。研究显示，在射血分数降低的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂达格列净治疗可降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。尽管这一益处的机制仍有待阐明，但利尿钠作用通常被认为其中的关键。然而，有一项研究假设其对无电解质的水排泄的作用更大，这表明使用 SGLT2抑制剂或可治疗组织充血，类似于使用加压素拮抗剂。在心力衰竭患者中使用SGLT2抑制剂的其他试验的结果预计将很快公布。

高渗盐水：增加渗透压。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内隔室的渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体；此外，人们认为肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（如肾脏）的利用率会提高，也就是说会提高利尿剂的效果。一项初步研究显示，针对急性心衰患者，与单独使用袢利尿剂相比，袢利尿剂加上高渗盐水输注可使体重下降更多，改善肾脏功能，减少住院时间、再住院率和死亡率。但是，还有待高质量随机临床试验来验证。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(10):641-655.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

本期内容：练习六 探索困难的练习

探索一种新方法来接近生活可能出现的困难，请采取坐姿，去觉察身体静坐时的一呼一吸。

特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由中南大学湘雅二医院 临床心理科 王莹莹（二级心理咨询师）提供/审核

平台服务指南-京东互联网医院

我是一位5岁半小女孩的妈妈，最近她总是干咳不止，尤其是在夜间，咳嗽声让人心疼。起初，我以为只是普通的感冒，但随着时间推移，情况并没有好转。于是，我决定寻求专业的医疗帮助。

在武汉市的一家互联网医院上，我遇到了这位医生。通过线上问诊，医生详细了解了我女儿的病情，包括咳嗽的频率、是否有痰等症状。医生还询问了我女儿的体重和脾胃情况，显示出他对病情的全面考虑。

医生建议我们进行雾化治疗，使用布地奈德十异丙托溴铵来止咳消炎。尽管我有些疑虑，认为干咳不需要雾化，但医生解释说这种雾化不是为了化痰，而是为了缓解喉咙的炎症和刺激。医生还提醒我，咳嗽可能由多种原因引起，包括鼻子、咽部或支气管的感染或刺激。

在医生的指导下，我们进行了雾化治疗，效果显著。女儿的咳嗽逐渐减少，夜间也能安稳入睡。医生还给出了其他一些调理建议，包括注意饮食和保持良好的生活习惯，以增强女儿的免疫力。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院的便利性和专业性。无需排队等待，轻松获取到专业的医疗建议，真的是太棒了！

我还记得那个晚上，我的孩子咳嗽得非常厉害，整个人都在颤抖。他的小脸通红，眼泪不停地流，仿佛每一声咳嗽都在撕裂他的身体。我心急如焚，赶紧带他去医院。经过一系列检查，医生告诉我们孩子患了支原体肺炎，并开了阿奇霉素和小青龙颗粒。回到家后，我按照医生的指示给孩子服药，但他仍然咳嗽不止，痰液也变得粉红色。我开始担心，是否应该再次去医院？

在这个时候，我想起了京东互联网医院的在线问诊服务。我登录了平台，选择了儿科，很快就有医生接待了我们。医生详细询问了孩子的症状和用药情况，并建议我们加雾化治疗。同时，医生也告诉我们，阿奇霉素和小青龙颗粒可以一起服用，但要注意饮食，避免吃冰的和辣的食物。对于孩子的咳嗽，医生还给出了一些建议，包括保持室内空气湿润，多喝水等。通过这次在线问诊，我感到非常安心，孩子的病情也逐渐好转了。

我是一位12岁女孩的母亲，我的女儿在天津儿童医院龙岩院区ICU住院了2个月，原因是肺炎。她的CT显示肺部感染性病变好转，白痰多，支气管扩张，晚上呼吸困难。我们非常担心她的健康状况，希望能找到更好的治疗方法。

在网上搜索时，我无意中看到了关于前列腺癌转移到肺部的信息，虽然这与我女儿的病情不太相关，但我仍然想了解更多关于肺部疾病的知识。于是我开始了这段与互联网医院的故事。

我首先联系了一个在线医生，向他描述了我女儿的症状和CT结果。医生非常专业，详细询问了我女儿的病史和用药情况，并对她的病情进行了分析。他告诉我，肺炎恢复期的患者可能会出现白痰多、支气管扩张和晚上呼吸困难等症状，这些都是正常的反应。同时，他也提醒我注意观察我女儿的病情变化，特别是是否有新的症状出现。

在医生的建议下，我女儿继续服用布地奈德和异丙托，口服头孢和氨溴索，并在必要时使用醋酸托尼松片。医生还建议我们定期复查CT和血液检查，以监测我女儿的病情进展。

通过这次在线问诊，我深刻体会到了互联网医院的便利性和专业性。即使我们不能亲自去医院，也可以通过网络与医生进行沟通和交流，获取到及时有效的医疗建议和帮助。这种方式不仅节省了时间和精力，也为我们提供了更多的选择和机会去寻找更好的治疗方案。

作为一位年轻的母亲，我从未想过我会在深夜里焦虑地守在我的四个月大的宝宝身边，听着他因咳嗽而痛苦的呼吸声。6月28日晚上，我的宝宝突然发烧，体温高达38.2度。尽管我们及时就医并服用了医生开的药物，但他的咳嗽并没有好转。相反，随着时间的推移，咳嗽变得越来越严重，尤其是在夜间。每当他入睡时，咳嗽声就会响起，伴随着鼻塞和呼吸困难的症状。这种情况让我感到非常无助和担忧。

在多次就医和尝试各种药物后，我决定寻求在线医生的帮助。通过京东互联网医院的线上问诊服务，我与一位经验丰富的儿科医生进行了交流。医生详细询问了宝宝的症状和就医经历，并提供了一些建议和治疗方案。最终，医生建议我给宝宝服用西替利嗪以减轻鼻涕，缓解夜间咳嗽的症状。同时，医生也提醒我注意宝宝的饮食和环境，避免接触可能引起过敏的物质。

在医生的指导下，宝宝的症状逐渐改善。现在，他的咳嗽已经减轻，夜间也能安稳入睡。作为一位母亲，我深深地感激这位医生和京东互联网医院的线上问诊服务。他们不仅为我解决了宝宝的健康问题，也让我重新找回了安心和信心。

我是一位年轻的母亲，生活在杭州市。我的宝宝最近一直流清鼻涕，打喷嚏，鼻塞，甚至发起了高烧。作为一名新手妈妈，我感到非常焦虑和无助。每次看到宝宝难受的样子，我的心都揪成一团。于是我决定寻求专业的医疗帮助，但又担心带着宝宝去医院会增加感染的风险。就在这时，我听说了京东互联网医院的线上问诊服务，决定尝试一下。

我通过京东互联网医院的平台与一位经验丰富的医生进行了在线咨询。医生首先询问了宝宝的精神状态和其他症状，然后给出了详细的治疗方案。医生建议我给宝宝吃美林滴剂来退烧，并在睡前服用富马酸酮替芬片来缓解流鼻涕和鼻塞。医生还提醒我要注意宝宝的体温变化，多给宝宝喝水，多休息，并保持室内空气清新。

在医生的指导下，宝宝的病情逐渐好转。虽然我仍然担心宝宝的健康，但我也感到非常庆幸能够通过线上问诊服务得到及时和专业的医疗帮助。这种服务不仅节省了时间和精力，还减少了感染的风险。我希望更多的家长能够了解和利用这种便捷的医疗服务，共同守护孩子们的健康。

我是一位新手妈妈，最近宝宝总是无缘无故地咳嗽，尤其是在躺着或坐着的时候。这种情况让我非常担心，于是我带她去当地的市人民医院进行检查。医生告诉我一切正常，但我仍然感到不安。回到家后，我开始在网上搜索相关信息，希望能找到一些解决方案。经过一番搜索，我发现了京东互联网医院的在线问诊服务。通过这个平台，我可以随时随地与专业医生进行交流，获取针对性的建议和治疗方案。

在与医生进行沟通后，我了解到宝宝可能患有支气管炎。医生建议我给宝宝服用易坦静糖浆，并且每次服用3毫升，一天两次。同时，医生还提醒我要注意宝宝的饮食和休息，保持室内空气清新，避免宝宝接触过敏原和刺激性物质。通过在线问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，还节省了宝贵的时间和精力。

这次经历让我深刻认识到互联网医院的重要性。对于像我这样的新手妈妈来说，能够随时随地获取专业的医疗服务，真的非常方便和实用。同时，这也让我更加关注宝宝的健康问题，希望能够更好地照顾她，帮助她健康成长。

我是一位年轻的母亲，最近我的宝宝一直反复发热、流鼻涕、咳嗽、拉肚子。作为一个关心孩子健康的家长，我感到非常焦虑和无助。每次看到宝宝难受的样子，我都想尽快找到解决办法。于是，我开始在网上搜索相关信息，希望能找到一些有效的治疗方法。

在搜索过程中，我偶然发现了一个名为“京东互联网医院”的在线问诊平台。出于尝试的心态，我决定在这个平台上咨询一位专业的医生。通过视频通话，我向医生详细描述了宝宝的症状和病史。医生非常耐心地听完了我的叙述，并提出了几个关键问题来进一步了解宝宝的病情。

医生告诉我，宝宝的症状可能是反复感冒引起的，建议我观察2-3天，如果情况没有改善，需要去医院做进一步检查。同时，医生还给出了几条调理要点，包括注意宝宝的饮食和休息，保持室内空气流通等。最后，医生还推荐了几种药物，包括西替利嗪和丙卡特罗舒张支气管，用于缓解宝宝的鼻涕和咳嗽症状。

通过这次在线问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，还节省了宝贵的时间和精力。现在，我已经开始按照医生的建议来照顾宝宝，希望他能早日康复。

作为一名年轻的父母，看到自己的孩子生病总是心如刀绞。我的宝宝今年7个半月大，5月6日突然发烧，经过一段时间的治疗，情况有所好转。然而，5月14日的复查结果却显示衣原体弱阳性。我们继续用药治疗，直到5月18日停药，因为宝宝需要接种疫苗。6月8日，我们再次抽血化验，结果显示宝宝的腺病毒弱阳性。虽然宝宝现在没有咳嗽和发烧的症状，但我仍然很担心，是否需要进一步的治疗？

在这个信息爆炸的时代，我决定寻求在线医疗的帮助。通过京东互联网医院的线上问诊服务，我与一位资深的儿科医生进行了交流。医生告诉我，腺病毒感染通常是自限性的，宝宝的血常规结果正常，且没有明显的症状，所以不需要特殊的治疗。医生建议我们在宝宝完全康复后一到两周再接种疫苗，这样可以确保宝宝的免疫系统处于最佳状态。

通过这次线上问诊，我深刻体会到互联网医疗的便利性和高效性。作为一个充分掌握医疗行业知识的专业人员兼小说家，我也希望能够用自己的笔触，描绘出更多关于健康和疾病的故事，帮助更多的人了解和应对各种健康问题。

我是一个四岁半的宝宝的妈妈，最近几天，我的孩子每天早上都会咳嗽并有痰，白天情况好转。上周他感冒了，吃了一周药后好转，但这两天又开始咳嗽了。作为一名兼职小说家的我，面对孩子的病情，心中充满了焦虑和无助。幸运的是，我找到了京东互联网医院的在线问诊服务，通过与医生的交流，我得知孩子可能是呼吸道感染引起的咳嗽，需要继续用药治疗。医生建议我们使用头孢类消炎药，并推荐了清肺化痰中药。虽然我对孩子吃消炎药有些担忧，但医生的专业解释和建议让我放心了许多。现在，我的孩子正在接受治疗，希望他能早日康复。

我是一名小说家，平日里总是沉浸在自己的世界里，直到那天，我被腺病毒感染所困扰。发烧、咳嗽、腹泻，这些症状让我感到异常的不适。作为一个对医疗行业有所了解的人，我知道腺病毒感染并没有特效药，但我仍然希望能够尽快恢复健康。

我决定尝试线上问诊，通过京东互联网医院与一位医生进行了交流。医生告诉我，腺病毒感染的治疗主要是对症治疗，发热会持续一周到二周才会自愈。对于我的咳嗽和腹泻，医生建议我去医院看看，以防止肺炎的发生，并且可以吃一些益生菌来缓解腹泻症状。

我按照医生的建议进行了治疗，虽然发烧仍然持续，但我知道这是正常的现象。医生告诉我，只要我的精神状态良好，就不用过于担心。通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便利性和实用性，它为我提供了及时的医疗帮助，缓解了我的焦虑和恐慌。