婴儿由于胃肠功能发育不完善，容易出现腹泻，那么婴儿常用的止泻药有哪些呢？

      婴儿常用的止泻药主要有胃粘膜保护剂和肠道微生态制剂两大类。蒙脱石散是最常见的胃粘膜保护剂，主要是有吸附引起腹泻的病毒细菌，抑制毒素的作用，此外，还可以在胃肠道黏膜上形成一层保护膜，起到保护肠粘膜的作用，蒙脱石散口服时要注意需要空腹吃。益生菌等属于肠道微生态制剂，包括妈咪爱、双歧杆菌、布拉氏酵母菌散等，主要具有调节胃肠功能的作用，可以用于治疗腹泻、消化不良甚至便秘。

  大家好，我是刘昶医生，今天我们来讨论上尿路结石，上尿路结石，就是输尿管及肾结石，也是泌尿系统最常见的结石，此类结石形成的原因比较多，比较常见的一个是，喝水少，出汗多，活动量较大，或者有长期慢性泌尿系统炎症，尿酸高，或者钙离子浓度较高。

       结石的症状主要是根据结石的部位及结石的大小，还有患者的年龄来区别，如果结石比较大，卡住输尿管会形成明显的血尿及肾绞痛，腹痛。形成这种疼痛不适的原因，是由于输尿管自身本来会规律性的蠕动进行排尿，如果输尿管里面有些是坎顿，这样会妨碍输尿管蠕动，导致输尿管及上段，肾盂内压力增高出现疼痛的感觉。其实在不断下行的过程中，还会划伤输尿管粘膜导致疼痛不适，即出现血尿等症状。

      如果结石比较小，那么此类症状就会比较轻，甚至不会出现，有些小的结石在患者多喝水多排尿的情况下，会自行排出，因此不需要特别处理，比如说结石小于0.5厘米以下。

     当患者出现明显肾绞痛，通过查彩超，明确诊断确实有上尿路，节食时可以临时考虑用一些非甾体类，消炎止痛药进行治疗比如说肛门放入吲哚美新止痛药，或者是口服止疼片罗非昔布等，对于某些患者可以配合肌注曲马多等药物治疗。还有部分人可以配合静滴6542治疗。在用此类药物之前应该基本明确诊断。否则容易掩盖病情，疏漏了一些其他急腹症情况，比如说胰腺炎，胃肠炎，阑尾炎等

      对于结石在0.5厘米以上，根据不同情况可以考虑，用体外冲击波碎石，输尿管镜碎石及经皮肾镜碎石取石术等治疗方法

分享嘉宾：万春华 湖南省浦沅集团有限公司职工医院 消化内科

出品方：医生教育培训部  专科一部

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通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

先天性心脏病是怀孕期间常见的心血管疾病，及时识别心血管并发症风险最高的孕妇至关重要，从而优化产妇和胎儿结局。近期，《美国心脏病学会杂志》发表了一篇专家观点，针对先天性或遗传性心血管疾病孕产妇的管理提供了很多指导意见，包括先天性心脏病、肺动脉高压和瓣膜性心脏病。

先天性心脏病

产妇严重发病率或死亡率的风险取决于先天性心脏病的类型、残留病变的严重程度和心室功能。患有复杂冠心病的女性也有更高的产科和胎儿并发症风险，包括产后出血、自发性早产和小于胎龄儿。孕前风险分层对于育龄期患者至关重要。

孕前评估

孕前影像学检查对于识别高危病变很重要，例如肺动脉高压，严重左侧阻塞性瓣膜病，系统性心室功能不全或主动脉扩张。如果可能，高危病变应在怀孕之前进行治疗。 孕前运动试验可以帮助进行风险分层，尤其是对于心功能不全或瓣膜疾病患者。存在遗传性心血管疾病高风险或有先天性心脏病家族史的女性，建议转至遗传学家进行风险评估。

避孕

对于先天性心脏病女性， 长效可逆性避孕方法比较安全。对于血栓栓塞风险高的先天性心脏病患者和有人工瓣膜的患者，不适合采取联合激素避孕药，应考虑其他避孕方法。

分娩计划

考虑到早产的风险增加，多学科团队应在28周之前记录详细的分娩诊疗计划。 对于大多数患者，首选阴道分娩。对于病情严重、主动脉疾病或前负荷依赖性疾病（例如肺动脉高压）的患者，应接受第二阶段辅助性分娩。所有先天性心脏病患者均应考虑 硬膜外麻醉。

肺动脉高压

在所有肺动脉高压类别中，妊娠都与发病率和死亡风险增加相关。 许多指南均认为肺动脉高压是怀孕的禁忌症。在妊娠期、分娩和产后，多种机制可能导致严重的心血管并发症，如右心衰。在有卵圆孔未闭或艾森曼格综合征时，可能会发生栓塞。其他严重并发症包括晕厥和心源性猝死。

孕前评估

长期钙通道阻滞剂治疗效果较好的肺动脉高压患者，是总体预后最好的一组人群。一些文献报道了更好的结局，也许是由于肺血管扩张剂的广泛使用，但也持续有研究报道孕产妇死亡和需要紧急心肺移植的急性代偿失调的发生。应该对每位患者进行个体化评估，并讨论风险收益比。孕前右心功能不全，血流动力学受损和功能分级差表明患者风险高。根据风险收益比，当前学会指南建议应向肺动脉高压女性提供孕前咨询，告知怀孕的禁忌症，并建议采取有效的避孕措施。

避孕

肺动脉高压患者应考虑采用高效避孕方法。 由于存在血栓栓塞的风险，联合激素疗法通常不可用。宫内节育器和皮下埋植比较安全，并且效果较好。波生坦可能降低口服避孕药的功效。波生坦、安贝生坦、马西替坦和利奥西呱都有潜在的致畸性。如果育龄期女性处方上述药物，则建议采用双重屏障避孕。

妊娠期管理

必须告知患有肺动脉高压的孕妇，本人和胎儿都有很高的孕期风险，应讨论终止妊娠的方法。如果要终止妊娠，应在有肺动脉高压治疗经验的医院进行。如果继续妊娠，则应继续针对疾病进行治疗，按计划进行择期分娩，妇产科医生需和肺动脉高压团队进行密切的多学科合作。患者可能需要在基线口服治疗中增加输液治疗，从而改善血液动力学。由于早产和血液动力学受损的风险增加，可能需要在妊娠中期住院。 妊娠前有血栓栓塞史的患者应继续抗凝治疗。抗凝作为预防血栓栓塞的长期治疗应该个体化考虑。

分娩计划

指南建议在包括产科和心血管麻醉的肺动脉高压中心采用多学科分娩方法。目前没有关于最佳分娩或麻醉方法的指南，应针对每位患者制定个体化分娩计划。 一些专家建议在妊娠34周左右及早进行剖宫产。由于存在低血压和血流动力学不稳定的风险，应避免单次脊髓麻醉。对于艾森曼格综合征患者，除肺动脉高压的建议外，还应考虑分流病变的治疗建议。

产后护理

肺动脉高压引起的产妇死亡大多数发生在产后第一个月，原因是右心衰竭、猝死或血栓栓塞。对于肺动脉高压女性，分娩后应给予密切监测，寻找是否有右心衰竭，并至少在头几天在重症监护室。产后给予血栓栓塞预防性用药也至关重要。

瓣膜性心脏病

育龄女性的瓣膜疾病是常见的先天性疾病。患有瓣膜性心脏病的女性在妊娠期间发生并发症的风险增加，包括心力衰竭、房性心律不齐、产后出血和胎儿结局不良。

孕前评估

指南建议，根据心功能分级和超声心动图，对所有瓣膜病患者，由心脏科专家和具有孕期瓣膜性心脏病专业知识的母婴专家给予孕前风险分层。 患有严重瓣膜疾病的无症状女性可考虑通过运动试验进行风险评估。对于符合进行瓣膜病干预指南标准的女性，建议孕前进行瓣膜干预。

避孕

对于患有单纯性心脏瓣膜病的女性，所有避孕方法都是安全的。指南建议，对于有人工心脏瓣膜或有血栓并发症风险的女性，考虑到血栓栓塞的风险，应该避免联合激素避孕药。

妊娠和分娩计划

对于患有严重瓣膜疾病的女性（C和D期），需要经验丰富的多学科心脏-产科团队。诊治团队应根据患者的个性化需求制定全面的妊娠管理和分娩计划。分娩计划包括可能需要进行侵入性血流动力学监测，应在分娩前进行记录。多数无症状的女性可以选择自然分娩。在分娩时，左心室后负荷突然增加，增加急性心力衰竭的发生风险。产后早期是出现病情恶化的风险最高时期，因此需要长期住院观察和密切门诊随访。

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 13; 77(14):1778-1798.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

超声跟辐射两兄弟不一样，它利用的是反射。

全球范围内，估计2015年慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染率为3.5%（人数达到2.57亿）。在亚洲，乙肝患病率存在地区间的异质性，大多数地区的HBV感染率为中度至高度，亚洲地区不仅乙肝患病率高，乙肝死亡率也较高。

在亚洲地区进行的研究显示，HBV感染是导致肝硬化的主要原因。Ashtari等研究者对2014年以前发表的亚洲肝细胞癌（HCC）研究进行了系统综述，发现全球70%以上的肝癌新发病例是在亚洲诊断的， 慢性乙肝是HCC的主要原因。最近发表的另一项研究也指出，全球肝癌病例中可归因于HBV感染的病例，大部分在亚洲。

亚洲慢性乙肝患病率高的一些可能原因包括：（1）母婴传播率高；（2）高病毒载量孕妇的抗病毒治疗率低；（3）出生时疫苗接种率低。亚洲人群的数据显示，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性和乙肝e抗原（HBeAg）阳性母亲的乙肝母婴传播风险为70-100%，而在HBsAg阳性和HBeAg阴性的母亲中为5-30% 。

慢性乙肝的治疗推荐

目前，有两种主要策略用于慢性HBV感染的治疗。 聚乙二醇干扰素α（PegIFNa）和核苷酸类似物（NAs）。疗效的高差异性和不利的安全性特征限制了PegIFNa的使用，NAs可能是相对PegIFNa的更优选择，以实现安全、持续和有效的抗病毒。

在NAs中，拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（TBV）代表了一类低耐药屏障的药物； 恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）是一类高耐药屏障的药物。

欧洲肝脏研究协会（EASL）2017年指南推荐 ETV、TDF或TAF作为所有成人慢性乙肝患者首选的一线单药治疗方案。EASL还推荐了以治疗建议：

1. 所有慢性HBV感染者（HBeAg阳性或阴性；HBV DNA > 2000 IU/ml，ALT>正常上限水平和/或至少中度肝脏坏死或纤维化）都应开始使用抗病毒药物治疗。

2. 所有代偿期或失代偿期的肝硬化患者都应开始治疗，无论ALT或HBV DNA水平如何；失代偿期肝硬化患者应使用高耐药屏障的NAs治疗。

3. HBV DNA >20000 IU/ml和ALT > 2倍正常上限的患者，应开始接受HBV抗病毒治疗，无论纤维化程度如何。

4. HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，若ALT持续正常但HBV DNA水平较高，如果年龄超过30岁或可以进行治疗，无论肝脏组织学病变的严重程度如何。

5. HBeAg阳性或阴性的慢性HBV感染患者，有HCC或肝硬化家族史和肝外表现，即使不符合典型的治疗指征，也可以进行治疗。

6. 与HBV相关的肝病患者，以及正在等待肝移植的患者，应使用NA治疗。

7. 建议联合使用HBIG和强效NA来预防肝移植后的乙肝复发；复发风险低的患者可停止使用HBIG，但应持续使用NA进行预防。

替诺福韦艾拉酚胺（TAF）的疗效

RCT研究

在一项研究中，426名HBeAg阴性的慢性乙肝患者被随机分配到TAF（n = 285）或TDF组（n = 141）；另一项研究将873名HBeAg阳性的慢性乙肝患者随机分配到TAF（n = 581）或TDF组（n = 292）。两项研究96周时的汇总分析包括866名服用TAF的患者和432名服用TDF的患者。约1118名患者被纳入双盲扩展阶段的分析，两项研究的双盲扩展阶段中 78%是亚洲人。

在HBeAg阴性或阳性的慢性HBV感染者中， TAF在48、96和144周时均不劣于TDF。预设的亚组分析显示，在这两项研究中，亚洲人和非亚洲人在48周和96周达到主要终点的患者比例没有显著差异。两项研究均显示，在第48、96和144周，TAF和TDF组在HBeAg或HBsAg血清转换方面没有明显差异。

真实世界数据

评估TAF在亚洲人群真实世界中的疗效和安全性的研究很有限。Kaneko等人最近的一项研究比较了TAF（n = 67）与TDF（n = 117）的疗效和安全性，并调查了从TDF转换到TAF治疗的有效性（n = 36）。在治疗的第48周，TAF组相比TDF组，ALT恢复正常的患者比例更高。两组在第48周时HBV DNA和HBsAg的下降程度相当。

最近对42项随机对照试验的系统综述和荟萃分析显示，在HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者群体中，TAF和TDF是所评估的药物中病毒学反应最好的药物， 在促使ALT恢复正常的疗效方面，TAF是最好的药物。

从TDF换为TAF的策略

以上两项RCT研究的开放标签扩展阶段的一年结果显示，病毒抑制效果可维持，TAF治疗144周后ALT的正常化程度明显更高。在TDF转为TAF治疗48周后（即TAF治疗第144周），ALT水平恢复正常的患者比例明显增加。

从TDF转为TAF的12周和24周初步结果显示，TAF治疗的患者的 骨骼和肾脏指标得到改善，这些结果一直持续到开放标签扩展阶段的一年后（即转换治疗48周后或TAF治疗144周后）。使用TAF治疗后，肾小管功能障碍相关标志物有所改善。在转换治疗48周后，骨质流失的所有生物标志物都有显著下降，髋部和脊柱骨密度也有改善。

对TDF双盲扩展组（n = 211）和TDF到TAF转换组（n = 180）在第144周的安全结果进行比较，发现转换组患者的骨骼和肾脏安全指标有明显改善，两组的eGFR中位数变化为-0.9 mL/min和+4.2 mL/min。

这两项研究中亚洲人比例较高，结果表明，在治疗亚洲乙肝患者时， TAF可能成为TDF的替代药物，具有更好的骨骼和肾脏安全性。最近另一项3期随机双盲多中心研究的结果进一步证实了这一点，共有490名接受TDF治疗≥48周的慢性HBV感染患者被随机分配接受TAF 25mg或TDF 300mg。

在接受TAF治疗的243名患者中，80%是亚洲人，在接受TDF治疗的245名患者中，84%是亚洲人。换药48周后，显示TAF的抗病毒疗效不逊于TDF（两组中96%患者的HBV DNA<20 IU/ml）。在接受TAF治疗的患者中，ALT恢复正常的患者数量更多。该研究认为，在慢性乙肝患者中，TAF具有相当的疗效和更好的安全性，可以成为TDF的替代药物。

参考文献：

J Gastroenterol. 2020; 55(9): 811–823.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

癌症治疗手段不断增多，各种癌症的生存率也在提高，与此同时，癌症治疗相关毒副作用也发生了变化，副作用对临床的影响也越来越显著。在癌症治疗相关心血管毒性中，心脏不良反应是最受关注的问题；血管毒性已成为第二常见的癌症治疗相关心血管毒性反应，事实上，在癌症靶向治疗的鼎盛时期，从发表的文献上来看，血管毒性与心脏毒性的效应相当。

之前研究重点关注的是静脉血栓栓塞，而新的癌症疗法的出现，又将目光转向了动脉毒性。根据临床表现，癌症治疗相关的动脉毒性可分为三种主要类型：急性血管痉挛、急性血栓形成和加速动脉粥样硬化。近日，《Nature Reviews Cardiology》上刊登了一篇综述，重点阐述了这些血管毒性效应，并给予了相应的处理和预防策略建议。 

图源：《Nature Reviews Cardiology》官网

急性动脉血管痉挛

传统化疗药

引起急性血管痉挛的经典化疗药物是5-氟尿嘧啶（5-FU）及卡培他滨，常见于胃肠道肿瘤和妇科恶性肿瘤患者。内皮功能障碍在动脉血管痉挛中起促进作用，实验表明5-FU可能对内皮细胞产生直接毒性作用。内皮功能障碍的患者，如冠心病患者，使用5-FU可能比没有内皮功能障碍的患者发生血管痉挛的风险更高。

靶向治疗

血管内皮生长因子（VEGF）对内皮细胞一氧化氮（NO）信号通路活性有重要的调节作用。有研究观察到VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗在健康志愿者中非常显著且剧烈地（15分钟内）降低了内皮依赖性（和非依赖性）血管舒张。研究显示贝伐单抗可能损害视网膜微血管功能，也有报道会导致微血管性心绞痛的发生。其他可能导致血管痉挛风险的靶向药物还有舒尼替尼、索拉非尼。

放疗

在接受霍奇金淋巴瘤放射治疗的患者中，已有病例报告发生了症状性冠状血管痉挛及变异性心绞痛。也有研究者提出放射性心包炎可能会触发心外膜冠状动脉的血管痉挛。另一种可能的机制是辐射诱发的血管炎或动脉炎。

处理策略

癌症治疗导致的急性动脉血管痉挛的建议，与针对一般人群的指南建议一致。血管扩张剂，例如硝酸盐和钙通道阻滞剂，是5-FU、顺铂、紫杉醇或VEGF抑制剂治疗造成的血管痉挛的主要治疗手段。当怀疑微血管功能障碍时，钙通道阻滞剂的作用更大。特别需要关注的是再次接受癌症治疗，建议在治疗之前，整个过程中以及治疗后短期内进行血管扩张剂治疗。但这种策略并不总是有效，例如在5-FU相关心脏毒性方面还涉及到其他机制。经历过心脏毒性再次接受5-FU的患者应接受心电图监护，以评估心脏缺血性变化和心律不齐。

急性动脉血栓形成

传统化疗药

急性血栓形成通常见于顺铂治疗，特别是在睾丸癌、妇科恶性肿瘤或肾细胞癌患者中。病例系列报告发现，经顺铂治疗出现急性冠状动脉血栓形成的患者，未出现动脉粥样硬化斑块破裂或动脉粥样硬化，表明内皮单层的浅表侵蚀是潜在的机制。

靶向治疗

有研究表明贝伐珠单抗会导致动脉血栓栓塞（ATE）和静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加。在接受VEGF抑制剂治疗的患者中，记录动脉血栓形成很重要，因为ATE包含广泛的临床表现，例如心绞痛，不仅可由血栓形成引起，也可由血管痉挛和血流动力学显著狭窄造成。

免疫疗法（ICI）

接受ICI治疗的患者中有过动脉和静脉血栓事件的报道。其中一些事件与ICI开始治疗的时间有关系。然而，在没有任何队列研究的情况下，免疫疗法的血栓栓塞事件的总发生率是否高于一般人群仍不清楚。

放疗

虽然不是一个常见的事件，但在患者中有报告过放射节段内的急性动脉（甚至是大血管）血栓形成的情况，并有潜在的严重并发症，如急性肢体缺血和卒中。试验结果显示，在48小时内，内皮细胞显示出严重的损伤迹象，接着是内皮剥脱和纤维蛋白的内膜沉积。再内皮化在放疗后3周内出现，4个月时仍未完全消失。但是，这项研究中使用的放疗剂量非常高。

处理策略

对癌症患者急性动脉血栓形成的治疗遵循已发布的指南，主要干预措施为抗凝、纤维蛋白溶解、抗血小板治疗、机械血栓切除术和病因治疗。如果存在动脉粥样硬化斑块破裂，则通常采用血运重建策略，主要是置入支架。与不使用血栓切除术的经皮冠状动脉介入治疗相比，人工血栓切除术有更高的卒中发生率，对冠状动脉或心肌缺血没有决定性的益处，因此，人工血栓切除术不再是冠状动脉病变的常规推荐。在没有任何临床显著狭窄的情况下，浅表病变通常不建议进行血运重建，建议采用双重抗血小板治疗（DAPT）。对于有冠状动脉血栓的ACS患者， DAPT的给药时间至少应为1年。

加速动脉粥样硬化

传统化疗药

许多传统化疗药物都对冠脉系统有急性和持久的影响。一个典型的例子就是蒽环类药物，能诱发血管过早老化。与动脉粥样硬化相关的经典化疗药物是顺铂。顺铂可诱发急性血栓形成和急性血管痉挛，对内皮细胞的毒性作用可以持续更长的时间。对癌症存活者的长期随访研究表明，在癌症治疗结束二十年后，内皮细胞活化和功能障碍以及循环内皮细胞水平仍然升高。

靶向治疗

如上所述，VEGF抑制剂对NO信号通路有不利影响，可能导致动脉粥样硬化。事实上，在啮齿动物模型中，pan-VEGFR抑制剂已被证明会导致动脉粥样硬化的加速，但不会增加斑块的易损性。

放疗

放疗导致血管病变的特征是中膜破裂、纤维化和萎缩以及外膜增厚和纤维化。尸检结果显示，明确区分放疗所致动脉粥样硬化和常规动脉粥样硬化存在困难，尤其是在老年患者和那些有心血管疾病危险因素的患者中。只有在动脉粥样硬化的严重程度和部位与预期不相符的情况下，才被认为与放疗存在因果关系。

处理策略

存在动脉粥样硬化加速的癌症患者，无论接受何种癌症治疗，均应根据当前的指南进行治疗。药物治疗是基础，包括控制心血管危险因素、稳定动脉粥样硬化斑块以及减少狭窄的恶化。这些患者需要进行连续性监测，以确定疾病进展动态，可能最终需要进行经皮干预或手术干预。考虑到外周血管易患动脉粥样硬化，建议将踝肱指数作为一种监测方式。目前尚未确定筛查的最佳时间间隔、随访持续时间以及达到何种程度可认为是临床重要改变。基于队列研究的结果推断，在6个月内踝肱指数下降≥0.02可能被认为具有临床意义。

未来研究方向

未来的研究需要对癌症治疗的各种动脉毒性事件的发病率进行更精确的估计，如有可能，需要确定风险因素和风险群体。这些定义将有助于在治疗前、治疗期间和之后进行筛查。筛查的具体方式和频率也需要定义。一级和二级预防应遵循血管疾病的病理生理学特征，对血管疾病的适当管理不应妨碍癌症治疗。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(8):503-522.

京东互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

2024年9月4日，晚上9点25分，成都市的李先生（化名）在京东互联网医院上与一位资深的医生进行了在线问诊。李先生最近在体检中发现自己有一个肝脏血管瘤，大小约为5cm以下。他非常担心这个血管瘤会对他的健康造成影响，于是决定寻求专业的医疗建议。

在与医生的交流中，李先生得知了许多关于血管瘤的知识。医生告诉他，血管瘤5cm以下通常不需要特殊处理，因为它们很少会引起严重的健康问题。李先生感到非常安心，并对医生的专业解释表示感激。

然而，在这次问诊的过程中，李先生也提到了另一个问题。他最近听说前列腺癌的早期症状之一是前列腺体积增大，且他自己也感觉到了一些不适。医生耐心地听完了他的描述，并解释说前列腺癌的确可能会导致前列腺体积增大，但这并不一定意味着每个前列腺体积增大的情况都是前列腺癌。医生建议李先生去医院进行详细检查，以确定是否存在任何潜在的健康问题。

通过这次在线问诊，李先生不仅了解了更多关于血管瘤和前列腺癌的知识，也体验到了京东互联网医院的便捷和高效。他对医生的专业水平和服务态度非常满意，并表示会向身边的朋友推荐这个平台。

2024年9月5日下午，广州市的一位患者在京东互联网医院上进行了线上问诊。患者主诉肝胆胰外科，胆结石，右上腹痛疼，后背肝胆穴有痛点。今年1月1日晚发作，去医院打了止痛药好转。一直消炎药，可乐必妥，左氧氟沙星两种药物。现在吃的东西不对就容易痛，扯着胃部痛疼，胀气，打嗝。隐疚，患者评价。

医生首先询问了患者是否有彩超结果，并关心最近是否还有疼痛。患者表示没有彩超结果，但抽血结果显示没有胰腺炎。医生建议做个腹部肝胆胰彩超以明确情况。患者描述了疼痛的具体表现，包括吃完饭有点疼，后背也有点痛，有时候会扯着胃部疼痛，胀气，打嗝。医生再次确认了彩超的重要性，并询问了结石的大小和性质。患者表示不清楚，医生建议消炎药可以暂时不吃，等待进一步检查结果。对于腹痛，医生推荐使用诺士帕和止痛药物缓解症状，并强调了检查的必要性。最后，医生提醒患者如果有任何问题，可以随时联系他。

这次线上问诊展现了医生的专业知识和良好沟通技巧。医生不仅能够准确评估患者的病情，还能够以友善的方式与患者交流，提供支持和建议。同时，医生也非常注重保护患者的隐私和个人信息，遵守医疗行业的相关法规和道德规范。这种高效、便捷的线上问诊方式为患者提供了更好的医疗服务体验。

2024年9月5日，下午1点57分，武汉市的李女士在京东互联网医院上进行了一次线上问诊。李女士最近体检时发现肝部有囊肿，并且担心自己的胰腺也可能有问题。她将报告发送给医生，请求帮助解读。

医生详细查看了李女士的报告，询问了她是否有乙肝或丙肝的病史。李女士表示没有。医生告诉她，目前来看，囊肿的可能性较大，但通常情况下是良性的。对于小于5厘米的囊肿，建议定期复查即可；如果超过5厘米，可能需要手术干预。李女士确认了肝部囊肿的存在，并询问了胰腺是否有问题。医生回应说，胰腺看起来没有明显问题。

李女士还提到了报告中提到的脂肪肝，询问是否需要治疗。医生建议她控制饮食，增加运动，并定期复查。李女士随后分享了另一份CT报告，医生注意到胰腺上有问题，建议进行增强的核磁共振以进一步明确性质。李女士表示同意，并感谢医生的建议。

整个线上问诊过程中，医生展现了专业的知识和良好的沟通技巧。李女士对医生的服务非常满意，并表示会继续使用京东互联网医院的服务。

我一直以来都对自己的身体状况非常关注，毕竟健康是革命的本钱。最近，我在东城区的一家医院做了全身检查，结果却让我大吃一惊。医生告诉我，我的肝脏有一个6cm的占位，需要进一步检查。同时，我的胆囊也被发现有泥沙结石。听到这个消息，我整个人都慌了。上网搜索后，发现肝脏占位可能是肝癌的前兆，而胆囊结石则可能引发胆囊炎、胆管炎等一系列严重问题。我开始担心自己的生活会因此而改变，甚至会失去生命。

为了更好地了解我的病情，我决定尝试一下京东互联网医院的线上问诊服务。通过与一位专业的医生交流，我得知肝脏占位需要优先处理，建议我做增强核磁检查。至于胆囊结石，如果没有上腹剧烈疼痛的症状，可以暂时观察。但是，排石并不是一个好的选择，反而可能会加重病情。医生还提醒我，肝血管瘤是良性肿瘤，增长缓慢，不会恶变，不会自发破裂（外伤、重力另说），所以不以大小来决定是否需要手术。定期体检复查超声即可。

在这个过程中，我深刻体会到了线上问诊的便利性和专业性。医生不仅耐心解答了我的问题，还提供了科学合理的建议。虽然我仍然需要去医院做进一步检查和治疗，但至少我不再那么恐慌和迷茫。同时，我也意识到，肝郁脾虚是导致慢性胆囊炎结石的重要原因之一，需要注意日常的饮食和生活习惯，避免过度劳累和情绪波动，保持心情舒畅，多吃一些清淡易消化的食物，适当运动，增强体质。这些都将有助于我更好地面对和战胜疾病。

2024年9月5日，13:11:00

在武汉市的一个普通家庭中，李女士（化名）正在为她母亲的健康状况而担忧。她的母亲最近做了胆囊切除手术，术后回家休养。然而，令李女士困扰的是，母亲每天躺在床上都会出现大量出汗的情况，甚至在空调房里也不能缓解。李女士决定寻求专业医生的帮助，并通过京东互联网医院进行了在线问诊。

在与医生的对话中，李女士详细描述了母亲的症状和用药情况。医生仔细询问了李女士的母亲是否有发热、腹痛等其他不适症状，并了解了她最近的饮食和休息情况。通过对话，医生初步判断出汗可能与个人体质恢复有关，而非手术本身引起的并发症。医生建议李女士的母亲继续注意休息，保持清淡饮食，并适量进行活动运动，以促进身体的恢复。

这次在线问诊不仅让李女士的母亲得到了专业的医疗建议，也让李女士体验到了互联网医院的便利和高效。通过京东互联网医院，患者可以随时随地与医生进行沟通，避免了传统就诊方式的时间和空间限制。同时，医生也可以根据患者的具体情况，提供个性化的治疗方案和调理建议，真正做到“以患者为中心”的医疗服务。

我从来没有想过自己会面临这样的问题。肝内胆管细胞癌，这个词听起来就像是一种死刑判决。我的心情跌落到了谷底，整个人都被恐惧和绝望包围。作为一个年轻人，我还没有完成我的人生计划，甚至连自己的孩子都没有见过。这种无助感让我感到非常痛苦。

我开始四处求医，希望能找到一个更好的治疗方案。然而，每个医生都告诉我同样的话：化疗是唯一的选择。我的肿瘤已经扩散到肺部，手术不再是一个选项。我甚至尝试了中药，但是医生说这只会加速肿瘤的生长。

在我最需要帮助的时候，我遇到了一个在线问诊平台——京东互联网医院。通过这个平台，我可以随时随地与专业的医生进行交流，分享我的病情和担忧。他们不仅给我提供了详细的解释和建议，还安慰我说即使在这种情况下，也有可能延长我的生命。

我记得那天晚上，我在家里和医生进行视频咨询。医生仔细地查看了我的PET和增强CT结果，然后告诉我化疗是目前最好的治疗方案。虽然我知道这意味着我将经历一段艰难的时光，但我也明白这是我唯一的希望。医生还建议我尽快做穿刺以明确肿瘤的性质，虽然当地医院没有这个设备，但京东互联网医院可以帮助我安排相关的检查和治疗。

我感激京东互联网医院的存在。他们让我在最黑暗的时刻看到了光明，给了我继续战斗的勇气。即使我不能亲自去医院，他们也能提供全面的医疗服务和支持。现在，我已经开始了化疗，虽然过程很艰难，但我知道我不是一个人在战斗。京东互联网医院的医生和护士们一直陪伴着我，鼓励我坚持下去。

2024年9月5日下午，位于上海浦东新区的一家互联网医院迎来了一位年轻的患者。患者是一位30岁左右的男性，主诉肝功能检查结果异常，担心自己可能患有脂肪肝或乙肝。医生接待了这位患者，并开始了详细的询问和检查。

在对话中，医生首先了解到患者没有明显的不适症状，最近也没有饮酒等不良习惯。患者表示自己在一月19日做了肝功能检查，结果显示第一项为104，第二项为45。医生判断这两个结果异常可能是由于脂肪肝、喝酒、病毒感染（如感冒）或熬夜等原因引起的。医生建议患者做彩超检查以排除脂肪肝的可能性，并等待乙肝检查结果的公布。

患者表示自己不喝酒，也没有乙肝家族史。医生解释说，即使不喝酒，瘦的人也可能患有脂肪肝。医生还提醒患者，轻度的肝功能异常可能只表现为肝酶轻微升高，而没有其他明显症状。最后，医生安慰患者，根据目前的检查结果，似乎没有什么大问题。

整个问诊过程中，医生展现了专业、耐心和细心的品质。医生不仅解答了患者的疑问，还提供了有用的建议和指导。患者对医生的服务表示满意，并感谢医生的帮助。

我一直以来都很注重自己的健康，定期体检是我的习惯。然而，在最近的一次体检中，我却收到了一个令我措手不及的结果：胆红素三项微微偏高。这个消息就像晴天霹雳一样，打乱了我的平静生活。我开始担心自己的身体出了什么问题，是否需要立即进行治疗？

由于工作繁忙，我选择了在京东互联网医院进行线上问诊。通过视频连线，我向医生详细描述了自己的症状和生活习惯。医生首先安慰我说，我的胆红素升高并不多，可能是由于一些生活习惯引起的。然后，他问我是否喝酒、熬夜、肥胖、血脂高等问题。我如实回答，除了熬夜和有一点胖之外，其他都没有。医生告诉我，这个程度的升高不影响疫苗接种，也不需要用药，但生活要健康规律，可以半个月到1个月复查，如果还是高可以去感染科筛查一下原因。

我心中仍然有疑虑，于是医生给我推荐了一篇关于肝脾虚弱的饮食调理文章。我认真阅读了这篇文章，了解到肝脾虚弱可能是导致胆红素升高的原因之一。文章中提到了一些调理方法，包括合理膳食、适当运动、保持良好的作息等。我决定从现在开始改变自己的生活习惯，多吃一些对肝脾有益的食物，减少熬夜的次数，增加运动量。

在接下来的几天里，我严格按照医生的建议进行调整。半个月后，我再次进行了体检，结果显示我的胆红素已经恢复正常。这个经历让我深刻认识到，健康是最重要的财富，不能因为工作或者其他原因而忽视它。同时，我也感谢京东互联网医院的医生，他们专业的建议和耐心的解答让我在困惑中找到了方向。

2024年9月5日，下午4点58分，浦东新区的张先生在京东互联网医院上进行了一次线上问诊。他的父亲前年被诊断出胆囊息肉，但去年检查时已经没有了。然而，最近他的父亲总是感到一蹲下就不舒服，嘴里火燎燎的，自己认为是肝有问题。张先生很担心，于是带着父亲的病历和检查报告来到京东互联网医院寻求专业的医疗建议。

医生详细询问了张先生的父亲的症状和病史，并对他进行了初步的评估。医生解释说，如果没有巨大肝癌、胰腺癌或胆囊结石嵌顿等严重疾病，大部分情况下这种不适感可能是局部神经痛或肌肉拉伤引起的。张先生告诉医生，他的父亲去年检查已经没有了胆囊息肉，但他仍然觉得一蹲下就肚子不舒服，嘴里火燎燎的，自己认为可能是食道问题。医生建议做一个胃镜来明确诊断，并指出食管反流炎可能是导致不适感的原因之一。医生还强调，增加胃肠动力可以帮助缓解症状，但需要根据具体情况制定个性化的治疗方案。

通过这次线上问诊，张先生对他的父亲的病情有了更清晰的了解，并得到了专业的医疗建议。他表示，京东互联网医院的医生非常专业和耐心，解答了他所有的疑问，并给出了实用的建议。张先生对京东互联网医院的服务感到非常满意，并表示将继续使用这项服务来关注他和家人的健康。

我一直以为自己是一个健康的人，直到前一段时间肚子疼的折磨让我不得不去医院做各种检查。从血液检查到B超、MRI，甚至是增强CT，所有的结果都指向了一个问题：肝左叶镰状韧带旁低密度灶。这个专业名词听起来就像是一种可怕的疾病，我的心情也随之变得沉重起来。每天都在担心这个低密度灶会不会变成癌症，会不会影响我的生活和工作？

在这种焦虑和恐惧中，我开始寻找线上问诊的途径。通过京东健康的互联网医院服务，我联系到了一位专业的医生。起初我对线上问诊持怀疑态度，毕竟这涉及到我的健康问题。但是，医生的耐心解释和专业知识让我逐渐放下了心防。医生告诉我，这个低密度灶可能是假性变，需要进一步随访观察。虽然不是癌症，但我仍然感到不安。医生安慰我说，肝郁脾虚型慢性胆囊炎也可能导致这种情况，建议我去消化内科就诊，并注意饮食调理和生活习惯的改变。

在医生的指导下，我开始了长达数月的治疗和调理。每天都要服用一些药物，遵循严格的饮食计划，定期复查。虽然过程中有很多困难和挑战，但我始终坚持下来。最终，我的肝功能恢复正常，低密度灶也消失了。回想起来，如果没有线上问诊的帮助，我可能还在四处奔波，寻找答案。互联网医院不仅节省了我的时间和精力，也让我更好地理解和管理自己的健康问题。